Arsurile asociate la politraumatizati cu incidenta în crestere, agraveaza în general prognosticul bolnavilor, necesitând o terapie diferentiata.Arsurile de gradul III-IV sub 15% din suprafata corporeala se rezolva conform principiilor terapeutice specifice dupa tratamentul leziunilor asociate.
Arsurile de peste 15% suprafata corporeala au prioritate în terapia politraumatizatului. Colaborarea interdisciplinara eficienta contribuuie la succesul în terapia politraumatizatilor care prezinta si arsuri.
ARSURI PRIN IRADIERE
Arsurile prin iradiere cu raze ionizante (raze X, alfa, beta, gama) reprezinta „traumatisme” deosebit de complexe. Ele pot surveni ca si „complicatii” în cazul unor tratamente oncologice sau „accidental” la defectiuni ale reactoarelor nucleare sau în timpul conflagratiilor, folosind arme nucleare.
Specific leziunilor prin iradiere este:
- complexitatea leziunii,
- asocierea constanta a „bolii de iradiere”,
- tendinta constanta de suprainfectie,
- vindecare întârziata,
- cicatrizare vicioasa,
- tendinta la malignizare.
Tratamentul leziunilor prin iradiere este de stricta specialitate, presupunând:
- dezactivarea radioactiva,
- terapie locala a arsurii,
- corectarea tulburarilor induse de iradiere,
- dispensarizare îndelungata.
TRAUMATISME PRIN TEMPERATURI SCAZUTE
DEFINITIE: Traumatismele prin temperaturi scazute (CRIOAGRESIUNEA) reprezinta modificari locale si generale ale organismului, cauzate de actiunea frigului (pierderi calorice ale organismului datorita temperaturilor ambiante scazute).
ISTORIC: Degeraturile au fost cunoscute înca din antichitate (descrise de HIPOCRAT), incidenta lor fiind crescuta în perioada conflagratiilor, când „medicii” se preocupau de terapia acestora (LARREY 1814 în timpul campaniei din Rusia a lui Napoleon, „piciorul de transee” în primul razboi mondial si „blocada la Stalingrad” în al II-lea razboi mondial).
Cercetarile asupra crioagresiunii si terapia acesteia debuteaza în Anglia (1805), continua în Rusia (1880 – Laptschinsky), constituind preocupari si în zilele actuale.
ETIOLOGIE: Actiunea temperaturilor scazute asupra organismului (crioagresiunea) include multipli factori determinanti si farizanti:
- FACTOR DETERMINANT este cel meteorologic sau de microclimat (FRIGUL), reprezentând gradientul dintre temperatura corpului si cea a mediului. Gravitatea crioagresiunii depinde în principal de:
- intensitatea frigului (în 0C) – potentialul patogen începe la câteva grade C peste zero,
- durata expunerii la frig,
- FACTORI FAVORIZANTI: O serie de factori pot agrava sau diminua efectele crioagresiunii (cei care determina „felul frigului”)
- VÎNTUL, augmenteaza leziunile prin cresterea pierderilor calorice,
- UMIDITATEA, farizeaza aparitia leziunilor prin frig, datorita accelerarii transferului de caldura,
- ÎMBRACAMINTEA neadecvata, prin imposibilitatea conservarii caldurii organismului, pierdere excesiva (daca este umeda) sau „staza circulatorie” (daca este strâmta) sau prin lipsa (la nivelul capului, gâtului, mâinilor), accentueaza leziunile.
- EFORTUL FIZIC creste pierderea de caldura,
- CONSUMUL DE ALCOOL, prin vasodilatatie, accentueaza pierderile calorice si farizeaza aparitia hipotermiei generale (racirea sângelui de întoarcere),
- FUMATUL prin vasoconstrictie accentueaza leziunile locale,
- IMOBILIZAREA farizeaza leziunie prin frig (reducerea energogenezei si a perfuziei tesuturilor),
- STAREA PSIHICA nu poate fi neglijata (exemplu:leziuni mai accentuate la soldati „în retragere”),
- SENSIBILITATE LA FRIG, care este individuala si chiar legata de rasa,
- DEFICIENTE ORGANICE inerente vârstei, starii de nutritie, afectiunilor asociate, etc.)
CLASIFICARE: Leziunile cauzate de frig se împart în:
- leziuni locale ( degeraturile)
- leziuni generale ( hipotermie sistemica)
- leziuni combinate
DEGERATURILE
DEFINITIE: Degeraturile reprezinta modificari functionale si lezionale localizate ale tesuturilor umane, consecutive actiunii frigului.
Au predilectie de localizare la nivelul extremitatilor (nas, barbie, degete) si în special la membrele inferioare.
FIZIOPATOLOGIE. Tesuturile umane pot fi lezate de frig în doua moduri:
- leziuni celulare directe:
- formarea de gheata în spatiul extracelular,
- înghetarea apei intracelulare,
- deshidratare celulara,
- modificarea concentratiei electrolitilor intracelulari,
- modificarea pH-ului celular,
- alterarea proteinelor si lipoizilor celulari.
Toate pot determina „SOCUL TERMIC”, o tulburare a homeostaziei tesuturilor incompatibila cu viata (si insuficient cunoscut).
- leziuni indirecte:
- modificarile microcirculatiei (vasoconstrictie, microtromboze, leziuni endoteliale),
- eliberarea de mediatori vasoactivi (PGE2, etc)
ANATOMIE PATOLOGICA
Anatomopatologic, degeraturile constituie leziuni încadrabile în patru grade, dupa intensitatea lor:
- Gradul I: caracterizat prin paloarea ariei afectate, eritem sau edem, senzatie de raceala sau arsura, cu vindecare completa, putând persista cauzalgii.
- Gradul II: caracterizat de aparitia flictenelor cu continut clar sau tulbure, înconjurate de eritem si edem. Vindecarea este de obicei completa.
- Gradul III: caracterizat de flictene hemoragice sau arii tegumentare alb-cenusii (mai grave), fara vindecare spontana.
- Gradul IV: cu cianoza intensa si instalarea rapida a gangrenei locale.
De remarcat ca pielea, muschii, nervii si vasele sanguine sunt mai sensibili decât tendoanele si scheletul osos.
SIMPTOMATOLOGIE. Aspectul clinic al degeraturilor depinde de gradul leziunii. Acuzele subiective sunt reprezentate de:
- durere, întepaturi, panstezii, senzatii de rece (gradul 1) cu modificari ale coloratiei teguemntare,
- aparitia flictenelor de gradul 2-3 si
- gangrena (gradul 4)
- ca simptome generale poate apare somonolenta, hipotensiune, tulburari renale.
FORME CLINICE
ERITEMUL PERNIO, apare la expuneri repetate la frig, având la baza probabil o reactie crioalergica manifestata prin cianoza, edem parestezii, localizata cu predilectie la mâini, nas,urechi si picioare,
PICIORUL DE TRANSEE, care apare la temperaturi nu prea scazute, da în mediu umed,
DEGERATURI LA ALTITUDINE, la peste 8000 m (piloti si alpinisti)
CRIOANGIOPATIA (Ratschow), ca arteriolopatie elutiva dupa degeraturi,
DEGERATURI CRONICE – la expuneri repetate în mediu umed si rece.
PROGNOSTICUL degeraturilor depinde de gradul leziunii si tratamentul aplicat. Vindecarea leziunilor este aneioasa, deseori cu sechele.
SECHELELE pot fi:
- sensibilitate la frig,
- dureri cronice ale tegumentelor,
- hiperhidroza,
- edem cronic,
- redori articulare necesitând tratament cronic, simptomatic.
TRATAMENTUL degeraturilor constituie o urgenta medico-chirurgicala:
- PROFILACTIC se realizeaza prin:
echipament de protectie,
încaltaminte adecvata,
limitarea expunerii la frig,
alimentatie corespunzatoare,
evitarea imobilizarii.
- CURATIV are ca obiective:
transport rapid într-o unitate spitaliceasca,
reîncalzire rapida (imersie în apa la 40-42gC) pare benefica,
administrare de analgetice,
vasodilatatoare, antiagregante si anticoagulante,
antibioterapie profilactica,
profilaxie tetanica
reechilibrare hidroelectrolitica ( Dextran)
- LOCAL:
- pansamente antiseptice
- excizia sfacelelor,
- grefari tegumentare,
- tardiv: necrectomii sau amputatii de necesitate.
HIPOTERMIA SISTEMICA
Hipotermia sistemica reprezinta cea mai severa forma de agresiune prin frig în urma expunerii corpului la temperaturi scazute, în lipsa masurilor de protectie corespunzatoare.
DEFINITIE: Hipotermia sistemica reprezinta ansamblul tulburarilor sistemice cauzate de scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35gC ca urmare a crioagresunii.
Frigul are potential patogenic, cu manifestari generale,d aca masa de tesut hipotermic depaseste 25% din masa totala a organismului.
Gravitatea crioagresiunii depinde de:
intensitatea frigului (grade C),
suprafata expusa,
durata expunerii,
starea biologica a organismului.
CLASIFICARE:
- HIPOTERMIA ACCIDENTALA (acuta, subacuta si cronica)
- HIPOTERMIA INDUSA (ita) (Ex. în chirurgia transtelor de organe).
FIZIOPATOLOGIE. Crioagresiunea asupra organismului va declansa o serie de reactii „compensatorii” care tind sa resileasca sau sa mentina nivelul termic fiziologic. Atunci când capacitaea acestor reactii r fi depasite, se r instala diferite faze de elutie a hipotermiei.
Reactiile fiziopatologice initiale sunt:
vasoconstrictie periferica (pentru scaderea pierderilor de caldura),
tahicardie, cresterea debitului cardiac, cresterea TA (pentru compensarea pierderilor calorice),
cresterea ratei meolismului
cresterea lumului respirator.
Daca intensitatea agresiunii sau persistenta în timp depaseste capacitatea de compensare prin aceste reactii adaptative, se va instala faza de deprimare a tuturor functiilor vitale: cerebrala, cardiaca, respiratorie, renala si meolica, pâna la încetarea lor (deces).
SIMPTOMATOLOGIA clinica depinde de nivelul temperaturii centrale:
între 33-370C, pacientul este cooperant, orientat neuropsihic, prezentând tremuraturi, tahicardie, hipertensiune arteriala si tahipnee,
între 29-330C pacientul devine hiporeactiv, cu tulburari de întelegere si rbire, chiar stupoare, amnezic, bradicardic, hipotensiv, bradipneic,
sub 290C devine confuz, îsi pierde constienta (260C), apar aritmiile cardiace, deces prin fibrilatie ventriculara.
PRINCIPII TERAPEUTICE
Terapia bolnavului hipotermic constituie o urgenta imediata si trebuie efectuata competent:
- la locul accidentului:
- resuscitare cardio-cerebro-pulmonara,
- limitarea pierderilor calorice,
- NU frictiuni cu zapada sau mobilizari,
- transport rapid la unitatea spitaliceasca
- în SPITAL:
îndepartarea hainelor reci
monitorizare continua (temperatura, TA, PVC, ECG, debit urinar),
reîncalzire rapida (imersie în bazin la 400C),
reechilibrare hidro-electrolictica si acido-bazica cu solutii calde
mentinerea diurezei,
inotropice la neie,
metode de EXCEPTIE:
hemodializa,
dializa peritoneala,
circulatie extracorporeala,
inhalarea de gaze încalzite
- prevenirea complicatiilor ca: insuficienta renala acuta, bronhopneumonie, etc.
LEZIUNI COMBINATE
Degeraturi locale si hipotermia sistemica pot apare în practica medicala. Simptomatologia clinica va fi complexa, în functie de predominenta leziunii locale sau generale. În terapia acestor crioagresionati, se r respecta principiile terapeutice enuntate anterior.
