Acest termen inseamna interesarea simultana sau succesiva a trunchiurilor nervoase individuale fara contiguitate, fie partial, fie complet, evoluand in perioade de zile pana la ani. Deoarece procesul fundamental patologic al mononeuropatiei multiple implica nervii periferici intr-o maniera multifocala si intamplatoare, exista o tendinta ca la agravare, deficitele neurologice sa devina mai putin parcelare si multifocale si mai mult simetrice si confluente. Unii pacienti se prezinta initial cu o neuropatie distala simetrica. De aceea analiza atenta a simptomelor precoce este importanta pentru a sili daca acea neuropatie este intr-adevar o mononeuro-patie multipla.
Odata ce aceasta problema este rezolvata, urmatoarea intrebare este daca procesul este in primul rand axonal sau demielinizant. Aproape o treime din adultii cu sindrom clinic de mononeuropatie multipla au un lou clar de tulburare demielinizanta, de obicei cu focare multiple de bloc de conducere persistent la examinarea electrodiagnostica. Neuropatiile demielinizante mutifocale reprezinta o parte a spectrului neuropatiilor demielinizante cronice dobandite (PDCI). Tratamentul acestui subgrup multifocal este la fel ca pentru PDCI ( mai sus "Neuropatiile demielinizante dobandite\").
Restul de doua treimi dintre pacientii cu mononeuropatie multipla au la examinarea electrodiagnostica un lou de interesare axonala care este distribuita heterogen. Desi ischemia va fi suspectata ca baza a neuropatiei la acesti pacienti, doar jumatate pot arata a aa un proces, de obicei vasculitic, afectand vasa nervorum. Tratamentul la cei cu proces vasculitic dodit in vasa nervorum este acelasi cu al oricarei vasculite ( modulul 319). Ceilalti raman nediagnosticati chiar daca sunt urmariti indeaproape, iar baza neuropatiei lor multiple este nesigura. Tratamentul in acest grup este conservator si in final multi pacienti se vor siliza sau recupera, cel putin partial.
La indivizii la care pot fi demonstrate modificari vasculitice in vasa nervorum, oricare dintr-un numar mare de boli fundamentale poate fi responsabila. Vasculitele primare din grupul poliarteritelor nodoase constituie cele mai frecnte cauze, urmate indeaproape de sindroamele vasculitice din cadrul altor boli ale tesutului conjunctiv. in ordine descrescatoare a frecntei, ultimele sunt artritele reumatoide, lupusul erite-matos sistemic si boala mixta a tesutului conjunctiv. Alte cauze rare de mononeuropatii multiple date de ischemia nervoasa prin ocluzia vasa nervorum includ: crioglobulinemia mixta, sindromul Sjogren, granulomatoza Wegener, scleroza sistemica progresiva, granulomatoza alergica Churg-Strauss si angeitele de hipersensibilizare.Tratamentul neuropatiilor in aceste cazuri este bazat pe tratamentul corespunzator al bolii responsabile.
Sindromul mononeuropatiei multiple poate fi observat si in: lepra, sarcoidoza, anumite tipuri de amiloidoza, sindroame hipereozinofilice, crioglobulinemie si tipuri multifocale de neuropatie diabetica.
MONONEUROPATII
Mononeuropatie inseamna interesarea focala a unui singur trunchi nervos si de aceea presupune o cauzalitate locala. Cauzele uzuale sunt traumatisme directe, compresii si striviri. Neuropatiile ulnare date de leziuni fie in santul ulnar, fie in tunelul cubital si neuropatia mediana data de compresia in tunelul carpian reprezinta marea majoritate a neuropatiilor intalnite in practica medicala. Acestea sunt descrise mai jos; alte mononeuropatii frecnte sunt redate in elul 381-6.
In absenta unui istoric de traumatisme ale trunchiurilor nervoase, factorii favorizanti ai tratamentului conservator includ: debut brusc, absenta deficitului motor, manifestari senzoriale putine sau absente, cu toate ca durerea si simptomele senzoriale pot fi prezente, si absenta dolor de degenerescenta axonala dupa criteriile electrodiagnostice. Factorii favorizand interntiile chirurgicale includ - la examinarea clinica -deficite neurologice cronice sau agravate, in special daca dole motorii si electrodiagnostice arata ca s-a produs un grad de degenerescenta walleriana.
Neuropatia ulnara Paralizia ulnara completa duce la atitudinea caracteristica de mana "in gheara\" din cauza atrofierii si slabirii multor muschi mici ai mainii, hiperextensiei degetelor la nilul articulatiilor metacarpof alangiene si flexiei la nilul articulatiilor interfalangiene. Flexia deformanta este mai pronun- tata la degetele al patrulea si al cincilea. Pierderea senzoriala se produce la al cincilea deget, regiunea ulnara a degetului patru si marginea ulnara a palmei. Localizarea superficiala a nervului la cot face ca acesta sa fie locul obisnuit al paraliziei prin presiune. Nervul ulnar poate fi comprimat si distal de cot, in tunelul cubital, format de aponevroza arcuata care leaga cele doua capete ale flexorului ulnar al carpului. Si presiunea prelungita la baza palmei, cum se produce in utilizarea uneltelor sau ghidonului bicicletei, poate duce la afectarea ramurii palmare profunde a nervului ulnar, cauzand slabirea muschilor mici ai mainii, dar fara pierderea sensibilitatii. Vezi si elul 381-6.
Sindromul de tunel carpian Nervul median in canalul carpian sta foarte aproape de noua tendoane. Comprimarea nervului la incheietura mainii (sindromul de tunel carpian) poate fi secundara folosirii excesi a incheieturii mainii, tenosinovitelor cu
artrite sau infiltratiilor locale, de exemplu ingrosarea tesutului conjunctiv ca in acromegalie, depozite de amiloid sau o mucopolizaharidoza. Alte boli sistemice asociate cu o incidenta crescuta a sindromului de canal carpian sunt: hipotiroidia,
artrita reumatoida si
diabetul zaharat, dar bolile fundamentale reprezinta doar o mica parte din toate cauzele. Principalele simptome ale sindromului de tunel carpian sunt paresteziile nocturne ale halucelui, indexului si mediusului. Odata cu agravarea, se produc in acest teritoriu amorteli demonstrabile prin examinare cu acul si in final devin evidente debilitatea si atrofia abductorului scurt al policelui (eminenta tenara). Tratamentul sindromului de tunel carpian este chirurgical si consta in sectionarea ligamentului carpian cu eliberarea comprimarii. Leziunile incomplete ale nervului median intre axila si articulatia radio-carpiana (incheietura mainii) pot aa ca rezultat cauzalgia (un tip ser de
durere arzatoare, modulul 12). Vezi si elul 381- 6.
Sindromul de tunel tarsian Nervul tibial in portiunea distala, impreuna cu cateva tendoane si artera tibiala posterioara sunt situate in tunelul tarsian, posterior de maleola mediala. Datorita asezarii superficiale, nervul tibial distal este afectat prin compresii sau traumatisme directe. Cauzele pot include luxatia si fractura de glezna, incaltamintea neadecvata, fibroza posttraumatica, chiste sau ganglioni adiacenti nervului, artrite sau tenosinovite. Simptomele caracteristice sunt durerile in glezna si ta, cu parestezii, mai ales in timpul mersului. La examinare, trunchiul nervului tibial este dur la palpare in tunelul tarsian, deficitul senzorial trebuie demonstrat numai pe ta, iar muschii flexori tari ai degetelor sunt slabiti. Examinarea electrodiagnostica si blocul nervos sunt utile in silirea diagnosticului. Tratamentul definitiv este chirurgical, cu decompresia nervului tibial in tunelul tarsian. Sindromul de tunel tarsian, in ceea ce priste morfopatologia si tratamentul, este similar sindromului de tunel carpian, dar este mult mai rar ( si elul 381-6).
