Exista in prezent o larga rietate de diuretice (elul 246-4, . 1531), cu eficienta certa mai ales la pacientii cu insuficienta cardiaca usoara. Totusi, in formele mai severe de insuficienta cardiaca, alegerea diureticului este mai dificila, fiind necesara o atentie suplimentara la tulburarile electrolitice existente. Excesul de diuretice trebuie evitat, deoarece hipovolemia rezultata poate reduce debitul cardiac, interfera cu functia renala si produce letargie si slabiciune marcata. In cele ce urmeaza este prezentata o lista a diureticelor celor mai larg folosite:
1. Diureticele tiazidice. Aceste medicamente sunt folosite pe scara larga in practica clinica datorita eficientei lor in administrare orala. In cazul pacientilor cu insuficienta cardiaca cronica medie sau moderata, administrarea continua a unui diuretic tiazidic poate inlocui sau diminua nevoia pentru o dieta hiposodata stricta, desi consumarea alimentelor sarate si folosirea sarii la masa trebuie in continuare evitate. Tiazidele se absorb bine din tubul digestiv; clorotiazida si hidro-clorotiazida ating efectul maxim in 4 ore, iar diureza persista aproximativ 12 ore. Diureticele tiazidice scad reabsorbtia sodiului si a clorului in prima jumatate a tubului contort distal si in portiunea corticala ascendenta a ansei Henle, iar apa se elimina odata cu sarea nereabsorbita. Tiazidele nu cresc clearenceul apei libere si chiar il scad in unele situatii, sustinand ipoteza ca aceste medicamente inhiba
selectiv reabsorbtia clorurii de sodiu in segmentul cortical distal de dilutie, intr-un loc unde urina este in mod normal diluata (modulul 269). Acest fapt duce la excretia unei urini hipertone si poate contribui la producerea hiponatremiei de dilutie. Ca o consecinta a cresterii cantitatii de sodiu eliberat la nivelul nefronului distal, schimbul de ioni sodiu-po-tasiu este crescut si rezulta eliminarea de potasiu. Spre deosebire de diureticele de ansa, care cresc excretia de calciu, tiazidele au un efect opus. Aceste medicamente sunt eficiente si utile in tratamentul insuficientei cardiace atat timp cat rata filtrarii glomerulare depaseste loarea de aproximativ 50% fata de normal.
Clorotiazida se administraza in doze de pana la 500 mg la 6 ore. Exista multi alti deriti ai acestei substante, care difera in principal ca dozaj si durata de actiune, oferind astfel prea putine antaje fata de compusul de baza, cu exceptia clorthalidonei care poate fi administrata o data pe zi. Hipopotasemia si alcaloza meolica (aceasta datorata secretiei crescute de H+, ca un substituent pentru depozitele intracelulare reduse de potasiu si cresterii reabsorbtiei HCO3~ in tubul proximal cand exista o depletie relati a volumului fluidului extracelular) reprezinta principalele efecte adverse meolice care apar in cazul administrarii pe termen lung a tiazidelor, a metolazonei si a diureticelor de ansa. Hipopotasemia poate potenta sever pericolele intoxicatiei digitalice, poate induce starea de slabiciune, mergand pana la letargie; poate fi prevenita prin suplimentarea orala de clorura de potasiu. Totusi, aceasta solutie nu este suficienta si poate fi riscanta la pacientii cu insuficienta renala. Prin urmare, pentru a preveni depletia de potasiu la pacientii care primesc diuretice tiazidice, se recomanda scheme de administrare intermitenta, cum ar fi oprirea diureticului din trei in trei zile si asocierea unui diuretic care economiseste potasiul, cum ar fi spironolactona sau triamterenul. Alte efecte adverse ale tiazidelor sunt hiperuricemia, ca urmare a scaderii excretiei acidului uric, si hiperglicemia care rareori poate precipita coma hiperosmolara la diabeticii tratati insuficient. Au fost raportate si alte manifestari adverse, cum ar fi rash-ul cutanat, trombocitopenia si granulocitopenia.
2. Metolazona. Aceasta substanta, derit de quinetazona, actioneaza la acelasi nivel ca si tiazidele si cu o potenta similara, in plus fiind eficienta in cazurile cu insuficienta renala moderata. Doza uzuala este de 5 pana la 10 mg/zi.
3. Furosemidul, bumetanida, acidul etacrinic,piretanida si torsemida. Aceste diuretice de "ansa\" au o actiune asemanatoare, dar difera din punct de vedere al structurilor chimice. Sunt diuretice foarte puternice care inhiba in mod reversibil reabsorbtia de sodiu, potasiu si clor in portiunea ascendenta, subtire a ansei Henle, posibil prin blocarea sistemului de cotransport de la nivelul membranei luminale. Ele pot induce sodilatatie corticala renala si pot duce la formarea urinei intr-o cantitate de pana la 1/4 din filtratul glomerular. In timp ce alte diuretice isi pierd efectul pe masura ce volumul sanguin revine la normal, diureticele de ansa raman eficiente in ciuda eliminarii lichidelor extracelulare in exces. Principalele reactii adverse ale acestor substante se datoreaza efectului lor diuretic puternic, care poate produce in cazuri rare scaderea volumului plasmatic, colaps circulator, scaderea irigarii renale si a filtrarii glomerulare si aparitia azotemiei prerenale. Alcaloza meolica se datoreaza excretiei urinare crescute de ioni de clor, hidrogen si potasiu. Hipopotasemia ( comentariile de la tiazide de mai sus) si hiponatremia, ocazional hiperuricemia si hiperglicemia, pot surveni uneori, ca in cazul diureticelor tiazidice. Reabsorbtia apei libere este scazuta.
Toate cele cinci medicamente se absorb cu usurinta pe cale orala si se excreta prin bila si urina. Sunt, de obicei, eficace in administrare orala si intravenoasa. Uneori senzatii de slabiciune, greata, ameteala pot complica administrarea diureticelor de ansa; administrarea acidului etacrinic a fost asociata cu surditate tranzitorie sau chiar permanenta, ca si cu rash cutanat si granulocitopenie.
Aceste diuretice foarte puternice sunt utile in toate formele de insuficienta cardiaca, in special in formele refractare si in edemul pulmonar acut. S-a dovedit ca aceste diuretice sunt eficiente la pacientii cu hipoalbuminemie, hiponatremie, hipocloremie, hipokalemie si cu scaderea filtrarii glomerulare, ele putand induce o diureza la pacientii la care diureticele tiazidice si antagonistii aldosteronului, singuri sau in combinatie, sunt ineficienti.
La pacientii cu insuficienta cardiaca refractara actiunea diureticelor de ansa poate fi potentata de administrarea intravenoasa si de asocierea altor diuretice, cum ar fi tiazidele, inhibitorii anhidrazei carbonice, diureticele osmotice si cele care economisesc potasiul - spironolactona, triamterenul si amiloridul. Acesti ultimi agenti actioneaza la nivelul tubilor colectori corticali, au o actiune relativ slaba si de aceea sunt rareori utilizati singuri. Totusi, capacitatea lor de a economisi potasiul ii face extrem de utili in asociatie cu diureticele kaliuretice mai potente, cu diureticele de ansa si cu tiazidele. Acesti agenti se impart in doua clase, asa cum este notat mai jos.
4. Antagonisti ai aldosteronului. 17-Spironolactonele se aseamana din punct de vedere structural cu aldosteronul si actioneaza la nivelul jumatatii distale a tubului contort si in portiunea corticala a duetului colector, printr-un mecanism de inhibitie competiti a aldosteronului, blocand in acest fel schimbul sodiului, atat cu potasiul cat si cu hidrogenul la nivelul tubilor distali si al duetelor colectoare. Aceste substante induc o diureza bogata in sodiu si, spre deosebire de tiazide, acidul etacrinic si furosemid, produc retentie de potasiu. Desi hiperaldosteronismul secundar apare la unii pacienti cu insuficienta cardiaca congesti, spironolactona actioneaza eficient chiar si la pacientii cu concentratii serice normale de aldosteron. Aldactona A se poate administra in doza de 25 pana la 100 mg de 3-4 ori/zi, pe cale orala. Efectul maxim se obser abia dupa aproximativ 4 zile de administrare. Spironolactonele devin mai eficiente cand sunt administrate in combinatie cu tiazidele si/sau diureticele de ansa. Efectul opus al acestor medicamente asupra potasiului seric si urinar face posibila o eliminare a sodiului fara hiper-sau hipokalemie, daca se realizeaza o asociere intre spironolactona si unul dintre celelalte diuretice. De asemenea, pentru ca spironolactona, triamterenul si amiloridul actioneaza la nivelul tubului distal, sunt in mod special mai eficiente atunci cand sunt asociate cu diuretice care actioneaza mai proxim al.
Spironolactona, triamterenul si amiloridul nu trebuiesc administrate singure la pacientii cu hiperkalemie, insuficienta renala sau hiponatremie. Efectele adverse raportate au fost greata, disconfortul epigastric, stari confuzionale, somnolenta, ginecomastie si eruptii eritematoase.
5. Triamterenul si amiloridul. Aceste doua medicamente au un efect renal similar cu cel al spironolactonei, blocand reabsorbtia sodiului si inhiband secundar secretia potasiului la nivelul tubilor distali. Totusi, mecanismul lor de actiune este diferit de cel al spironolactonei, deoarece ele sunt active si la animalele adrenalectomizate si actiunea lor nu depinde de prezenta aldosteronului. Doza eficienta de triamteren este de 100 mg de 1-2 ori/zi si cea de amilorid este de 5 mg/zi. Ca efecte adverse se cunosc: greata, rsaturi, diaree, cefalee, granulocitopenie, eozinofilie si rash cutanat. Atat triamterenul, cat si amiloridul, diureticul cu care nu se inrudeste din punct de vedere clinic, au un efect diuretic slab, asemanator aldactonei A, dar sunt utili in prevenirea hipokalemiei indusa de tiazide, furosemid si acid etacrinic. O serie de preparate farmaceutice cu efect diuretic contin in aceeasi capsula un tiazidic si triamteren sau amilorid. Ele sunt utile pacientilor care prezinta hipokalemie datorata diureticelor tiazidice, dar nu sunt folositoare celor cu insuficienta renala si/sau hiperkalemie.
Cand se face o alegere a diureticelor, tiazidele si metolazona in administrare orala sunt diureticele de electie in tratamentul edemelor cardiace cronice usoare sau moderate la pacientii fara hiperglicemie, hiperuricemie sau hipokalemie. Spironolactonele, triamterenul si amiloridul nu sunt diuretice puternice atunci cand sunt administrate singure, dar pot potenta actiunea altor diuretice, in special tiazidele si diureticele de ansa. Totusi, spironolactona poate fi eficienta la pacientii cu insuficienta cardiaca si hiperaldosteronism secundar sever. Acidul etacrinic, bumetanida si furosemidul, administrate singure sau in asociere cu spironolactona sau triamterenul, reprezinta medicatia diuretica de electie la pacientii cu insuficienta cardiaca severa, refractara la tratamentul cu alte diuretice. In formele de severitate extrema este necesara o asociere de diuretice formata dintr-un tiazid, un diuretic de ansa si un diuretic care economiseste potasiul.
Terapia cu sodilatatoare Multi pacienti cu insuficienta cardiaca prezinta o postsarcina crescuta a ventriculului stang, ca o consecinta a mai multor influente neuroumorale ce duc la soconstrictie periferica. Aceste influente includ, asa cum s-a mentionat anterior, cresterea activitatii sistemului nervos adrenergic, cresterea nivelului catecolaminelor circulante, actirea sistemului renina-angiotensina si, probabil, cresterea nivelului sanguin al hormonului antidiuretic. In insuficienta cardiaca sistolica, pe langa sonstrictia periferica are loc o crestere a volumului telediastolic si a celui telesistolic ventricular. In conformitate cu legea lui Laplace, care sileste o relatie intre tensiunea intraparietala miocardica si produsul dintre presiunea intraventriculara si raza ventriculului (ambele fiind crescute in insuficienta cardiaca), impedanta aortica - adica forta care se opune ejectiei ventriculului stang sau postsarcina - creste. Vasoconstrictia este in general considerata a fi un mecanism compensator util, care asigura un flux sanguin in organele vitale in conditiile hipovolemiei si a multor forme de soc asociate cu scaderea debitului cardiac total (modulul 38). Totusi, in prezenta unei functii cardiace alterate cresterea postsarcinii duce la o diminuare suplimentara a debitului cardiac.
Postsarcina este un determinant major al functiei cardiace, asa cum este prezentat in ura 232-7 (. 1416). Cand functia cardiaca este normala, o crestere moderata a postsarcinii nu duce la scaderea semnificati a volumului bataie, deoarece cresterea volumului telediastolic al ventriculului stang care rezulta, adica presarcina, poate fi usor tolerata. Totusi, cand functia miocardului este alterata, o astfel de crestere a presarcinii, indusa de o marire a postsarcinii, poate duce la lori ale presiunii telediastolice ventriculare si presiunii capilare pulmonare mult crescute, care pot produce congestia pulmonara severa sau chiar edem pulmonar. La multi pacienti cu insuficienta cardiaca, ventriculul opereaza deja in portiunea de platou a curbei Frank-Starling (ura 232-6, . 1415) si orice crestere suplimentara a impedantei aortice (postsarcina) produce scaderea volumului bataie. Dimpotri, daca o usoara scadere a postsarcinii nu avea nici un efect asupra volumului bataie la subiectii normali, in cazul pacientilor cu insuficienta cardiaca aceasta tinde sa normalizeze parametrii hemodinamici prin cresterea volumului bataie si scaderea presiunii de umplere ventriculara.
Scaderea prin mijloace farmacologice a impedantei ejectiei ventriculului stang cu ajutorul sodilatatoarelor reprezinta un important ajutor in tratamentul insuficientei cardiace. Acest tratament poate fi in mod particular util, dar este in mod cert limitat la pacientii cu insuficienta cardiaca acuta sistolica, produsa de un infarct miocardic (modulul 243), regurgitare lvulara (modulul 237), rezistenta sculara sistemica crescuta si/sau presiune arteriala crescuta si dilatatie cardiaca marcata. Scaderea postsarcinii cu ajutorul diverselor sodilatatoare, reduce presiunea telediastolica ventriculara stanga, volumul si consumul de oxigen, in timp ce se produce cresterea volumului bataie si a debitului cardiac, determinand doar o usoara scadere a presiunii aortice. Vasodilatatoarele sunt, desigur, contraindicate la pacientii cu hipotensiune.
Pacientii cu insuficienta cardiaca acuta si cronica datorata cardiopatiei ischemice, cardiomiopatiilor sau regurgitarilor lvulare care primesc tratament cu sodilatatoare prezinta o crestere a debitului cardiac, presiunea capilara pulmonara scade, iar semnele si simptomele de insuficienta cardiaca se reduc, ajungandu-se la o noua stare de echilibru and un debit cardiac mai mare si o postsarcina mai mica fara sau numai cu o scadere usoara a presiunii arteriale (ura 233-2). in plus, scaderea presiunii telediastolice ventriculare stangi ridicate amelioreaza perfuzia in straturile subendo-cardice si prin aceasta imbunatateste contractia miocardului.
Terapia cu sodilatatoare este utila in tratamentul tuturor formelor de insuficienta cardiaca sistolica, de la formele usoare-cronice la cele severe-acute. Vasodilatatoarele nu sunt folositoare in tratamentul insuficientei cardiace diastolice izolate.
Exista o serie de diferente in ceea ce priveste efectele hemodinamice, locul si durata de actiune, modul de administrare a diverselor sodilatatoare de care dispunem (elul 246-4, . 1531). Unele sodilatatoare, cum ar fi hidralazina, minoxidilul si alfa-blocantele adrenergice, ca prazosinul, actioneaza predominant asupra arterelor si duc in primul rand la cresterea volumului bataie; altele, cum ar fi nitroglicerina si izosorbid dinitratul, actioneaza aproape numai la nivelul venelor. Acestea din urma permit o acumulare a sangelui in patul venos si duc in special la scaderea presiunii de umplere ventriculara. Inhibitorii enzimei de conversie, prazosinul si nitroprusiatul de sodiu sunt "sodilatatoare echilibrate\", adica au efect atat asupra patului scular arterial, cat si asupra celui venos. Unii agenti, cum ar fi nitroprusiatul
de sodiu, necesita administrare in perfuzie intravenoasa continua; nitroglicerina necesita administrarea sub forma plasturilor sau intravenos, atunci cand se doreste un efect prelungit; izosorbid dinitratul are eficienta maxima in administrare sublinguala.
Vasodilatatorul ideal necesar in tratamentul insuficientei cardiace acute trebuie sa aiba un efect rapid si o durata scurta de actiune in administrare intravenoasa; nitroprusiatul de sodiu (0,1-0,3 |ig/kg corp/min) prezinta aceste proprietati, dar utilizarea sa necesita o atenta monitorizare a presiunii arteriale si daca este posibil a presiunii capilare pulmonare, intr-o unitate de terapie intensi. Pentru tratarea insuficientei cardiace congestive cronice, sodilatatorul trebuie sa fie eficient in administrare orala, iar durata sa de actiune sa fie de minim 6 ore. Inhibitorii enzimei de conversie (de exemplu, captopril 10-50 mg x 3/zi) satisfac aceste cerinte si reprezinta probabil, la ora actuala, cele mai utile si larg intrebuintate sodilatatoare. Se recomanda inceperea tratamentului cu doze foarte mici, mai ales la pacientii care primesc diuretice, pentru evitarea hipotensiunii, urmand sa se creasca dozele progresiv.
Vasodilatatoarele sunt potente si eficiente in ameliorarea rapida a parametrilor hemodinamici perturbati ai insuficientei cardiace, dar exista do ale unui efect benefic pe termen lung la fel de important. Studiile efectuate asupra efectelor inhibitorilor enzimei de conversie au demonstrat eficienta pe termen lung a acestor agenti asupra ameliorarii pe termen lung a simptomelor de insuficienta cardiaca si a cresterii tolerantei la efort. De retinut este faptul ca aceste medicamente, si mai putin combinatia lor cu hidralazina si izosorbid dinitratul, pot creste durata de supravietuire a pacientilor cu insuficienta cardiaca. Administrarea inhibitorilor enzimei de conversie duce la prevenirea sau intarzierea instalarii insuficientei cardiace la pacientii cu disfunctii ale ventriculului stang, dar fara insuficienta, si reduce mortalitatea pe termen lung la astfel de pacienti cu infarct miocardic acut, atunci cand administrarea lor incepe la scurt timp de la debutul infarctului miocardic acut. Vasodilatatoarele cu actiune directa, cum ar fi hidralazina sau minoxidul, pot fi utile atunci cand sunt asociate inhibitorilor enzimei de conversie la pacientii la care terapia cu acesti inhibitori nu a dat rezultate.
Cresterea contractilitatii miocardice - digitala Ameliorarea contractilitatii miocardice, cu ajutorul glicozidelor este utila in controlul insuficientei cardiace.
Digoxinul, care are un timp de injumatatire de 1,6 zile, este filtrat glomerular si secretat la nivelul tubilor renali; 85% este excretat prin urina. Raportul dintre clearence-ul digoxinului si cel al creatininei endogene este de 0,8, iar procentul din cantitatea totala de digoxin din organism, care este eliminat zilnic poate fi calculat: (14 + 0,2) x clearence-ul creatininei in ml/min. Reducerea semnificati a ratei de filtrare glomerulare duce la scaderea eliminarii digoxinului si, prin urmare, apare o prelungire a efectelor digoxinului, acesta putand sa se acumuleze pana la concentratii toxice, daca este administrat la pacientii cu insuficienta renala. Administrarea majoritatii diureticelor nu modifica semnificativ secretia digoxinului, dar spironolactona poate inhiba secretia tubulara de digoxin, ducand la acumularea semnificati a acestuia. La pacientii cu functie renala normala se atinge un platou al concentratiei plasmatice si tisulare dupa 5 zile de administrare zilnica, fara o doza de incarcare ( ura 68-2).
