Digitala este utila mai ales la pacientii cu insuficienta cardiaca si fibrilatie sau flutter atrial cu alura ventriculara rapida, care beneficiaza atat prin reducerea frecventei ventriculare, cat si prin efectul inotrop pozitiv. Desi digitala nu amelioreaza supravietuirea la pacientii cu ritm sinusal si insuficienta ventriculara stanga sistolica, ea reduce nevoia de spitalizare pentru insuficienta cardiaca la astfel de pacienti. Prin stimularea moderata a contractilitatii miocardului, digitala imbunatateste golirea ventriculara, ce creste debitul cardiac si fractia de ejectie, induce diureza si scade presiunea crescuta diastolica si volumul diastolic, precum si volumul telesistolic al ventriculului insuficient, ducand la ameliorarea simptomelor produse de congestia sculara pulmonara si de presiunea venoasa sistemica crescuta. Digitala este mult mai benefica la pacientii la care contractilitatea ventriculara este alterata prin boala cardiaca ischemica cronica sau atunci cand cordul este suprasolicitat printr-o sarcina de presiune sau volum in cadrul hipertensiunii arteriale, a unei boli lvulare sau congenitale cardiace. Utilitatea ei este relativ redusa in majoritatea formelor de cardiomiopatii, miocardite, boala beri-beri cu insuficienta cardiaca, stenoza mitrala, tireotoxicoza (toate in ritm sinusal), pericardita cronica constricti (modulul 240) si in orice forma de insuficienta cardiaca diastolica (. 1421).
Intoxicatia digitalica
Intoxicatia cu digitala este o complicatie serioasa, chiar fatala uneori. Doza letala pentru majoritatea glicozidelor este de aproximativ 5-l0 ori mai mare decat doza minima terapeutica si numai de doua ori mai mare decat doza care induce manifestari minime de toxicitate. Varsta ansata, infarctul miocardic acut sau ischemia, hipoxia, depletia de magneziu, insuficienta renala, hipercalcemia, cardioversia electrica si hipotiroidismul pot reduce toleranta pacientilor la digitala. Cel mai frecvent factor precipitant al intoxicatiei digitalice este totusi depletia depozitelor de potasiu, care apare frecvent la pacientii cu insuficienta cardiaca ca urmare a terapiei cu diuretice si a hiperaldosteronismului secundar. Deoarece un pacient nu trebuie sa primeasca doza maxima tolerata de digitala pentru a obtine un efect benefic, chiar si doze mici asigura intr-o anumita masura efectele terapeutice; aceasta obsertie trebuie avuta in vedere mai ales la pacientii predispusi la toxicitate, asa cum sunt rstnicii.
Anorexia, greata si rsaturile, care sunt printre primele semne de intoxicatie digitalica sunt datorate stimularii directe a centrilor medulari. Cele mai frecvente tulburari de ritm cardiac produse de digitala sunt extrasistolia ventriculara, bigeminismul, tahicardia ventriculara si, rareori, fibrilatia ventriculara. Se pot produce blocuri atrioventriculare de diverse grade. Tahicardia atriala nonparoxistica cu bloc atrioventricular riabil este o tulburare caracteristica intoxicatiei digitalice. De asemenea, pot aparea aritmii sinusale, bloc sinoatrial, oprire sinusala, tahicardie jonctionala atrioventriculara si tahicardia polifocala ventriculara. Intoxicatia digitalica cronica se poate instala insidios si se caracterizeaza prin exacerbarea insuficientei cardiace, scadere ponderala, casexie, nevralgii, ginecomastie, vedere colorata in galben si delir.
Administrarea chinidinei, verapamilului, amiodaronei si propafenonei la pacientii digitalizati duce la cresterea concentratiei plasmatice a digitalei prin scaderea atat a eliminarii renale si extrarenale cat si prin reducerea volumului sau de distributie. Aceste medicamente cresc riscul de intoxicatie digitalica si doza de digitala trebuie redusa la jumatate la pacientii care primesc aceasta medicatie. Concentratia sanguina a digitalei si electrocardiograma trebuie atent urmarite la pacientii digitalizati care primesc aceste medicamente.
Prin metode de radioimunofluorescenta pentru digoxin se poate corela nivelul plasmatic al glicozidelor cu prezenta toxicitatii. Pacientii care primesc dozele standard de intretinere de digoxin (0,125-0,375 mg zilnic) la care sunt absente semnele de intoxicatie, prezinta concentratii serice de aproximativ 1-l,5 ng/ml. In prezenta semnelor de intoxicatie, nivelurile serice sunt adesea mai mari de 2 ng/ml. Deoarece o serie de factori, altii decat concentratia serica, pot determina intoxicatia digitalica si deoarece exista o granita ingusta intre concentratiile serice ale glicozidelor la pacientii cu si fara toxicitate, aceste nivele nu pot fi utilizate ca indicator unic al dozajului digitalic. Totusi, corelarea lor cu datele clinice si electrocardiografice aduce informatii utile pentru eluarea clinica a intoxicatiei digitalice. in plus, aceste dozari pot preciza la un pacient cu anamneza dificila daca acesta a primit de fapt digitala sau nu.
Tratamentul intoxicatiei digitalice Cand tahiaritmiile sunt produse de intoxicatia digitalica este indicata intreruperea digitalei si administrarea de potasiu, fenitoin, beta-blocante sau xilina. Potasiul trebuie administrat cu prudenta si de preferat pe cale orala, atunci cand exista hipokalemie. Administrarea potasiului este contraindicata inprezenta blocul atrioventricular sau a hiperkalemiei. Xilina este eficienta in tratamentul tahiaritmiilor ventriculare induse de digitala, in absenta blocului atrioventricular preexistent. Un pacemaker cardiac poate fi necesar in blocul atrioventricular indus de digitala. Conversia electrica poate fi saltoare in fibrilatia ventriculara indusa de digitala, dar este de obicei ineficienta in tratamentul altor tahiaritmii produse de intoxicatia digitalica. Chinidina si procainamida au o loare redusa in tratamentul intoxicatiei digitalice. Fragmentele Fab ale anticorpilor antidigitala intacti purificati pot avea un efect saltor aproape egal cu tratamentul formelor severe de intoxicatie.
Aminele simpatomimetice ( si modulul 70) Sunt cunoscute cinci amine simpatomimetice cu efect asupra receptorilor beta-adrenergici, care amelioreaza contractilitatea miocardului in riate forme de insuficienta cardiaca - nore-pinefrina, epinefrina, isoproterenolul (isoprenalina), dopamina si dobutamina (elul 70-l). Ultimele doua par a fi cele mai eficiente in tratamentul insuficientei cardiace; ele trebuie administrate in perfuzie intravenoasa constanta si sunt utile la pacientii cu insuficienta cardiaca refractara, in special la cei cu o componenta reversibila, asa cum sunt cazurile de interventii chirurgicale pe cord si unele infarcte miocardice asociate cu soc sau edem pulmonar. Chiar daca aceste medicamente pot ameliora conditiile hemodinamice in aceste situatii, nu exista do clare de prelungire a duratei de viata a pacientilor. Administrarea lor trebuie insotita de o continua si atenta monitorizare a electrocardiogramei, a presiunii arteriale si a presiunii capilare pulmonare, atunci cand este posibil.
dopamina Acest precursor natural al norepinefrinei, prezinta o serie de efecte care il fac util in tratamentul diverselor stari de hipotensiune si insuficienta cardiaca congesti. Dozele foarte mici de 1-2 mg/kg/min produc sodilatatie renala si mezenterica prin stimularea receptorilor specifici dopaminergici, ducand la cresterea fluxului sanguin renal si mezenteric si la cresterea excretiei de sodiu. La doze de 2-l0 [ig/kg/min, dopamina stimuleaza beta-receptorii miocardici, inducand o usoara tahicardie, in timp ce la doze mai mari, stimuleaza si receptorii alfa-adrenergici, cu cresterea presiunii arteriale.
