INGRIJIREA PRESPITALICEASCA Prognosticul infarctului miocardic acut este in mare masura legat de aparitia a doua clase mari de complicatii: (1) complicatii electrice (aritmiile) si (2) dificultati mecanice ("insuficienta de pompa\"). in afara spitalului cele mai multe decese prin infarct miocardic sunt determinate de fibrilatia ventriculara cu aparitie neprezuta. Marea majoritate a deceselor datorate fibrilatiei ventriculare apar in primele 24 de ore de la debutul simptomelor si din acestea peste jumatate apar in timpul primei ore. De aceea, elementele majore ale ingrijirii prespitalicesti a pacientilor cu suspiciune de infarct miocardic acut includ (1) recunoasterea simptomelor de catre pacient si adresabilitatea rapida catre ingrijire medicala; (2) desfasurarea rapida a unei echipe medicale de urgenta capabila sa execute manevre de resuscitare, inclusiv defibrilarea; si (3) transportul expeditiv al pacientului catre o unitate spitaliceasca capabila care prezinta un echipaj permanent de medici si asistente obisnuiti cu tratamentul aritmiilor, cu asigurarea ansata a suportului vital cardiac si cu initierea prompta a terapiei de reperfuzie. Cea mai mare intarziere se produce de obicei nu in timpul transportului catre spital, ci mai ales intre debutul durerii si decizia pacientului de a apela la ajutor. Aceasta intarziere poate fi mult redusa prin educarea publicului de catre profesionisti in ingrijirea sanatatii privind semnificatia durerii toracice si importanta adresabilitatii precoce catre ingrijirea medicala. Din ce in ce mai des, monitorizarea si tratamentul sunt asigurate de personal antrenat in ambulatoriu, scurtand astfel timpul dintre debutul infarctului si tratamentul adect.
TRATAMENTUL INITIAL IN DEPARTAMENTUL DE URGENTA in departamentul de urgenta, obiectivele tratamentului pacientilor cu suspiciune de infarct miocardic acut includ controlul durerii cardiace, identificarea rapida a pacientilor care sunt candidati pentru terapia urgenta de reperfuzie, triajul pacientilor cu risc scazut catre zone adecte din spital si evitarea externarii necorespunzatoare a pacientilor cu infarct miocardic acut. Multe aspecte ale tratamentului infarctului miocardic acut sunt initiate in departamentul de urgenta si apoi continuate in timpul fazei de tratament intraspitalicesc.
Aspirina este acum considerata un element esential in tratamentul pacientilor cu suspiciune de infarct miocardic acut si este eficienta pentru intregul spectru de sindroame acute coronariene (ura 243-l). Inhibitia rapida a ciclooxi-genazei din trombocite urmata de reducerea nivelurilor de tromboxan A2 este obtinuta in departamentul de urgenta prin absorbtia bucala a unei lete mestecate de 160-325 mg. Aceasta masura trebuie urmata de administrarea zilnica orala de aspirina in doza de 160-325 mg.
Deoarece pacientii cu infarct miocardic acut pot dezolta hipoxemie secundara anomaliilor de ventilatie-perfuzie datorate insuficientei ventriculare stangi si afectarii pulmonare intrinseci, a devenit o practica frecventa administrarea de oxigen suplimentar, datorita ideii ca o crestere a presiunii oxigenului in aerul inspirat proteja miocardul. La pacientii a caror saturatie arteriala in oxigen este normala, estimata prin pulsoximetrie sau masurata intr-o proba gazoasa de sange arterial, oxigenul suplimentar are un beneficiu clinic limitat si de aceea nu este eficient financiar. Totusi, cand hipoxemia este demonstrata, oxigenul trebuie administrat pe sonda nazala sau masca faciala (2-4 1/min) in timpul primelor 6-l2 ore dupa infarct; pacientul trebuie apoi reeluat pentru a sili daca este necesara continuarea unui astfel de tratament.
CONTROLUL DURERII
Morfina este un analgezic extrem de eficient pentru durerea asociata cu infarctul miocardic. Totusi, ea poate reduce constrictia arteriolara si venoasa mediata simpatic si staza venoasa rezultata poate scadea debitul cardiac si presiunea arteriala. Aceasta complicatie nu contraindica folosirea morfinei. Hipotensiunea sociata cu staza venoasa raspunde de obicei prompt la ridicarea picioarelor, dar la unii pacienti este necesara expansiunea volumica cu solutie salina intravenoasa. Pacientul poate prezenta diaforeza si greata, dar aceste evenimente dispar de obicei si sunt inlocuite de o senzatie de bine general asociata cu ameliorarea durerii. De asemenea, morfina are un efect gotonic si poate cauza bradicardie sau grade ansate de bloc cardiac, in special la pacientii cu infarct posteroinferior. Aceste efecte adverse raspund in general la atropina (0,5 mg intravenos). Morfina este administrata de rutina in injectii intravenoase repetitive (la fiecare 5 minute) in doze mici (2-4 mg) si mai rar sub forma subcutanata in cantitati mai mari, deoarece absorbtia poate fi incerta in ultimul caz.Inainte de administrarea morfinei, nitroglicerina sublingual poate fi administrata in conditii sigure la majoritatea pacientilor cu infarct miocardic. Trebuie administrate pana la trei doze de 0,4 mg la interle de aproximativ 5 minute. in plus, fata de diminuarea sau abolirea disconfortului toracic, nitroglicerina, odata considerata contraindicata in situatia infarctului miocardic acut, poate fi capabila atat de scaderea necesarului miocardic de oxigen (prin scaderea presarcinii), cat si de cresterea aportului miocardic de oxigen (prin dilatarea selor coronariene din apropierea infarctului sau a selor colaterale). Totusi, terapia cu nitrati trebuie evitata la pacientii care se prezinta cu presiune arteriala sistolica scazuta (< 100 mm Hg) sau la cei la care exista suspiciunea clinica de infarct de ventricul drept (infarct inferior pe electrocardiograma, cresterea presiunii venelor jugulare, ascultatie pulmonara normala si hipotensiune). Uneori apare o reactie idiosincrazica la nitrati, constand din hipotensiune brusca marcata, dar care poate fi de obicei reversibila prompt prin administrarea rapida de atropina intravenos. La pacientii la care raspunsul initial favorabil la nitroglicerina sublingual este urmat de revenirea durerii toracice, in special daca este insotita de alte semne de ischemie in derulare cum ar fi modificari in dinamica segmentului ST sau undei T, trebuie avuta in vedere utilizarea intravenoasa a nitroglicerinei.
Beta-blocantii administrati intravenos sunt de asemenea utili in controlul durerii din infarctul miocardic acut. S-a demonstrat ca aceste medicamente controleaza intr-un mod eficient durerea la unii pacienti, probabil prin diminuarea necesarului miocardic de oxigen si prin urmare a ischemiei. Mai important, exista evidente ca beta-blocantii administrati intravenos pot reduce mortalitatea intraspitaliceasca in special la pacientii cu risc inalt ( "Blocantii receptorilor beta-adre-nergici\", mai jos). Un regim frecvent folosit este metoprolol 5 mg la fiecare 2-5 minute pentru un total de trei doze, asigurandu-se la pacient un puls mai mare de 60 de batai pe minut, o presiune sistolica mai mare de 100 mm Hg, un interl PR mai mic de 0,24 sec. si raluri care sa nu fie mai sus situate decat 10 cm de la diafragm. Dupa 15 minute de la utlima doza intravenoasa, este initiat un regim oral cu 50 mg la fiecare 6 ore timp de 48 de ore urmat de 100 mg la fiecare 12 ore.
Fata de beta-blocante, blocantii de calciu sunt de loare mica in conditia acuta si exista evidente ca ei pot fi asociati cu un risc crescut de mortalitate.
STRATEGII TERAPEUTICE (ura 243-2) Instrumentul principal pentru screening-ul pacientilor si pentru efectuarea triajului deciziilor este electrocardiograma cu 12 deritii. Cand este prezenta supradenivelarea segmentului ST de cel putin 1 mm in cel putin doua deritii vecine, pacientul trebuie condiderat un candidat pentru terapia de reperfuzie (ura 243-2A). Daca nu sunt prezente contraindicatii ( "Contraindicatii si complicatii\", sub "Tromboliza\", mai jos), terapia trombolitica trebuie initiata, ideal, in 30 de minute. Procesul de selectie al pacientilor pentru tromboliza contra angioplastiei coronariene percutanate transluminale este discutat mai jos. Daca electrocardiograma la prezentare evidentiaza o noua sau probabil o noua subdenivelare a segmentului ST si/sau inversarea undei T, pacientii trebuie tratati ca si cand ei sufera fie de angina insila, fie de infarct miocardic non-Q (o decizie de luat pe baza unor electrocardiograme seriate si a masuratorilor markerilor serici cardiaci). In absenta suprade-nivelarii segmentului ST, tromboliza nu este de ajutor si dole existente sugereaza ca poate fi daunatoare. Farmacoterapia pentru pacientii ce se prezinta fara supradenivelarea segmentului ST nu a fost la fel de intens studiata ca cea pentru pacientii care se prezinta cu supradenivelarea segmentului ST, dar practica actuala include in mod caracteristic masuri de control a durerii cardiace (asa cum s-a prezentat mai sus), aspirina, perfuzia cu nitroglicerina si fie perfuzia de heparina nefractionata, fie administrarea subcutanata de preparate de heparina cu greutate moleculara mica. Alte recomandari terapeutice pentru pacientii fara supradenivelarea segmentului ST sunt subliniate in ura 243 -2B.
LIMITAREA DIMENSIUNII INFARCTULUI
Cantitatea de miocard ce devine necrotic datorita unei ocluzii a arterei coronare este determinata si de alti factori decat sediul ocluziei (ura 243-3). in timp ce zona centrala a infarctului contine tesut necrotic care este ineviil pierdut, soarta miocardului ischemic inconjurator poate fi imbunatatita prin resilirea rapida a perfuziei coronariene (ura 243-3, linia B), scaderea necesarului miocardic de oxigen, prevenirea acumularii de meoliti toxici si blocarea impactului mediatorilor leziunilor de reperfuzie (de ex., supraincarcarea cu calciu si radicali liberi deriti din oxigen). Desi pana la o treime din pacientii cu infarct miocardic acut pot prezenta reperfuzie spontana la nivelul arterei coronare asociata cu infarctul, acum este posibil sa se reduca dimensiunea infarctului prin accelerarea reperfuziei fie farmacologic (prin tromboliza), fie mecanic (prin angioplastie). Protectia miocardului ischemic prin mentinerea unei balante optime a oxigenului miocardic prin intermediul controlului durerii, tratamentului insuficientei cardiace congestive si diminuarea tahicardiei si hipertensiunii extinde "fereastra\" de timp pentru salrea miocardului prin strategii de reperfuzie.
Glucocorticoizii si agentii antiinflamatori nonsteroidieni, cu exceptia aspirinei, trebuie evitati in conditiile infarctului miocardic acut. Ei pot altera vindecarea infarctului si pot creste riscul de ruptura miocardica, si utilizarea lor poate avea ca rezultat o cicatrice de infarct mai mare. in plus, ei pot creste rezistenta sculara coronariana, reducand astfel, potential, fluxul spre miocardul ischemic.
TROMBOLIZA
Agentii trombolitici: actitorul tisular al plasminogenului (tPA), streptokinaza si complexul actitor streptokinaza plasminogen anisoilat (APSAC) au fost aprobati de catre Administratia Food and Drug (Administration) pentru utilizarea intravenoasa in cazul infarctului miocardic acut. Toate aceste medicamente actioneaza prin promorea conversiei plasminogenului in plasmina, care ulterior Uzeaza trombii de fibrina. Desi s-a pus accent pe silirea distinctiei intre agentii fibrin-specifici, cum ar fi tPA, si agentii nonfibrin-specifici, cum ar fi streptokinaza, acum se recunoaste ca aceste diferente sunt doar relative, deoarece un grad de fibrinoliza sistemica apare si la tPA. Obiectivul principal al trombolizei este resilirea prompta a permeabilitatii arterei coronare. Cand este eluat angiografic, fluxul in artera coronariana afectata este descris printr-o scala simpla calitati numita sistemul de gradare TIMI: gradul 0 indica ocluzia completa a arterei asociate cu infarctul; gradul 1 indica o oarecare penetratie a substantei de contrast dincolo de punctul de obstructie, dar fara perfuzie in patul coronarian distal; gradul 2 indica perfuzia intregului s de infarct inspre patul distal, dar cu flux ce este intarziat in atie cu cel al unei artere normale; si gradul 3 indica perfuzia totala a sului de infarct cu flux normal. Comunicari mai vechi incadrau frecvent gradele TIMI 2 si 3 in categoria generala a permeabilitatii, dar actualmente se recunoaste ca fluxul de grad 3 este obiectivul terapiei de reperfuzie, deoarece perfuzia totala a arterei coronare in relatie cu infarctul conduce de departe la rezultatele cele mai bune in termenii de dimensiune a infarctului, mentinerea functiei ventriculului stang si reducerea mortalitatii pe termen scurt si lung.
Terapia trombolitica poate reduce riscul relativ de mortalitate intraspitalieasca pana la 50% cand este administrata in prima ora de la debutul simptomelor de infarct miocardic si mare parte din acest beneficiu este mentinut pentru unul sau mai multi ani. Folosirea adecta a terapiei trombolitice pare sa reduca dimensiunea infarctului, sa limiteze disfunctia ventriculului stang si sa reduca incidenta complicatiilor serioase cum ar fi ruptura de sept, socul cardiogen si aritmiile ventriculare maligne. Deoarece miocardul poate fi salt doar inainte de a fi ireversibil afectat, momentul de aplicare a terapiei trombolitice este de importanta extrema pentru obtinerea beneficiului maxim. in timp ce limita superioara de timp depinde de factorii specifici la pacientii individuali, este clar ca "fiecare minut conteaza\" si ca pacientii tratati in 1-3 ore de la debutul simptomelor beneficiaza in general cel mai mult. Desi reducerea mortalitatii este mai modesta, beneficiul terapiei este prezent la multi pacienti examinati dupa 3-6 ore dupa debutul infarctului si un oarecare beneficiu pare sa fie posibil si la maxim 12 ore, in special daca disconfortul toracic este inca prezent si persista supradenivelarea segmentului ST in deritii electrocar-diografice care inca nu demonstreaza noi unde Q. in plus fata de posibilitatea tratamentului precoce, factorii clinici care favorizeaza promorea terapiei trombolitice includ afectarea peretelui anterior, infarct complicat hemodinamic si semne ECG difuze de afectare miocardica. in timp ce pacientii mai tineri (cu rsta mai mica de 65 de ani) prezinta o reducere relativ mai mare a ratei mortalitatii decat pacientii rstnici, rata mortalitatii absolute mai mari (15-20%) la pacientii rstnici rezulta in reduceri absolute similare ale ratei mortalitatii (aproximativ 10 vieti salte la 1.000 depacienti tratati cu trombolitice).
Sunt acumulate date intrigante care indica ca imbunatatirea functiei ventriculare si reducerea mortalitatii pot fi de asemenea obtinute prin reperfuzie coronariana tardi (ura 243-3, linia C). Beneficiile reperfuziei tardive nu pot fi atribuite reducerii dimensiunii infarctului, dar par sa rezulte din ameliorarea vindecarii tesutului din zona de inafrct cu prevenirea expansiunii infarctului, cresterea fluxului colateral, imbunatatirea performantei contractile miocardice si reducerea tendintei la insilitate electrica. in plus, miocardul hibernant (respectiv, miocardul slab contractii dintr-o zona ce este irigata de o artera coronara stenozata asociata infarctului, cu perfuzie anterograda redusa, modulul 244) poate prezenta imbunatatirea contractiei in urma angioplastiei efectuata pentru cresterea fluxului sanguin coronarian (ura 243-3, linia Cj).
tPA este mai eficient decat streptokinaza in resilirea perfuziei complete - respectiv, flux coronarian grad 3 TIMI - si are o limita mica in imbunatatirea supravietuirii, de asemenea. Regimul curent recomandat de tPA consta intr-un bolus de 15 mg, urmat de 50 mg intravenos in primele 30 de minute, urmat de 35 mg in urmatoarele 60 de minute. Streptokinaza este administrata ca 1,5 milioane de unitati intravenos intr-o ora.
Contraindicatii si complicatii Contraindicatiile clare la folosirea agentilor trombolitici includ un istoric de hemoragie cerebrosculara in orice moment, un accident nehemoragic sau alt eveniment cerebroscular in ultimul an, hipertensiunea marcata (o detenninare de incredere a presiunii arteriale sistolice mai mare de 180 mmHg si/sau o presiune diastolica mai mare de 110 mmHg) in orice moment al prezentarii acute, suspiciunea de disectie de aorta si hemoragiile interne active (exclusiv menstrele). in timp ce rsta ansata este asociata cu cresterea complicatiilor hemoragice, beneficiul terapiei trombolitice la rstnici pare sa justifice utilizarea sa in majoritatea cazurilor, in special daca nu sunt prezente alte contraindicatii si cantitatea de miocard amenintata pare sa fie substantiala.
Contraindicatiile relative la terapia trombolitica, care necesita eluarea cu atentie a raportului risc:beneficiu, includ folosirea curenta de anticoagulante (INR > 2-3), o procedura inzi sau chirurgicala recenta (in ultimele 2 saptamani) sau resuscitare cardiopulmonara prelungita (> 10 minute), diateza hemoragica cunoscuta, graviditatea, conditia oftalmica hemoragica (de ex., retinopatie diabetica hemoragica), boala ulceroasa peptica acti si istoric de hipertensiune severa care este in mod obisnuit controlata adect. Datorita riscului de reactie alergica, pacientul nu trebuie sa primeasca streptokinaza daca acest agent a fost administrat in ultimele 5 zile pana la 2 ani.
Reactiile alergice la streptokinaza apar in aproximativ 2% din cazuri. in timp ce un grad minor de hipotensiune apare la 4-l0% din pacienti ce primesc acesti agenti, hipo-tensiunea marcata apare, desi rar, in asociere cu reactiile alergice severe.
Hemoragia este cea mai frecventa si potential cea mai serioasa complicatie. Deoarece episoadele hemoragice care necesita transfuzie sunt mai frecvente cand pacientii necesita proceduri inzive, interventiile venoase sau arteriale nenecesare trebuie evitate la pacientii ce primesc agenti trombolitici. Accidentul scular hemoragie este cea mai serioasa complicatie si apare in aproximativ 0,5-0,7% din cazuri. Aceasta rata creste cu rsta ansata, pacientii mai in rsta de 70 de ani prezentand aproximativ o rata dubla de hemoragie intra-craniana fata de cei mai tineri de 65 de ani. Trialurile terapeutice pe scara larga au sugerat ca rata hemoragiei intracraniene la tPA este usor mai mare decat cea intalnita la streptokinaza.
Angiografia de rutina dupa tromboliza cu intentia de a executa angioplastia pe stenozele subiacente arterei coronare in sul afectat nu este recomandata datorita ratelor mari de stenozare brusca a arterei coronare asociata infarctului cu necesitatea bypass-ului chirurgical urgent al arterei coronare, precum si datorita tendintei imediate de crestere a ratei mortalitatii. in schimb, dupa terapia trombolitica cateterismul cardiac si angiografia coronariana trebuie efectuate daca fie (1) exista semne de insuficienta a reperfuziei (durere toracica persistenta si supradenivelarea segmentului ST peste 90 de minute), in care caz o angioplastie de salre trebuie avuta in vedere, fie (2) exista reocluzia arterei coronare (resupra-denivelarea segmentului ST si/sau durere toracica recurenta) sau se dezvolta ischemia recurenta (cum ar fi angina recurenta in faza precoce de spitalizare sau un test de efort pozitiv inainte de externare), in care caz o angioplastie selecti trebuie considerata. Bypass-ul chirurgical al arterei coronare trebuie rezert pentru pacientii a caror anatomie coronariana nu este corespunzatoare pentru angioplastie, dar la care rescularizare pare sa fie de ajutor datorita miocardului extins amenintat sau ischemiei recurente.
Angioplastia coronariana percutanata transluminala primara ( de asemenea modulul 245) Angioplastia coronariana percutanata transluminala primara (PTCA) fara efectuarea trombolizei realizata pe criterii de urgenta in primele ore de infarct este de asemenea eficienta in resilirea perfuziei in infarctul miocardic acut. Are antajul ca poate fi aplicata la pacientii care prezinta contraindicatii pentru terapia trombolitica, dar altfel ar fi considerati candidati corespunzatori pentru reperfuzie. Pare sa fie mai eficienta decat tromboliza in deschiderea arterelor coronare ocluzionate si, cand este practicata de operatori experimentati in centre medicale speciale, se asociaza cu un prognostic clinic mai bun pe termen scurt si lung. Se depun eforturi pentru a determina daca antajele PTCA primare raportate de eforturile de cercetare organizate pot fi aplicate de rutina in practica clinica. Totusi, aceasta tehnica este costisitoare in termenii de personal si facilitati si aplicabilitatea sa este serios limitata de considerente logistice.
Subgrupele de pacienti la care PTCA directa poate asigura un beneficiu special fata de terapia trombolitica includ pacientii cu soc cardiogen si altii aflati la risc inalt datorita rstei ansate (> 70 de ani) sau compromiterii hemodinamice (presiunea arteriala sistolica > 100 mmHg).
