Un anevrism este definit ca o dilatare patologica a unui segment al unui vas sanguin. Un anevrism adevarat implica toate cele trei tunici ale peretelui vascular si se diferentiaza de un pseudoanevrism, in care intima si media sunt intrerupte si dilatarea este delimitata numai de adntice si uneori de catre trombul perivascular. De asemenea, anevrismele pot fi clasificate dupa aspectul lor macroscopic. Un anevrism fusiform afecteaza intreaga circumferinta a unui segment al vasului, determinand o leziune dilatativa difuza. Dimpotriva, un anevrism sacular implica numai o portiune a circumferintei, determinand o bombare spre exterior a peretelui vascular.
Conditia patologica cea mai obisnuita asociata cu anevrismul aortic este ateroscleroza. Daca ateroscleroza produce de fapt anevrismul aortic sau daca ea se dezvolta in aorta dilatata ca un eniment secundar sunt probleme controrsate. Relatia de cauzalitate este sugerata de catre studii care au aratat ca la multi pacienti cu anevrism aortic coexista factori de risc si ateroscleroza in alte vase sanguine. La 20% dintre pacienti se constata existenta in familie a mai multor cazuri de anevrism aortic abdominal, sugerand o baza ereditara a bolii. A fost implicata o mutatie a genei care codifica tipul III de procolagen. Alte cauze de anevrism aortic includ necroza chistica a mediei, luesul, TBC sau alte infectii bacteriene, arterita Takayasu, arterita cu celule gigante, spondiloartropatii seronegati, artrita reumatismala si traumatismul. Anevrismele aortice congenitale pot fi primare sau asociate cu alte anomalii, cum ar fi o valva aortica bicuspida sau coarctatia de aorta.
Anevrismele aortice sunt de asemenea clasificate in functie de localizare, in abdominale si toracice. Cele ale aortei abdominale sunt aproape intotdeauna asociate cu ateroscleroza. Anevrismele aortei toracice ascendente sunt date cel mai des de necroza chistica a mediei. Anevrismele aortei toracice descendente sunt de obicei continuate de anevrismele subdia-fragmatice si, ca si ultimele, sunt asociate cu ateroscleroza.
Anevrismele aortice de obicei nu produc simptome. Cu toate acestea, pe masura ce ele se maresc, pot deni dureroase. De asemenea, compresia sau eroziunea tesuturilor adiacente de catre anevrism poate determina simptome. Formarea trombilor murali in interiorul anevrismului poate predispune la embolie periferica. Uneori, un anevrism se poate fisura, determinand extravazarea sangelui in peretele vascular si in zona periadn-ticeala, producand durere acuta si sensibilitate locala. Aceasta este de obicei, un semn premonitor al rupturii si reprezinta o urgenta medicala. Mai adesea, ruptura acuta apare fara vreun semn premonitor si aceasta complicatie este intotdeauna amenintatoare pentru viata.
ANEVRISMELE ATEROSCLEROTICE 75% din anevrismele aterosclerotice sunt localizate la nilul aortei abdominale distale, inferior de arterele renale. Un anevrism abdominal nu produce obisnuit simptome si este de obicei descoperit la examinarea de rutina ca o masa palpabila, pulsatila si insensibila, sau este o descoperire accidentala in timpul unei radiografii sau ecografii abdominale efectuate pentru alte cauze. Unii pacienti se pot ge de pulsatii puternice la nilul abdomenului, altii de durere posterioara mai joasa. Rareori exista o fisura a anevrismului, cu durere sera si sensibilitate. Durerea acuta si hipotensiunea apar o data cu ruptura anevrismului, necesitand operatie de urgenta.
Radiografia abdominala poate evidentia conturul calcificat al anevrismului. Cu toate acestea, aproximativ 25% din anevrisme nu sunt calcificate si nu pot fi vizualizate pe radiografia simpla. Ecografia abdominala poate sili dimensiunile transrsala si longitudinala ale anevrismului si poate descoperi trombul mural. Ecografia abdominala este utila pentru descrierea seriata a dimensiunilor anevrismului si poate fi folosita ca screening la pacientii cu risc pentru a dezvolta anevrisme aortice, cum sunt cei cu afectiuni inrudite, ateroscleroza periferica sau anevrisme ale arterelor periferice. Aortografia abdominala este folosita de obicei pentru evaluarea pacientilor cu anevrism in derea tratamentului chirurgical, dar acest procedeu presupune un mic risc de complicatii, cum ar fi hemoragia, reactiile alergice si ateroembolismul. Aceasta tehnica este utila pentru descrierea extinderii anevrismului, in special a limitelor lui inferioare si superioare, si a extinderii bolii vasculare aterosclerotice asociate. Cu toate acestea, intrucat prezenta trombului mural poate reduce dimensiunea lumenului, aortografia poate subestima diametrul unui anevrism. Tomografia computerizata (TC) cu contrast si rezonanta magnetica nucleara (RMN) sunt tehnici noninvazi exacte pentru determinarea localizarii si dimensiunii anevris-melor aortei toracice si abdominale si sunt considerate standardul de aur pentru detectia si urmarirea anevrismelor aortice.
Prognosticul este legat atat de dimensiunea anevrismului, cat si de seritatea bolii coronariene si cerebrovasculare coexistente. Riscul rupturii creste o data cu dimensiunea anevrismului. Riscul de ruptura la 5 ani pentru anevrismele sub 5 cm in diametru este de 1-2% fata de 20-40% pentru anevrismele cu diametre mai mari de 5 cm.
TRATAMENT
Excizia chirurgicala si inlocuirea cu o grefa sunt indicate pentru anevrismele abdominale, indiferent de dimensiuni, ce se dilata rapid sau sunt simptomatice. Pentru anevrismele asimptomatice operatia este indicata daca diametrul anevrismului este peste 6,5 cm. Cu exceptia pacientilor cu risc operator foarte mare, operatia poate fi recomandata si la pacientii cu anevrisme cu diametre intre 4 si 5 cm. Urmarirea neinvaziva seriata a anevrismelor mai mici (< 5 cm) este o alternativa la tratamentul chirurgical imediat. Pentru candidatii la tratament chirurgical sunt esentiale evaluarile medicale cardiace si generale preoperatorii efectuate cu atentie (urmate de tratamentul adecvat al afectiunilor asociate). Boala arteriala coronariana preexistenta, insuficienta cardiaca congestiva, bolile pulmonare, diabetul si varsta avansata se adauga la riscul chirurgical. Daca examenul clinic o indica, evaluarea preoperatorie va identifica boala coronariana cu risc mare utilizand un test de efort sau scanning-ul cu taliu-dipiridamol. in unele institutii, pentru depistarea ischemiei silentioase sunt preferate testele neinvazi, cum ar fi ecocardiografia de stres sau cu dobutamina sau monitorizarea electrocardiogra-fica in ambulator. Controlul perioperator va include plasarea unui cateter Swan-Ganz si a unei linii arteriale pentru monitorizare si optimizarea presiunii de umplere a ntriculului stang, debitului cardiac si tensiunii arteriale, in special in timpul clamparii si declamparii aortei, precum si in timpul perioadei postoperatorii imediate. Datorita evaluarii cardiace preoperatorii atente si ingrijirii postoperatorii, care include cateterismul Swan-Ganz, mortalitatea operatorie este de aproximativ 1-2%. Dupa ruptura acuta, mortalitatea in cazul interntiei chirurgicale de urgenta este in general mai mare de 50%.\'
