Indicatii terapeutice
De fapt, fiecare pacient cu o presiune arteriala diastolica care depaseste persistent 90 mmHg sau oricare pacient peste 65 ani cu o tensiune arteriala sistolica peste 160 mmHg este un candidat pentru studiile diagnostice si pentru tratamentul ulterior. Mai mult, pentru orice nivel dat al cresterii presiunii arteriale, riscul ultim de dezvoltare a complicatiilor vasculare hipertensive este mai mare la barbati decat la femei si la persoanele mai tinere fata de cele mai in varsta. Atunci, poate fi sustinut ca este greu sa explicam producerea efectelor adverse neplacute ale tratamentului de exemplu la o femeie asimptomatica peste 70 ani cu o presiune diastolica de 90 mmHg. Pe de alta parte, este usor sa explicam efectele adverse la un barbat de 30 ani cu o presiune diastolica depasind 110 mmHg, deoarece ne putem astepta ca o asemenea persoana sa beneficieze cel mai mult de pe urma tratamentului. Din fericire, alegerea tratamentului se face astfel incat un program satisfacator de control al presiunii arteriale cu efecte adverse minime sa poata fi dezvoltat pentru cei mai multi pacienti, in special pe masura ce sunt raportate mai multe studii care evalueaza impactul agentilor terapeutici specifici asupra calitatii etii pacientului.
O indicatie accepila va fi aceea ca toti pacientii cu presiune diastolica de peste 90 mmHg in repetate randuri sa fie tratati, daca nu exista contraindicatii specifice. Pacientii cu hipertensiune sistolica izolata (valori mai mari de 160 mmHg) vor fi de asemenea tratati daca ei au peste 65 ani. Pana cand nu vor fi completate rezultatele unui studiu in perspectiva, bine controlat, nu e sigur ca indizii sub 65 ani care prezinta hipertensiune sistolica izolata vor beneficia de tratament. Datorita dezvoltarii frecvente a hipertensiunii progresive si/sau sustinute, pacientii cu hipertensiune labila sau hipertensiune sistolica izolata care nu sunt tratati vor fi urmariti prin examinari regulate la intervale de 6 luni. In final, daca boala arterelor coronare sau asocierea riscului cardiovascular sunt prezente, atunci tratamentul pacientilor cu presiune sangna mai scazuta poate fi justificat. De exemplu, pacientii cu angina pectorala sau diabet zaharat si presiune diastolica intre 85 si 90 mmHg pot candida la terapia antihipertensiva.
Identificarea unei forme operabile de hipertensiune secundara nu inseamna in mod automat ca tratamentul chirurgical este indicat. Decizia depinde de varsta si starea generala a sanatatii pacientului, istoria naturala a leziunii si raspunsul presiunii arteriale la tratamentul medicamentos. La pacientii cu hipertensiune renovasculara trebuie avute in vedere posibilitatea angioplastiei renale, repararea chirurgicala in atie cu nefrectomia si gradul alterarii globale a functiei renale. Varsta si starea generala a sanatatii sunt importante la pacientii cu hipertensiune renovasculara datorata atero-sclerozei, deoarece nu exista do ca indepartarea stenozei prelungeste speranta de ata a pacientilor in varsta cu alte semne de boala vasculara. Cunoasterea istoriei naturale a bolii este importanta, in special atunci cand trebuie luata o decizie in cazul pacientului tanar cu stenoza a arterei renale datorate displaziei fibroase. Daca arteriografia sugereaza ca stenoza este datorata fibroplaziei intimale sau subadven-ticeale, ne putem astepta ca leziunea sa progreseze si este necesara operatia sau angioplastia. Pe de alta parte, fibroplazia mediei ramane adesea sila si operatia sau angioplastia pot sa nu fie necesare daca presiunea poate fi controlata prin tratament medicamentos.
De asemenea, la pacientii cu hiperaldosteronism primar decizia prind operatia va fi cantarita cu precautie atunci cand nici tomografia computerizata abdominala sau venografia suprarenaliana bilaterala nu demonstreaza o tumora, deoarece asemenea pacienti pot prezenta hiperplazie multinodulara. in acest caz suprarenalectomia bilaterala va fi necesara pentru a elimina excesul de aldosteron si, chiar si atunci, hipertensiunea de obicei persista. Daca hipokalemia poate fi controlata prin spironolactona sau alt tratament medicamentos si presiunea arteriala poate fi scazuta cu agenti antihipertensi, atunci este mai bine sa ne abtinem de la tratamentul chirurgical.
MASURI GENERALE
Interventia terapeutica nemedica-mentoasa este probabil indicata la toti pacientii cu hipertensiune sustinuta si probabil cel mai mult la cei cu hipertensiune labila. Masurile generale utilizate includ (1) reducerea stresului, (2) dieta, (3) gimnastica aerobica regulata, (4) scaderea in greutate (daca este necesar) si (5) controlul altor factori de risc care contribuie la dezvoltarea arteriosclerozei. Reducerea stresului emotional si a celui tinand de mediul inconjurator este una din cauzele ameliorarii hipertensiunii care apare atunci cand un pacient este spitalizat. Desi de obicei este imposibil sa eliberam pacientul hipertensiv de toate stresurile interne si externe, el sau ea vor fi sfatuiti sa ete orice tensiuni inutile. in unele cazuri, poate fi adecvata recomandarea schimbarii locului de munca sau a stilului de ata. S-a sugerat ca, de asemenea, tehnicile de relaxare pot scadea presiunea arteriala. Cu toate acestea, nu e sigur ca aceste tehnici singure prezinta efect pe termen mai lung.
Controlul regimului alimentar prezinta trei aspecte:
1. Datorita eficacitatii documentate a restrictiei de sodiu si a contractiei volumului in scaderea presiunii arteriale, pacientii sunt instruiti dinainte sa-si reduca drastic aportul de sodiu. Unii cercetatori au sugerat ca aceasta nu mai este necesar. Ei isi bazeaza concluziile pe doua observatii: (1) la multi pacienti presiunea sanguina nu este sensibila la nivelul aportului de sodiu, si (2) diureticele reprezinta alta metoda de scadere a rezervelor de sodiu din organism la acei indizi a caror presiune sanguina poate fi sensibila la sodiu. Totusi, meta-analizele studiilor anterioare prind dieta au aratat pe baza documentelor reducerea cu 5 mmHg a presiunii sistolice si reducere cu 2,6 mmHg a presiunii diastolice cand aportul de sodiu este redus la 75 mEq/zi. In plus, un numar de rapoarte au demonstrat ca, desi restrictia usoara de sodiu prezinta efect direct redus, daca exista vreunul, asupra presiunii sanguine, ea potenteaza semnificativ eficacitatea aproape a tuturor agentilor antihipertensi. Astfel, pentru ca permite controlul presiunii arteriale cu doze mai mici de medicamente, restrictia de sodiu determina o reducere a efectelor adverse. in plus, este destul de clar ca la unii pacienti hipertensi, asa cum s-a notat mai sus, nivelul aportului de sodiu influenteaza presiunea sanguina. Astfel, intrucat restrictia usoara de sodiu nu presupune nici un risc edent, in prezent de cele mai multe ori in practica se recomanda restrictie usoara de sodiu in alimentatie (pana la 5 g NaCl pe zi), care poate fi realizata prin eliminarea tururor suplimentelor de sare in mancarea preparata normal. De asemenea, unele studii au raportat scaderea presiunii arteriale prin cresterea aportului de potasiu si/sau calciu. De exemplu, suplimentarea dietei cu potasiu de la 50 la 120 mEq/zi reduce presiunea sangna cu aproximativ aceeasi valoare ca restrictia de sare (cu 6 mmHg sistolica si 3,4 mmHg diastolica). Desi oportunitatea acestei forme de modificare a regimului alimentar este inca controversata, intrucat un aport de calciu moderat crescut (1,5 g calciu elementar/zi) reduce probabil gradul osteoporozei legate de varsta, combinarea cu rezultatele studiilor prind suplimentarea cu potasiu indica faptul ca ele sunt probabil utile in mod auxiliar.
2. Restrictia calorica va fi recomandata pacientului care este supraponderal. Unii pacienti obezi vor prezenta o reducere semnificativa a presiunii sanguine numai ca o consecinta a scaderii ponderale. Prin studiul trialurilor cu prire la interventii si tratament antihipertensiv (TAIM - Trial of Anihypertensive Interventions and Management), s-a demonstrat ca reducerea greutatii (in medie 4,4 kg in mai mult de 6 luni) scade presiunea sangna cu 2,5 mmHg.
3. O restrictie a aportului de colesterol si grasimi saturate este recomandata, intrucat o asemenea modificare in dieta poate diminua incidenta complicatiilor aterosclerotice. Reducerea sau eliminarea consumului de alcool este de asemenea benefica. Efortul fizic regulat este indicat in limitele statusului cardiovascular al pacientului. Efortul fizic este util nu numai pentru controlul greutatii corporale, dar, de asemenea, exista do ca imbunatatirea conditiei fizice per se poate scadea presiunea arteriala. Exercitiile fizice izotonice (jogging-ul, inotul) sunt mai bune decat exercitiile fizice izometrice (ridicarea de greutati), intrucat, daca se poate spune asa, ultimele cresc presiunea arteriala. Controlul regimului alimentar descris mai sus este indreptat spre controlul altor factori de risc. Probabil pasul urmator cel mai important care ar putea fi facut in acest domeniu va fi sa conngem fumatorul sa renunte la tigari.
