Este esential ca cele mai precoce semne si simptome ale apendicitei sa fie apreciate in mod clar, deoarece majoritatea chirurgilor cu experienta accepta punctul de dere conform caruia orice pacient cu apendicita acuta ar trebui sa fie operai in. primele 24 de ore de la debutul bolii sau, in orice caz,, cat mai curand posibil, Exista doua ratiuni pentru care, de regula, pacientii cu apendicita ajung in atentia medicului mai tarziu de acest interval de timp: fie pacientul apreciaza ca simptomele de debut nu snnt suficient de serioase pentru a consulta un medic sau medicul consultat este de parere ca simptomele nu ar fi tipice pentru apendicita, ori insuficient de sere :ca sa necesite operatie. Pentru remedierea primei situatii, este nevoie de educarea populatiei, iar pentru cea de-a doua, privind reticenta medicului, este nevoie ca acesta sa-si aminteasca de faptul ca asa-numitele simptome ,.tipice" de apendicita, dupa cum sunt descrise in tratatele de medicina, de multe ori indica deja un stadiu avansat al bolii si ca este imposibil de prezis - la inceputul unei crize - daca este vorba de o forma usoara sau sera a bolii.
Cuprins:
ConsideraŢii generale |
sus  |
Oricum, este de dorit, şi în multe cazuri este chiar posibil, ca să se pună diagnosticul de apendicită înainte de instalarea peritonitei sau, cel puţin, înainte de a apărea ceva mai mult decât uşoara iritaţie a peri-toncului ce însoţeşte in mod frecvent orice proces inflamator al intestinului.
Stareţi anatomopatologieă în relaţie cu simptomele. Diferitele episoade de inflamaţie a apendicelui vermiform au fost de mai mulţi ani bine descrise şi înţelese, cu toate că există încă p lipsă de apreciere a stărilor patologice ce coexistă adesea cu simptomele iniţiale sau, în orice caz, cu acuzele de debut. Inflamaţiă uşoară a membranei mucoase a apendicelui, inflamaţia parenchimatoasă a întregului perete şi gangrena stratului intern sau chiar a apendicelui în totalitate (cu excepţia învelişului peritoneal), toate aceste aspecte ahatomopatologice pot coexista cu simptome atât de uşoare (dar nu nedefinite), încât ele riscă să fie trecute cu vederea de către pacient său să fie considerate nesemnificative de un anturaj nepăsător.
Chiar ruptura apendicelui, datorită unei gangrene locale, nu-1 pune Ia pat pe pacient si nici nu-1 determină să ceară sfatul unui medic, atât timp cât eventualele aderenţe locale concură în a limita sau preveni extensia lezională. Dar, atunci când are loc ruptura apendicelui în cavitatea abdominală generală, în absenţa oricăror aderenţe protectoare, sau când, după o localizare iniţială, procesul inflamator se extinde, situaţia este mai gravă, iar pacientul respectiv, oricât de stoic şi insensibil ar fi, va cere un consult medical şi va trece la pat.
Obstrucţia lumenului apendicular, fie printr-o concreţiune, strictură, răsucire sau aderenţă, este de obicei acompaniată de simptome mult mai acute şi severe. Diferenţa între ruptura şi ocluzia apendicelui este atât de clară, încât unii descriu două forme clinice, şi anume: apendicita acută şi ocluzia apendiculară acută. în măsura în care această diferenţiere tinde să sublinieze o urgenţă operatorie mai mare a formei ocluzive, ea poate să servească acestui scop practic, dar, în nici un caz, nu este necesar să considerăm forma ocluzivă a apendicitei ca o afecţiune aparte.
Când apendicele s-a rupt, starea anatomopatologică nu se exprimă printr-o simplă apendicită, ci prin peritonită locală, difuză sau generalizată, după raz, iar diagnosticul, având această extensie, pare ceva mai complicat. Cauza reală a unei astfel de peritonite poate fi găsită, în mod frecvent, numai printr-o anamneză minuţioasă. Poziţia anatomică a apendicelui in relaţie cu simptomele. Apendicele vermiform. deşi de obicei este descris ca fiind situat înapoia joncţiunii ileocecale şi cu vârful îndreptat spre splină, nu este găsit întotdeauna în această poziţie de către chirurg atunci când este inflamat. A cunoaşte poziţiile obişnuite ale apendicelui are mare importanţă diagnostică, deoarece semnele şi simptomele pot varia în funcţie de acestea. Diagrama alăturată (fig. 15) arată cele mai frecvente localizări. Din scopuri descriptive, este bine să recunoaştem: apendicele ascendent, apendicele iliac şi apendicele pelvin.
Totuşi, din cauza diferenţelor privind gradul de rotaţie embriologică a cecului, apendicele ar putea să se situeze în oricare altă poziţie, chiar şi în cadranul abdominal superior stâng. Atunci când apendicele se află alături de colonul ascendent sau în fosa iliacă dreaptă, aici vor fi găsite, de regulă, cele mai evidente semne locale inflamatorii de apendicită, în timp ce, dacă este situat înapoia cecului sau înapoia porţiunii distale a ileonului şi a mezente-rului comun, procesul inflamator va fi, într-o oarecare măsură, mascat de intestinul ce se interpune în faţă. Dacă apendicele atârnă undeva deasupra marginii din dreapta a pelvisului adevărat, procesul inflamator poate determina unele semne în regiunea suprapubiană a abdomenului, rezultând o stare clinică destul de periculoasă, asupra căreia vom reveni.
Diagnosticul apendicitei inainte ca perforaţia să fi avut loc
De regulă, în orice caz de suspicionare a apendicitei trebuie să luăm în consideraţie, cu multă atenţie, următoarele trei elemente:
1. Anamneză minuţioasă imediat înainte de debutul crizei dureroase.
2. Simptomele şi semnele locale ale crizei.
3. Ordinea de apariţie a simptomelor.
Condiţiile locale sunt mai variabile şi notabile după ce perforaţia a avut loc, dar, totuşi, există .şi unele indicaţii clare chiar şi înainte de aceasta.
In mod -frecvent, anamneză dezvăluie un istoric de indigestie, de "gastrită" sau de flatulenţă, cu puţine ore, uneori chiar ,zile, înainte de apariţia crizei dureroase de apendicită. Dacă aceste simptome apar la un pacient care nu a suferit niciodată, sau foarte rar, de dureri abdominale imediat postprandial, ar fi suficient pentru a bănui o posibilă apendicită. Tot din anamneză se poate afla ică pacientul a mai suferit in trecut şi multiple, dar uşoare, crize dureroase localizate în regiune» apendiculară.
Un istoric privind unele neregularităţi de tranzit intestinal este de asemenea frecvent. Uneori se notează constipaţie, alteori diaree, în special la copii. Diareea este probabil înşelătoare. In unele cazuri, un apendice pelvin inflamat poate irita rectul prin contiguitate. Această diaree precoce trebuie diferenţiată de varietatea cu apariţie tardivă, datorită iritaţiei rectului prin peritonită pelvină sau prin abces pelvin. Ultima variantă de diaree se manifestă prin scaune mici şi frecvente, adesea cu caracter mucos.
SIMPTOME ŞI SEMNE LOCALE ALE CRIZEI
Semnele şi simptomele (fig. 166) sunt următoarele:
1. Durere (iniţial cpigastrică şi apoi în fosa iiiacă dreaptă).
2. Vărsături, greaţa, pierderea acută a apetitului.
3. Sensibilitate dureroasă la palpare (per abdomen sau rect).
4. Rigiditate musculară locală (inconstant).
5. Distensie locală (inconstant).
6. Hiperestezie superficială (inconstant).
7. Febră (inconstant).
8. Constipaţie (inconstant).
9. Simptome testiculare (rar).
Durerea. în majoritatea cazurilor, la început, durerea este simţită în epigastru sau în regiunea ombilicală, şi abia mai târziu, în fosa iliacă dreaptă. Câteodată, durerea iniţială este simţită difuz, în tot abdomenul, deşi, de obicei, aşa se întâmplă în cazurile de apendicită perforată. Uneori, durerea este de la început hipogastrică. De multe ori, durerea iniţiali este vagă şi se prezintă sub formă de flatulenţă excesivă sau- ca o indigestie care, foarte frecvent, s-ar atenua după fiecare evacuare a materiilor fecale sau a gazelor, de unde şi aşa-numita expresie de "impuls de evacuare". Acesta este un fenomen foarte frecvent, existând cazuri în care chiar dacă materiile fecale şi flatusul se elimină normal, disconfortul rămâne totuşi fără alinare. Atunci când apendicele este situat în poziţie retrocecală, durerea iniţială poate fi simţită în fosa iliacă dreaptă. Deci, deşi se susţine că durerea iniţială, în mod obişnuit, ar începe în partea superioară sau centrală a abdomenului, acest lucru nu este invariabil.
Durerea precoce în apendicită este mai curând viscerală decât somatică, ca origine, şi, astfel, se defineşte ca un gen de disconfort vag localizat. Faptul cel mai important şi primordial ce trebuie subliniat este peristaltismul exagerat al apendicelui, peristaltism excitat de o obstrucţie absolută sau relativă a lumenului apendicular, fie printr-o tumefiere a membranei mucoase a acestuia, fie de către o concreţiune ce astupă lumenul sau de o răsucire apendiculară. în cazul unei infecţii bacteriene, se realizează o acumulare de produse iritative în lumenul apendicular, care provoacă o distensie dureroasă a acestuia.
In adevăr, cea mai acută şi distinctă durere epigastrică se întâlneşte în acele cazuri în care ocluzia lumenului apendicular este mai puternică. Localizarea durerii în regiunea iliacă dreaptă arc loc câteva ore după apariţia durerii difuze în regiunile epigastrică şi ombilicală.
Vărsăturile, greaţa şi anorexia. Vărsăturile apar în general în stadiile precoce ale crizei de apendicită, dar, de obicei, Ia câteva ore după durerea iniţială. Mulţi pacienţi nu vomită, dar, în schimb, acuză o senzaţie do greaţă. Pierderea apetitului sau repulsia pentru alimente poate fi privită ca un grad mai mic al aceleiaşi senzaţii de greaţă şi, adesea, cu aceeaşi valoare diagnostică. Orice persoană în aparentă stare de sănătate care, brusc, pierde apetitul şi acuză o durere abdominală va trebui suspicionată de apendicită şi observată îndeaproape. Gradul de intensitate a senzaţiei de greaţă şi frecvenţa vărsăturilor în stadiile precoce ale bolii par să depindă de volumul distensiei apendicelui inflamat. Vărsăturile apar cu predilecţie la copii sau la pacienţii al căror tract digestiv este mai uşor predispus să fie deranjat. Atât de frecventă este prezenţa anorexiei şi a senzaţiei de greaţă încât, cel puţin într-o oarecare măsură, existenţa senzaţiei de foame, nealterată, ridică serioase dubii asupra unui diagnostic de apendicită acută.
Trebuie subliniat, ca regulă generală, că severitatea şi frecvenţa vărsăturilor la debutul unei crize de apendicită ar indica gradul de distensie a apendicelui şi, implicit, ar putea preciza riscul apariţiei imediate a unei perforaţii. In apendicita acută, vărsăturile nu apar înaintea durerii decât extrem de rar. Atunci când apar, se poate bănui un alt diagnostic.
Diagnosticul Înainte de perforaŢie |
sus |
Sensibilitatea dureroasă la palpare. Sensibilitatea locală, în dreptul apendicelui, lipseşte, in mod frecvent, la începutul crizei acute, dar numai atât timp cât simptomele locale sunt oarecum mascate de durerile abdominale generalizate, după care, ceva mai târziu, această sensibilitate se instalează şi este uşor decelabilă local. Uneori, chiar la o palpare foarte atentă, în stadiul iniţial al apendicitei nu se poate decela nici o urmă de sensibilitate locală în fosa iliacă. O sensibilitate dureroasă precoce poate apărea la palparea profundă a unui anumit punct, situat la mijlocul liniei dintre spina iliacă antero-superioară şi ombilic sau foarte puţin mai jos, care ar corespunde, cu aproximaţie, locului de inserţie a apendicelui (semnul, sau punctul, Mc Burney). Dar nici durerea apărută la presiunea punctului Mc Burney nu este constantă. Ea pare să corespundă localizării apendicelui şi, deci, variază cu poziţia acestuia, fiind decelabilă atunci când apendicele nu este aderent în altă parte. Uneori, această sensibilitate dureroasă la presiune poate fi datorată unei iritaţii peritoneale adiacente.
Punctul maxim sensibil se poate localiza câteodată şi prin percuţia moderată şi atentă a regiunii afectate. în cazul în care apendicele este situat în pelvis, un tuşeu rectal poate fi dureros dacă presiunea degetelor cade pe organul afectat. In acelaşi timp, sensibilitatea dureroasă la palparea peretelui abdominal poate fi absentă. Această sensibilitate va fi diminuată în cazurile în care apendicele este situat retro-cecal sau înapoia mai multor anse de intestin subţire.
Oricare ar fi constelaţia de semne şi simptome, diagnosticul clinic al apendicitei acute nu poate fi stabilit decât dacă se poate demonstra o sensibilitate dureroasă, oarecum localizabilă, indiferent de intensitatea sa.
Hiperestezia. Hiperestezia locală a tegumentelor peretelui abdominal este un element, frecvent dar inconstant, care însoţeşte un apendice inflamat neperforat. Apare de obicei în partea dreaptă. Suprafeţele de tegument afectate corespund aproape întotdeauna ariei de distribuţie a nervilor din segmentele spinale: X, XI şi XII dorsale şi din primul segment lombar.
Rigiditatea. Rigiditatea musculară locală deasupra ariei inflamate este, în mod frecvent, prezentă, dar, în stadiile iniţiale nu este deloc constantă. Se descriu mai multe grade de rigiditate musculară. Gradul extrem este cel în care o anumită porţiune a peretelui abdominal este în mod persistent întărită, rigidă, şi care nu este mobilă cu mişcările respiratorii ale bolnavului; într-un grad mai moderat, musculatura respectivă se întăreşte aproape imediat ce mâna palpatorie atinge tegumentul, iar, în cazul cel mai uşor, rigiditatea apare când degetele pal-patorii apasă mai profund în fosa iliacă sau în dreptul apendicelui. In cele mai multe cazuri, rigiditatea musculară extremă coincide cu un început de peritonită; chiar şi cea moderată,, dacă persistă, se presupune a fi datorată unei iritaţii a peritoneului parietal. De obicei, într-un caz de apendicită fără peritonită nu apare rigiditate musculară locală. Făcând o astfel de afirmaţie, se înţelege că trebuie exclusă, cu mare grijă, posibilitatea unei reacţii de rezistenţă, care se întâlneşte la unii pacienţi din cauza nervozităţii şi a fricii sau care poate fi indusă de o mână examinatoare prea aspră ori rece.
Fără îndoială, în cazul unui apendice neperforat situat în pelvis, rigiditatea peretelui abdominal este aproape întotdeauna absentă. Faptul de a nu înţelege acest aspect important implică responsabilitatea pentru numeroase operaţii făcute tardiv şi pierderi de vieţi. De reţinut că un apendice inflamat poale fi oricând pe punctul de a se sparge brusc, infectând cavitatea peritoneală generală, fără a exista vreo aderenţă care să limiteze infecţia, deşi, in acelaşi timp, peretele abdominal poate fi moale, nerigid, permiţând o manipulare palpatorie liberă. Acest fapt trebuie cunoscut de orice chirurg cu experienţă, dar, în general, în mod sigur nu i se acordă prea multă apreciere. După cum se ştie, rigiditatea ar fi unul din cele mai precoce semne ale inflamaţiei acute a apendicelui, în timp ce, în realitate, intr-o foarte mare proporţie de cazuri, ea este aproape complet absentă în stadiile precoce şi, uneori, este absentă chiar şi în faza complicată de peritonită pelvină.
Când inflamaţia apendicelui a determinat apariţia unui edem al porţiunilor adiacente ale pereţilor abdominali (fie posterior, lateral sau anterior), rigiditatea musculară este regula.
Contractura rigidă a psoasului trebuie întotdeauna să fie testată prin extensia coapsei drepte atunci când pacientul stă întins pe partea stângă. Rigiditatea muşchiului pătrat al lombelor va fi preszentâ atunci când apendicele ascendent este inflamat. Nu există certitudine, dar acest lucru se poate presupune în cazul în care s-ar simţi o rezistenţă profundă la presiunea palpatorie a degetelor înspre înainte şi pe dedesubtul marginii ultimei coaste drepte din spate.
Febra. Febra poate să nu fie prezentă la începutul crizei de apendicită, dar, adesea, apare înainte de a fi trecut 24 de ore. Până să se producă ruptura apendicelui, temperatura nu se modifică, de obicei, prea mult faţă de normal, ridicându-se în medie cu 2°-3° F (1,1°-2,2°C). Faptul că temperatura nu este ridicată în timpul crizei dureroase poate preta la erori. In orice caz clinic dubios, temperatura trebuie măsurată la fiecare 2 sau 4 ore şi, dacă ea creşte progresiv, va constitui un element important în favoarea diagnosticului de apendicită.
Dacă se întâmplă să apară o temperatură foarte ridicată, de 103°-104°F (39,4°-40°C), însoţită de frison, chiar de la începutul unei crize dureroase abdominale, diagnosticul de apendicită acută se poate exclude. Totuşi, astfel de temperaturi foarte crescute pot fi prezente numai atunci când apendicita debutează cu perforaţie, ceea ce se întâmplă extrem de rar înainte de trecerea a 24 sau 36 de ore de la debutul simptomelor.
Constipaţia. Deşi pacientul se plânge în mod frecvent de constipa-ţie, mai ales în timpul stadiului precoce al durerii apendiculare, în numeroase cazuri, în particular la copii, se notează diareea.
Pulsul. In stadiul iniţial al crizei de apendicită pulsul este normal sau numai uşor crescut; el poate fi normal chiar dacă temperatura este crescută. Orice accelerare a pulsului, continuă sau evidentă, corespunde fie apariţiei unei peritonite locale, fie unui apendice destins cu material infectat.
Distensia locală. Când un apendice este acut inflamat, este prezentă, uneori, şi diste7isia gazoasă a cecului; această distensie locală este probabil rezultatul unui ileus adinamic reflex. Acest fenomen este mult mai probabil să apară atunci când apendicele inflamat are o poziţie retrocecală sau este Încastrat in peretele cecului. Distensia cecală va da naştere unei tumefacţii locale, determinând la percuţie o notă timpanică. Distensia locală difuză şi severă se întâlneşte numai în cazurile tardive ale perforaţiei.
Simptomele testiculare. La bărbaţi, un apendice inflamat, chiar dacă nu a ajuns să fie perforat, ar putea produce simptome testiculare sub formă de dureri, fie unilaterale, fie bilaterale. Uneori, pacientul relatează că în cursul bolii i s-a retractat testiculul drept, devenind dureros. Este probabil ca durerea testiculară să fie legată de apendicele inflamat, deoarece se pare că ambele viscere, apendicele şi testiculul, au o iner-vaţie comună: al X-lea segment dorsal din măduva spinării. Stimularea directă a nervului genitocrural de către exsudatul inflamator, provenind din apendicele afectat, ar putea să explice retracţia testiculară.
Ordinea de apariŢie a simptomelor |
sus |
Ordinea de apariţie a simptomelor este de extremă importanţă pentru diagnostic. Desfăşurarea evenimentelor este următoarea:
1. Durere, de obicei epigastrică sau ombilicală.
2. Anorexie, greaţă sau vărsături.
3. Sensibilitate dureroasă la palpare, undeva în abdomen sau în pelvis.
4. Febră.
5. Leucocitoză.
Simptomele apar aproape întotdeauna în ordinea de mai sus. Când această ordine nu este respectată, diagnosticul de apendicită poate fi pus sub semnul întrebării. Mai mult, leucocitoză este în mod corect pusă la urmă, în secvenţa de mai sus, deoarece, probabil, exprimă un proces de peritonită locală care a început. Mai nou, apendicita acută ar trebui să fie diagnosticată, de regulă, înainte de apariţia leucocitozei. Dacă febra precedă apariţia durerii sau dacă vârsăturilie însoţesc sau precedă primul acces de durere, înseamnă, în general, că nu este vorba de apendicită.
Un fapt care merită să nu fie uitat este acela că o criză acută de apendicită debutează, adesea, în mijlocul nopţii, sculând bolnavul din somn.
Ar mai fi. încă două sau trei aspecte ce trebuie menţionate privind apendicele cu localizare retrocecală. Durerea este uneori mai redusă şi adesea simţită de la început numai local. Vărsăturile nu sunt atât de frecvente şi, în general, rigiditatea musculară deasupra focarului lezionai este, de asemenea, mai moderată decât ar fi fost de aşteptat în cazul unei leziuni atât de avansate.
Diagnosticul apendicitei într-un stadiu ce precedă perforaţia depinde, deci, de anumite elemente, unele riguros constante, altele inconstante. Durerea în epigastru, greaţa şi vărsăturile, durerea iliacă dreaptă şi febra uşoară, păstrând secvenţa apariţiei simptomelor, sunt elemente de diagnostic aproape constante, iar sensibilitatea dureroasă locală (apreciată fie prin presiunea palpatorie profundă în regiunea iliacă dreaptă, în flancul drept sau prin tuşeu rectal) este invariabilă, cu excepţia primei ore sau a primelor două ore ale crizei. Rigiditatea locală este frecventă, dar nu constantă. Celelalte simptome menţionate mai sus sunt inconstante, în timp ce pulsul, de obicei, este normal.
Deşi unii au sugerat că o clismă baritată ar putea fi utilizată pentru a diagnostica apendicita acută prin insuficienta umplere a apendicelui cu substanţă de contrast, cei mai mulţi clinicieni nu sunt dispuşi să aplice metoda, care ar necesita cantităţi mari de bariu pentru a umple apendicele prin presiune. In plus, problema se complică prin faptul că lumenul unui apendice chiar neinflamat poate fi obliterat, iar evacuarea în această situaţie - împiedicată. In concordanţă cu tabloul clinic, o simplă radiografie ar putea - ocazioanal - să evidenţieze un apendi-colit (calcul în lumen). De asemenea, un examen ultrasonografic ar putea demonstra o îngroşare netă a pereţilor apendicelui, ceea ce, uneori, dar nu invariabil, ar ajuta diagnosticul.
In rare cazuri, datorate unor anomalii de dezvoltare, cecul şi apendicele se găsesc în fosa iliacă stângă în loc de l\'osa iliacă dreaptă, astfel încât semnele şi simptomele locale se vor afla în stânga. în aceste condiţii, inima ar patea fi situată în partea dreaptă, aspect foarte uşor de evidenţiat, or existenţa acestei dextrocardii necesită o examinare şi o interpretare foarte atentă a durerii abdominale.
Diagnosticul apendicitei după apariţia perforaţiei |
sus |
Un număr de cazuri de apendicită acută ajunge la chirurg după ce apendicele a perforat la locul unei porţiuni gangrenate. Una din explicaţii pentru această întârziere este aceea că medicul practician nu reuşeşte să înţeleagă faptul ca simptomele apendicitei, aşa cum sunt deseori descrise, sunt cele ale unei apendicite aflate deja în stadiul tardiv de perforaţie. Abcesul local înseamnă perforaţia apendicelui. Se poate face astfel o estimare a proporţiei relative de cazuri perforate şi neperforate. Mai există, încă, prea multe cazuri care nu ajung la chirurg decât după ce s-a dezvoltat un abces sau o peritonită. în unele situaţii, se poate accepta faptul că primele simptome pe care le acuză pacientul să fie acelea provocate de o perforaţie a apendicelui; totuşi, aceste cazuri sunt rare.
Simptomele şi evoluţia apendicitei acute cu apendicele perforat sunt cele deja descrise, adăugându-se însă simptomele datorate unei peritonite locale sau difuze. Perforaţia apendicelui, însoţită fie de prezenţa unei formaţiuni abdominale, fie de o peritonită generalizată, nu apare, de obicei, decât după cel puţin 48 de ore de la debutul simptomelor.
în momentul când apare perforaţia, de obicei se accentuează durerea şi se reînnoiesc, amplificat, vărsăturile, dar simptomele exacte variază în funcţie de poziţia apendicelui, precum şi de natura reacţiei protectoare a peritoneului.
De jur împrejurul perforaţiei se poate forma un abces localizat. Uneori, o porţiune de epiploon poate să adere şi să astupe perforaţia. Alteori, mai rar, infecţia se poate răspândi în mod rapid şi larg în cavitatea peritoneală, fără să se formeze deloc aderenţe, sau foarte puţine. Apariţia unei formaţiuni pseudotumorale, bine definită, în zona apendi-culară, este aproape invariabil un indicator pentru perforaţie. în absenţa perforaţiei, prezenţa formaţiunii poate fi, mai rar, cauzată de un cec îngroşat sau edematos, ori chiar de un cancer.
Există două mari grupe de stări patologice care ar rezulta ca o consecinţă a perforaţiei, în funcţie de poziţia apendicelui inflamat:
1. Când apendicele se află deasupra marginii pelvisului adevărat - apendicele iliac.
2. Când apendicele, în totalitate sau parţial, are o poziţie inferioară în pelvisul adevărat - apendicele pelvin.
Apendicele iliac |
sus |
Perforaţia unui apendice inflamat cu localizare în fosa iliacă va determina apariţia unei rigidităţi a peretelui muscular abdominal în zona corespunzătoare apendicelui. Dacă examinarea se face cu oarecare întârziere, se poate simţi la palpare o formaţiune tumorală, dar rigiditatea va fi diminuată. Efectuat încă si mai târziu, examenul clinic poate decela numai o simplă formaţiune, cu sensibilitate dureroasă.
In plus se vor adăuga febra (de regulă mai mare decât înainte de perforaţie), precum şi anumite semne locale ce variază în funcţie de diversele poziţii anatomice ale apendicelui (fig. 17).
1. Când apendicele care perforează este situat retrocecal, se palpează o formaţiune cu rezonanţă la percuţie, prin intervenţia cecului. O astfel de formaţiune se percepe rareori mai devreme de 72 de ore după debutul simptomelor şi, uneori, numai după ce pacientul este anesteziat, deoarece rigiditatea abdominală poate camufla decelarea formaţiunii. Infecţia ar putea, de asemenea, să producă un edem inflamator al muşchilor iliac şi pătrat al lombelor, precum şi al părţilor învecinate, dar sensibilitatea dureroasă va deveni evidentă la presiunea palpatorie a degetelor înspre înainte şi pe dedesubtul marginii costale, în dreapta, la nivelul marginii externe a muşchiului ridicător spinal.
Un apendice retro-cecal perforat poate să nu fie întotdeauna descoperit, şi aceasta în mod particular la unii pacienţi vârstnici, dar solizi, la care starea clinică poate fi precizată de chirurg numai după paiparea unei formaţiuni locale bine definite. -
2. Este posibil ca apendicele să fie situat într-o poziţie paralelă cu cecul şi cu colonul ascendent, dar laterală acestora. în acest caz, simpto-mele vor fi similare celor descrise mai sus, exceptând doar faptul că rigiditatea pereţilor abdominali, anterior şi lateral, este mai evidentă şi că price formaţiune tumorală este mult mai uşor de simţit, nemaifiind mascată de cec.
3. Stările clinice care rezultă din perforaţia unui apendice situat în fosa iliacâ deasupra muşchilor iliac şi psoas sunt în mod evident caracteristice. Imediat după perforaţie, se va instala o rigiditate puternică a peretelui abdominal în regiunea iliacă dreaptă, precum şi o mare sensibilitate dureroasă indusă de presiunea palpatorie a aceleiaşi regiuni.
(Foarte rar, mai ales la pacienţii suferind şi de o toxemie severă, rigiditatea, care a fost prezentă la începutul crizei de apendicită acută, tinde să dispară din momentul perforaţiei apendicelui.) După un anumit timp, dacă există şi o rezistenţă a organismului faţă de infecţii, reacţia peritoneală devine din ce în ce mai limitată, dar rigiditatea, de obicei, diminuează oarecum, permiţând degetelor palpatorii să simtă o formaţiune tumorală dureroasă, datorată fie unui mic abces local, fie unei porţiuni de epiploon care acoperă zona inflamată şi perforată a apendicelui. Evident, dacă infecţia nu ajunge să fie acoperită, apare mai degrabă perito-nita generalizată decât o formaţiune tumorală.
Există două simptome speciale care pot ajuta localizarea exactă in această regiune. Iritaţia şi rigiditatea reflexă a muşchiului iliopsoas determină pacientul să ţină coapsa dreaptă flectată, pentru a diminua durerea din zona apendicelui, sau, dacă iritaţia este mai uşoară, durerea respectivă poate fi simţită numai prin extensia completă a coapsei drepte, în timp ce pacientul este culcat în pat pe partea stângă. Acest semn este uneori de mare valoare diagnostică.
în câteva cazuri, iritaţia nervului femural cutanat lateral (care încrucişează muşchiul iliac) este evidenţiată prin durere şi hiperestezie de-a lungul distribuţiei nervului respectiv (adică pe coapsa laterală).
4. Dacă apendicele este aşezat astfel încât vârful lui este îndreptat spre mijlocul abdomenului, rezultatul perforaţiei acestui apendice inflamat variază după cum el este situat în spatele sau în faţa ileonului. Atunci când este situat înapoia ileonului se va ajunge, de obicei, la localizarea procesului inflamator, dar tumefacţia respectivă nu poate fi uşor simţită, deoarece ileonul o acoperă şi o maschează. în schimb, sensibilitatea dureroasă şi rigiditatea pot fi prezente, o formaţiune nedefinită poate fi simţită la palpare, iar testul de iritaţie a psoasului poate fi pozitiv, ajutând la precizarea diagnosticului.
întrucât ureterul încrucişează marginea pelvisului în strânsă corelaţie cu apendicele orientat medial, este posibil, uneori, ca iritaţia urete-rului să provoace dureri la micţiune.
Este bine de atras atenţia asupra lipsei semnelor fizice şi asupra puţinelor simptome care pot însoţi o criză de apendicită gangrenoasă acută atunci când apendicele este fixat înapoia porţiunii terminale a ileonului. în stadiile iniţiale ale crizei, ileonul este iritat, iar tranzitul conţinutului intestinal devine rapid, astfel încât vor apărea mici şi numeroase scaune diareice.
în stadiile ulterioare, după ce s-a produs perforaţia, simptomele de ocluzie a ileonului terminal, apărute între timp, ar putea induce în eroare pe medicul observator în privinţa cauzei acestor tulburări.
De notat că acesta este un alt exemplu de extremă dificultate, şi implicit de pericol, în stabilirea unui diagnostic corect atunci când apendicele inflamat vine în contact sau intră în legătură cu o suprafaţă nemani-festă, mai puţin sensibilă a peritoneului.
Dacă apendicele care perforează se găseşte în faţa ileonului, există marele pericol al apariţiei unei foarte extinse peritonite. Dacă însă infecţia se localizează, diagnosticul este destul de uşor, deoarece formarea puroiului, limitată de peretele abdominal, va duce la o rigiditate locală "lemnoasă" şi la o violentă durere deasupra ariei afectate. Iritaţia psoasului va fi, în acest caz, absentă.
Apendicele pelvin |
sus |
Simptomele iniţiale ale unei crize de apendicită acută când apendicele este situat în pelvis .sunt similare cu cele ce apar atunci când apendicele este situat deasupra marginii pelvine, cu excepţia faptului că rigiditatea peretelui abdominal în regiunea iliacă dreaptă este rar prezentă în stadiile iniţiale şi câ durerea este mult mai frecvent simţită în ambele fose iliace, nu numai în dreapta. Durerea nu se localizează atât de prompt în fosa iliacă dreaptă, dar este adesea evidenţiată prin presiune profundă la marginea pelvisului adevărat; durerea epigastrică continuă să domine scena pentru o perioadă lungă de timp.
Un apendice pelvin perforat este una din situaţiile clinice peste care se poate trece cel mai uşor cu vederea şi, din această cauză, este una dintre cele mai periculoase stări patologice care pot apărea în abdomen. Secvenţa evenimentelor ar fi următoarea. In perioada iniţială, când apendicele nu este încă rupt, dar este tensionat, durerea, datorită distensiei şi contracţiilor peristaltice, este bine definită şi severă, ea manifestându-se îndeosebi în epigastru şi în zona ombilicală.
Când survine ruptura, durerea epigastrică diminuează, dar apare o peritonită pelvină locală, în partea dreaptă a pelvisului sau în partea de jos a pungii peritoneului pelvin. Acest stadiu, de obicei, nu se însoţeşte de contractura rigidă a muşchilor abdominali inferiori .şi, întrucât durerea datorată distensiei apendiculare a încetat iar durerea datorată peritonitei pelvine, în acest stadiu, este cel mai des nesemnificativă, pacientul se simte net mai bine, iar examinarea abdomenului va da puţine relaţii asupra suferinţei pelvine. Mai devreme sau mai târziu, de obicei în 3 sau 4 zile, urmează un nou sadiu: fie peritonită se localizează definitiv, dând naştere unui abces pelvin de dimensiuni considerabile, fie inflamaţia se poate extinde în sus, cuprinzând cavitatea abdominală generală, dând astfel naştere unei peritonite generalizate; fapt este că situaţia devine gravă, durerea creşte în intensitate, de asemenea se intensifică distensia şi rigiditatea peretelui abdominal. Dacă, din cauza pacientului care s-a prezentat prea târziu la medic pentru consult sau din cauza medicului care nu a acordat suficientă atenţie simptomelor preliminare, a fost scăpată ocazia de a pune un diagnostic de apendicită pelvină acută înainte de perforaţie, devine esenţială şi obligatorie diagnosticarea precoce a unui apendice rupt, cât mai curând posibil după ruptură, înainte ca peritonită să aibă timp să se extindă prea departe în sus, în cavitatea abdominală.
în vederea acestui scop, este necesar să se dea importanţa cuvenită poziţiei anatomice a apendicelui pelvin, care ar fi în raport cu una sau mai multe din următoarele posibilităţi: peretele pelvin, rectul sau vezica urinară. Iritaţia vezicii urinare sau a rectului de către un apendice pelvin inflamat ar putea fi suspicionată prin caracterul dureros şi mai frecvent al micţiunilor sau, respectiv, prin prezenţa diareei şi a tenesmelor. Dar mai important este faptul că» de obicei, se poate simţi o tumefacţie dureroasă, prin tuşeu rectal, explorând cu degetele peretele pelvin în partea dreaptă. Mai mult, dacă apendicele odată rupt aderă de fascia care acoperă muşchiul obturator intern, iar fibrele musculare subiacente sunt afectate prin edemul inflamator, atunci rotaţia coapsei deja flectate, astfel încât să supună muşchiul la mişcări extreme (în special rotaţia internă), va provoca o durere semnificativă în hipogastru. Când se execută o astfel de manevră, este esenţial să fie bine flectată coapsa, pentru ca muşchiul psoas să fie relaxat.
Dacă se ţine cont de elementele expuse mai sus, precum şi de o anamneză corectă, ar fi greu de scăpat ocazia diagnosticării, Ia timp, a unui apendice pelvin inflamat. Foarte probabil, apendicele sus-situat în cadranul posterior drept al pelvisului ar da naştere celor mai multe îndoieli privind diagnosticul, deoarece în această situaţie nu există semne de localizare şi este dificil de a simţi acest apendice prin tuşeu rectal.
Simptomele tardive care rezultă din ruptura unui apendice pelvin inflamat sunt fie cele ale unui mare abces pelvin, fie ale unei peritonite pelvine sau hipogastrice avansate, însoţite de fenomene progresiv crescânde de toxemie. Sensibilitatea dureroasă la palpare, rigiditatea întregului perete abdominal inferior, distensia, vărsăturile şi durerea spontană intensă, toate pot oferi o imagine clară de peritonită.
Este important de notat că inflamaţia peritoneală din pelvis se răspândeşte în sus, de cele mai multe ori, la început, în partea stângă a abdomenului. Explicaţia probabilă ar fi că migrarea în sus a puroiului abundent din pelvis se face pe calea anatomică având cea mai mică rezistenţă, care este partea stângă a abdomenului, şi anume pe lângă colonul sigmoid şi cel descendent.
Odată ce abcesul pelvin s-a format, voi- apărea, de regulă,, toate simptomele specifice de supuraţie, şi anume: febra, anorexia şi leueoci-toza, iar local se vor nota sensibilitate dureroasă Ia palpare şi o uşoară distensie în hipogastru. Rigiditatea peretelui abdominal inferior este în mod frecvent absentă, chiar dacă există un abces pelvin. Mai rar, temperatura poate fi normală, chiar în prezenţa unui abces. O explorare ultrasonografică ar putea, ocazional, să fie utilă în localizarea unui abces pelvin, ceea ce se poate însă obţine, mai precis, prin CT.
De obicei, prin tuşeu rectal se poate detecta un abces pelvin dureros la palpare, sub forma unei tumefacţii, sensibilă la presiune.
La femei, prezenţa şi interpunerea uterului face ca simptomele legate de vezica urinară să fie estompate sau mai puţin evidente în cazurile de supuraţie apendiculară. Fluxul menstrual normal poate fi modificat, devenind mai abundent, prin congestia pelvisului, iar perioada menstruală să fie, de asemenea, modificată, mai precipitată, tot prin această congestie.
Există o situaţie clinică rară de ocluzie intestinală, care poate fi produsă de o supuraţie apendiculară pelvină într-un stadiu tardiv. Obstrucţia la nivel pelvin poate să apară în colonul sigmoid. în intestinul subţire sau în ambele organe. Cazurile de ocluzie pelvină se întâlnesc îndeosebi Ja vârstnici sau la pacienţi debilitaţi, unde stadiile precoce ale bolii nu au fost detectate. Dar, dacă apendicele pelvin inflamat ar fi fost diagnosticat în stadiul iniţial, nu ar mai surveni astfel de evoluţii tardive şi periculoase. Este de reţinut că diagnosticul şi operaţia la timp pot preveni astfel de complicaţii.
ConsideraŢii generale
