Ceea ce constituie exact lactatia non-puerperala sau inadecvata nu este totdeauna clar definit in literatura de specialitate. In acord cu studiile lui Friedman si Goldfein, la femeile normale nuligeste cu menstruatii regulate nu poate fi demonstrata nici un fel de secretie mamara, desi secretia
mamara poate fi demonstrata la un sfert din femeile normale care au fost insarcinate anterior; astfel, secretiile mamare pot fi fara semnificatie clinica in aceste situatii. Scurgerea spontana a laptelui din sani este in mod obisnuit de o importanta mai mare decat
laptele ce trebuie sa fie expulzat. O a doua problema este in legatura cu compozitia secretiilor mamare. Cand secretia este laptoasa sau alba, se poate afirma cu certitudine ca ea contine grasime, cazeina si lactoza si in fapt este lapte; cand secretia este bruna sau rzuie, rar contine constituenti lactati normali si poate sa nu fie rezultatul unei endocrinopatii de baza. Laptele trebuie de asemenea sa fie distins de sange sau scurgerile sanguinolente ce pot fi datorate unor cancere mamare. Trebuie de asemenea avut in dere ca dupa prelevari repetate compozitia constituentilor laptelui poate creste de la valori joase, ca cele ale colostrului, la cele tipice laptelui. Galactoreea poate fi definita ca o productie inadecvata de lapte ce este persistenta sau suparatoare pentru pacient, in anumite situatii nerecunoscand nici o patologie de baza care sa poata fi demonstrata.
De vreme ce actiunea hormonului lactogen este necesara pentru initierea productiei lactate, este logic sa se considere galactoreea ca o consecinta a fiziologiei perturbate a prolactinei. In orice caz, asa cum a fost precizat inainte, un mediu endocrinologie complex este necesar lactatiei si in multe situatii in care prolactina este crescuta, atat la femeile care nu au fost pregatite adecvat, cat si la barbati nu apare productie lactata. Ca o consecinta, hiperprolactinemia este mai des intalnita decat galactoreea. in plus, in timp ce secretia sporita de prolactina este necesara pentru initierea lactatiei, productia poate fi mentinuta in continuare in prezenta unor niluri de prolactina minim sau intermitent crescute si tocmai de aceea nilurile plasmatice bazale de prolactina nu sunt intotdeauna crescute la pacientii cu galactoree. La unele femei nilul prolactinei poate fi crescut doar in timpul somnului; la altele, hiperprolactinemia se crede ca apare tranzitoriu. Probabil cea mai puternica dovada pentru rolul critic al prolactinei in galactoree este faptul ca administrarea de agenti dopaminergici ce supreseaza nilurile plasmatice ale prolactinei determina disparitia galactoreei chiar si atunci cand nilurile plasmatice bazale ale prolactinei sunt normale.
Diagnostic diferential
Galactoreea este datorata fie insuficientei inhibarii hipotalamice normale a eliberarii de prolactina, fie potentarii actiunii factorului eliberator de prolactina, fie secretiei autonome de prolactina de catre
tumori (elul 338-l). Sectionarea tijei pituitare are ca rezultat cresterea frapanta a secretiei prolactinice prin intreruperea eliberarii de factori inhibitori prolactinici de catre hipofiza. La fel, multe medicamente care influenteaza sistemul nervos central (incluzand virtual toate substantele psihotrope, metildopa, rezerpina si antiemeticele) determina eliberarea accentuata de prolactina, de presupus prin inhibarea sintezei sau eliberarii factorilor inhibitori prolactinici, cum ar fi dopamina. Estrogenii pe de o parte cresc secretia de prolactina si, pe de alta parte, stoparea estrogenilor (ca in cazul contraceptilor orale discontinui) poate constitui un trigger pentru debutul galactoreei. Bolile sistemului nervos central extrahipofizare se presupune ca determina galactoree prin interferenta cu eliberarea factorilor inhibitori spre hipoliza (sarcoidoza sistemului nervos central, craniofaringiomul, pinealomul, encefalita, meningita, hidro-cefalia, tumorile hipotalamice).
In
hipotiroidismul primar galactoreea rezulta din accentuarea activitatii eliberatoare de prolactina. Hormonul eliberator de tirotropina (TRH) stimuleaza eliberarea prolactinei, iar substitutia hormonala tiroidiana hormonala vindeca galactoreea. Un mecanism similar, ca rezultat al secretiei sporite de ocitocina, poate determina galactoreea prin traumatismul sanului.
Eliberarea sporita de prolactina poate de asemenea sa apara din tumori hipofizare sau nonhipofizare. Trei tipuri de tumori hipofizare ( modulul 328) pot fi asociate cu galactoree: tumori cu secretie exclusiva de prolactina (micro- sau macro-adenoame), tumori mixte care secreta atat hormon de crestere, cat si prolactina si produc acromegalie cu galactoree, precum si unele adenoame cu celule nule. Acestea din urma pot sa interfere cu eliberarea factorilor inhibitori la nilul hipofizei. Excesul de hormon de crestere in absenta hiperprolactinemiei poate cauza ocazional galactoree. Prolactina poate fi de asemenea secretata de alte neoplazii, cum ar fi carcinomul bronhogen, iar molahidatiforma si coriocarcinomul pot sa secrete hormon lactogen placentar.
In studii publicate totalizand cateva sute de pacienti monitorizati, o
tumora hipofizara a fost identificata in circa un sfert din cazuri, alte cauze cunoscute ar putea fi identificate intr-un alt sfert sau o cincime, iar restul de jumatate intra in categoria idiopatica. Multi pacienti probeaza in ultima instanta ca au tumori hipofizare secretante de prolactina, unii au probabil
tulburari discrete ale functiei hipotalamice, iar la altii o cauza medicamentoasa poate sa fie depistata, dar la multi pacienti nu este pus un diagnostic satisfacator. Cand coexista menstruatiile normale cu galactoreea, probabilitatea silirii diagnosticului este mica.
Galactoreea este neobisnuita la barbati chiar si in prezenta unor niluri mari ale prolactinei plasmatice, iar cand apare este in mod obisnuit pe fondul unui status feminizant ( mai jos).
Evaluare diagnostica Daca este prezenta hiperprolacti-nemia, trebuie silit daca exista o tumora hipofizara odata ce cauza medicamentoasa si hipotiroidismul sunt excluse ( modulul 328). Chiar si atunci cand nu poate fi identificata o cauza specifica si diagnosticul de galactoree idiopatica este pus prin excludere, este necesar sa reamintim ca tumorile hipofizare pot deni ulterior manifeste. Cu cat sunt mai inalte valorile prolactinei si cu cat galactoreea este mai persistenta, cu atat este mai mare probabilitatea unei astfel de evolutii.
TRATAMENT
Pansamentul compresiv al
sanilor poate fi eficient la pacientii cu galactoree moderata de etiologie necunoscuta, probabil prin prenirea stimularii mamelonare si perpetuarii consecuti a lactatiei. Scopul tratamentului in alte situatii este de a corecta nilul prolactinei. Rezectia tumorii hipofizare, intreruperea medicamentelor sau corectarea hipotiroidismului sunt adesea urmate de disparitia galactoreei. Agentii dopami-nergici care supreseaza prolactina plasmatica au fost utilizati pentru tratarea hiperprolactinemiei idiopatice, tumorilor hipofizare secretante de prolactina ( modulul 328) si chiar la femeile cu galactoree normoprolactinemica. Aceste medicamente nu determina doar supresia lactatiei, ci, de asemenea, pot determina reluarea ciclurilor menstruale (si chiar a fertilitatii) la pacientele cu amenoree si galactoree.
