Anestezicele generale sunt substante care produc o stare de inhibitie sau de deprimare reversibila a SNC, stare care se numeste anestezie generala sau narcoza. Anestezia generala se caracterizeaza prin: pierderea cunostintei si
somn profund (bolnavul nu poate fi trezit decat la stimuli foarte puternicI), analgezie, amnezie retrograda, pierderea sau diminuarea unor reflexe si relaxarea musculaturii striate. Anestezia generala mai poate fi considerata si o coma reversibila. Toate fenomenele anesteziei generale sunt prezente in grade variabile, dupa substanta folosita, astfel: halotanul produce un somn profund, analgezia este relativa iar relaxarea musculaturii striate este redusa; eterul produce un somn profund, deprimarea puternica a musculaturii striate si reflexe mai putin deprimate; protoxidul de azot determina o pierdere superficiala a cunostintei cu somn superficial, analgezie foarte buna si nu deprima ci dimpotriva, determina contractura musculaturii striate. Anestezia generala este un proces complex, care evolueaza in mai multe faze; aceste faze au fost studiate folosind eterul dietilic fara alta premedicatie si sunt in numar de patru:
Faza I-a (de analgezie, de betie, RauscH). Pacientul are cunostinta pastrata, dar haotica, este euforic, poate avea halucinatii, poate raspunde la intrebari, sensibilitatea dureroasa este scazuta variabil (analgezie superficialA), respiratia este neregulata si tahipneica, presiunea arteriala usor crescuta, pupile usor midriatice, amnezie caracteristica.
Faza a II-a (de excitatie, agitatie, deliR). incepe cand bolnavul isi pierde cunostinta, prezinta fenomene de agitatie psiho-motorie, miscari involuntare, accese de ras si plans. Reflexele sunt exagerate, tonusul muscular crescut, respiratia neregulata, puls frecvent si tahicardie. Pupila este midriatica, se produc miscari rapide ale globilor oculari, amnezia este completa, poate apare voma. In aceasta faza nu se pot face interventii chirurgicale din cauza tonusului muscular crescut si a tonusului simpatic crescut (pericol de
aritmii cardiace gravE). Fazele I si il formeaza perioada de inductie a anesteziei.
Faza a III-a (chirurgicalA). Evolueaza in patru planuri:
Planul 1 (somn superficiaL). Bolnavul este imobil, respiratia este ampla si regulata, tonusul musculaturii este usor crescut, presiune arteriala normala, reflexul de clipire (conjunctivaL) dispare treptat, dispar reflexele faringiene, pupile slab miotice, dispar miscarile globilor oculari.
Planul 2 (somn profunD). Reflexele dispar treptat astfel, mai intai dispare reflexul laringian apoi reflexul corneean de clipire, reflexele peritoneale. Tonusul muscular este scazut, pupile de dimensiuni normale, respiratia,
pulsul si presiune arteriala sunt normale sau usor diminuate. in acest plan se efectueaza majoritatea interventiilor chirurgicale majore.
Planul 3. Se caracterizeaza prin paralizia muschilor intercostali inferiori, are loc o relaxare musculara marcata, incepe paralizia diafragmului.
Planul 4. Se produce paralizia intercostala completa, paralizia completa a diafragmului, dispare reflexul corneean, midriaza maxima, circulatia deprimata.
Faza a IV-a (toxicA). Se caracterizeaza prin frecventa respiratorie foarte scazuta mergand spre stop respirator,
tensiune arteriala prabusita si colaps, disparitia completa a reflexelor, midriaza paralitica si oprirea inimii cu moarte.
Fazele anesteziei generale pot fi urmarite prin analizarea disparitiei unor reflexe, prin obseravarea tonusului musculaturii striate iar actualmente - modern, prin analiza traseelor pe EEG. Astfel, initial se observa o activitate electrica cu amplitudine redusa si frecventa crescuta (ritm tetA) dupa care urmeaza un ritm cu descarcari tot mai rare si de amplitudine crescuta (ritm deltA) iar apoi urmeaza perioade de stop (linie izoelectricA) si care, in faza toxica, sunt tot mai frecvente si evolueaza spre linie izoelectrica continua.
Mecanismele de actiune ale anestezicelor generale. Sunt de doua tipuri: mecanisme la nivel celular (moleculaR) si mecanisme fiziologice (la nivelul intregului organisM). Mecanismele moleculare au fost explicate, in principal, prin trei teorii:
Teoria lipidica (Mayer si OvertoN) - pe la sfarsitul sec.XIX si inceputul sec.XX. Cei doi cercetatori au facut un experiment prin care au introdus intr-o eprubeta o substanta lipidica si apa si apoi au adaugat un anestezic general; au constatat ca anestezicul general se acumuleaza preferential in faza lipidica. Au mai aratat ca exista un paralelism intre puterea anestezicului si coeficientul de partitie (raportul dintre concentratia anestezicului in faza lipidica si cea apoasA). Coeficientul de partitie este direct proportional cu potenta substantei anestezice. Astfel, eterul are un coeficient de partitie de 3,2 (anestezic general slaB), cloroformul are un coeficient de partitie de 100 (moderat-puterniC), iar halotanul de 330 (anestezic general puterniC). Mayer si Overton au explicat actiunea anestezicelor generale prin faptul ca in SNC exista o cantitate foarte mare de fosfolipide. Aceast teorie are 2 neajunsuri si anume: l.nu explica decat acumularea la nivelul SNC a anestezicelor generale nu si mecanismul si 2.exista foarte multe substante liposolubile care nu .sunt anestezice generale.
Teoria clatratilor (a microcristaleoR) a lui Pauling si Miller, care a fost sustinuta prin anii 1950-1960. Aceasta teorie arata ca . anestezicele generale formeaza cu apa din interiorul neuronilor niste microcristale (clatratI) care impiedica transmiterea impulsului nervos prin cresterea rezistivitatii membranei neuronale cu scaderea excitabilitatii si inhibitie. Neajunsul acestei teorii este faptul ca microcristalele (clatratiI) nu au putut fi evidentiate la temperatura normala a corpului uman ci, numai la temperaturi sub 37 °C.
Teoria moderna (a volumului critiC). Aceasta teorie ne arata ca anestezicul general actioneaza prin "comprimarea" canalelor ionice transmembranare si astfel este impiedicata transmisia impulsului nervos. Conform acestei teorii, anestezicele generale patrund in stratul fosfatidic al mejrnbranei neuronale si produc expandarea acesteia si, consecutiv, vor fi comprimate, canalele pentru ioni din interiorul proteinelor transmembranare. Este suficienta o crestere cu 1% a volumului celular pentru ca sa se produca
anestezia generala. Mai nou, aceasta teorie este completata de faptul ca proteinele din membrana contin 2 poli si anume, polul hidrofil si polul hidrofob (anestezicele generale comprima polul hidrofoB). Este posibil ca in producerea anesteziei generale sa fie implicati si unii aminoacizi inhibitori, cum este GABA (acidul gama-aminobutiriC).
Mecanismele fiziologice sunt explicate prin doua teorii: Teoria clasica. Aceasta teorie arata ca mersul anesteziei generale este unul descendent. in prima faza a anesteziei generale, este afectata scoarta cerebrala si astfel se explica faza de analgezie initiala apoi, in faza a doua, de excitatie si delir, sunt interesati centri subcorticali (scapati de sub controlul inhibitor al scoarteI); urmeaza actiunea anestezicelor la nivelul maduvei spinarii (anestezicul "sare", ocoleste trunchiul cerebraL) cu deprimarea unor reflexe si relaxarea musculaturii striate. in ultima faza, toxica anestezicul general produce o "intoxicare" a centrilor vitali din bulb (respirator si cardiaC). Datorita circulatiei cerebrale, anatomic, nu poate fi explicata "sarirea" bulbului, nu exita anastomoze care sa explice afectarea mai intai a maduvei spinarii si apoi a trunchiului cerebral.
Teoria moderna. Conform acestei teorii anestezicele generale actioneaza prin deprimarea formatiunii reticulate (FR) din trunchiul cerebral. FR este o aglomerare mare de neuroni in care viteza de conducere este mult mai mica decat in alte formatiuni. FR cuprinde trei cai principale:
SRAA (sistemul reticulat ascendent activatoR) care face legatura intre trunchiul cerebral, hipotalamus si cortex, si este responsabil de mentinerea starii de veghe a creierului;
SRFD (sistemul reticulat facilitator descendenT), intre trunchiul cerebral si maduva spinarii si care mentine tonusul musculaturii striate si
SRID (sistemul reticulat inhibitor descendenT), care actioneaza contrar SRFD. Initial, anestezicele generale blocheaza sau inhiba SRAA (pierderea cunostintei, amnezie, o parte din analgeziE), apoi actioneaza asupra formatiunilor descendente. Sunt afectate si alte cai neuronale. Astfel, analgezia initiala e.ste_explicata si printr-un efect asupra substantei gelatinoase din coarnele posterioare ale maduvei, fenomenele de excitatie sunt explicate si prin deprimarea celulelor Golgi li si a altor neuroni cu functii inhibitoare.
Indicatii terapeutice. Anestezicele generale sunt indicate, in principal, pentru efectuare interventiilor chirurgicale, in tratamentul unor intoxicatii cu substante excitante ale SNC (stricnina, picrotoxinA), in unele situatii clinice cu tonus muscular crescut patologic (tetanoS).
Efectele anestezicelor generale. La nivelul aparatului cardioŽvascular determina un efect deprimant direct asupra inimii, aritmii cardiace, mai ales in faza de delir si mai ales anestezicele care contin halogeni; sensibilizeaza cordul la efectul aritmogen al catecolaminelor (sincopa adrenalino-cloroformica - de fapt este un episod de fibrilatie ventricularA); hipercapnia favorizeaza
aritmiile in timpul narcozei; hipotensiune, prin efect vasodilatator direct. Asupra respiratiei produc o deprimare progresiva, in functie de doza si care poate merge pana la apneea toxica si stopul respirator (la doze foarte mari de anesteziC), hipersecretie traheo-bronsica,
spasm laringian. Anestezicele generale afecteaza in grade variabile functia ficatului (cloroformul, halotanuL). Produc oligurie si dificultate in mictiune, deprima metabolismul general cu hipotermie, staza gastrica si meteorism, unele scad fluxul sanguin hepatic.
Incidente. Accidente. Se datoreaza efectului iritant al anestezicelor generale si constau in: voma, bronhoreea, salivatia, lacrimarea, sincopa respiratorie, aspiratia continutului gastric in caile respiartorii, caderea limbii in faringele posterior. Complicatiile anesteziei constau in aparitia bronhopneumoniei, oliguriei, scaderea peristaltismului intestinal, mai rar, hiperpirexie si convulsii.
Anestezicele generale se asociaza cu unele medicamente pentru diminuarea efectelor adverse ale anestezicelor si pentru scaderea necesarului de anestezic general. Ca si premedicatie, pacientul primeste cu o seara inaintea interventiei chirurgicale un hipnotic sau un tranchilizant. Anestezia bazala se face cu ajutorul unui anestezic general intravenos (de obicei tiopentaL), acesta produce un somn superficial, suficient pentru efectuarea IOT; se administreaza relaxante musculare sau curarizante pentru o buna relaxare musculara; pentru evitarea hipersecretiilor si a spasmului laringian se administreaza atropina. La acestea se asociaza beta-adrenolitice +/- alte medicamente si care contribuie la imbunatatirea anesteziei generale, rezultand anestezia echilibrata (balanced anaesthesiA).
Anestezicele generale nu se metabolizeaza si se elimina nemodificate pe cale pulmonara (anestezicele volatile si gazoasE).
Anestezia generala este caracterizata de doua marimi: promptitudinea (rapiditateA) si profunzimea (potentA).
Promptitudinea este data de coeficientul de partitie sange/gaz anestezic sau de raportul dintre concentratia alveolara si concentratia sanguina a anestezicului, in conditii de echilibru. Cu cat acest coeficient este mai mic, cu atat anestezia se produce mai repede sau, cu cat solubilitatea anestezicului in sange este mai redusa, cu atat anestezia este mai prompta. Invers, un anestezic general foarte solubil in sange, se distribuie in intreg organismul si in creier vor ajunge cantitati reduse.
Profunzimea este data de asa-numitul MAC (minimum alveolar concentratioN). Cu cat MAC este mai mic, cu atat profunzimea narcozei este mai mare. MAC se defineste ca fiind cantitatea de anestezic general (lichid volatil sau gazoS) in % fata de presiunea atmosferica necesara pentru a produce inhibitia miscarilor involuntare la 50% din subiecti, dupa o incizie standard. Exemple:
MAC = 105 pentru protoxid de azot, 0,75 pentru halotan si 1,40 pentru izofluran.
Anestezicele generale se clasifica in: anestezice generale inhalatorii (lichide volatile si gazoasE) si anestezice neinhalatorii, in special intravenoase.
Anestezice generale inhalatorii-lichide volatile.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
