CAZUL NR I
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti - anul 2008
Cazul 1 - GALICE VICTOR
. Data internarii - 13. 04. 2008 /15:19
. Data
nasterii - 16. 01. 1938
Date Generale:
Prenumele tatalui - Florea
Prenumele mamei - Victoria
Domiciliu - Str.Nada Florilor, nr.5, bloc 5, ap.l2, Loc . Bucuresti
Tara - Romania
Cod numeric - 13801 164001 19
Grup sanguin / RH : A pozitiv
Diagnostic de trimitere :
- nu are
Diagnostic internare :
. HEMORARGIE DIGESTIVASUPERIOARA, MELENA, ULCER DUODENAL
CUNOSCUT
Diagnostic la 72 de ore :
. ULCER DUODENAL HEMORAGIC
Ganatroza bilaterala
Operatii:
- nu are
Motivele internarii :
. melena ,,de 2 zile"
.
durere in hipocandrul drept
. greata, varsaturi
Anamneza
Antecedente personale, fiziologice si patologice
-
ulcer duodenal cunoscut ,,de 1 an "
- tratament
-
fibrilatia atriala (vechE)
Istoricul bolii:
Pacientul in varsta de 70 ani se prezinta la camera de garda, pentru melena, fregvent repetata in ultimele 2 zile, durere in hipocondrul drept, senzatie de
greata si
varsaturi in special dupa alimentatie, se interneaza pentru investigatii si tratament de specialitate.
Examen clinic general:
- stare generala : usor alterata
- stare de
nutritie : buna
- tegumente : palide
- mucoase : palide
Aparatul respirator:torace normal conformat.murmur vezicular prezent bilateral.
Aparatul digestiv :
·
abdomen suplu mobil cu miscarile respiratorii, dureros in hipocondrul drept.
· tranzit intestinal prezent
Rezultatul Endoscopici Digestive Superioare
- Esofag :mucoasa si peristaltica normala
- Stomac :plin cu resturi alimentare partial digerate
- Pilorpermeabil
- D I Pe forta anterioara a bulbului duodenal se remarca un ulcer de 6-7 mm cu sangerareactiva.Se injecteaza 8 ml de adrenalina 1/10000
- D II Normal
Concluzii :
· Ulcer piloro bulbar de fata anterioara cu sangerare activa - Forres Ib *Hemostaza endoscopica cu adrenalina.
Buletin de analize medicale
Data:13.04.2008 /15:23
Test
Rezuttat
Val.norm/unit.mas.
Data
scou
137.*
137-145mmol/L
13.03.2004
POTASIU
4.56
3.50- 5.00 mmol/L
13.03.2004
GIJUCOZA
ia
65.00-1 10.0 mg/dl
13.03.2004
UREE
fi&<
15.00 -43,00mg/dl
13.03.2004
CREATINA
0.9:
0.60 -1.20 mg/dl
13.03.2004
ACID URIC
3.0C
3.50 -8.50 mg/dl
13.03.2004
PROTEINATOTALA
6.8$
6.30-8.10g/dl
13.03.2004
ALBUUNA
3.ft
3.90- 5.00 g/dl
13.03.2004
CALCRJ
s.a:
8.30 - 10.20 g/dl
13.03.2004
BlURUBINAreCQNJUGA
O.Z
0.00-1. 10 g/d
13.03.2004
BILJRUBINA CONJUGATA
a
0.00 -0.30 g/dl
13.03.2004
BIURUBINATOTALA
0.37
0.20 -1.30 g/dl
13.03.2004
ALT
47
21.00-7ZOOU/L
13.03.2004
AST
36
14.00- 50,00 U/L
13.03.2004
FOSFATAZA ALCAUNA
55
37.00 -125.0 U/L
13.03.2004
TR1GLJCERIDE
81
30.00 -250 mg/dl
13.03.2004
COLESTEROL
13C
150-240mg/cB
13.03.2004
Test
Rez
Val.nrm.
Test
Rez.
Val.norm.
Test
Rez.
Val.norm.
Test
Rez.
Val.norm.
VBC
9.3H
4.O8.0
LY
1.8
1.O4.0 !
LY%
19.6L
20.040.0%
RBC
4.95
3.66.5
MPV
7.6
5.O10.0R
MO
0.3
0.1-0.6:
MO%
3.5L
; 4.06.0%
HGB
11.6
11.O16.5j
IdMCV
69.7L
82.O96.Ofl.
NE
7.2
3.07.0 j
NE%
76.9H
60.070.0%
HOT PLT
34.5 247
34.0M54.
W 15O350
MCHC
23:4L 33.6
32;O36.0gfcH
EO BA
0.050.4i
0.0250.1 I
BA%
O.CM.0% O.O1.0%
test
secUval.norm.'
%(val.normj
INR (vd.norm.;
mg/dl (val.normO
Data
PT
38.3
22.293-116
3.250.96-1.14
13.03.200
APTT
32.720^2
13.03.200
Tratament ziua 1
-ser fiziologic 1000ml
-glucoza 10% 1000ml +10ui
insulina /500ml
-Etamsilat 2f
-Vit k 2f
-Omeprazol 2fl
-Metoclopramid If
-clisma rece
-sonda NG
Tratament ziua a2 a
-glucoza 1000ml 10 u.i iNS/500ml
-Etamsilat 2f
-Vit K 2f
-Omeprazol 2fl
-Metoclopramid If
Tratament ziua a 3 a
-ser fiziologic 1000ml
-glucoza 10% l000ml/l0 u.i. iNS/500ml
-Omerpazol 2fl
-sucralfat 3g
-Digoxin Ig
Tratament ziua a4 a
-ser ftziologic 1000ml
-Glucoza 10% 1000ml/10 u.i. iNS/500ml
-Algocalmin 2f
-Tramal 2f
-Sucralfat 2g
Epicriza
Pacient in varsta de 70 de ani se interneaza pentru melena , durere in hipocandrul drept, insotita de
greturi si varsaturi, fiind cunoscut cu boala ulceroasa duodenala si fibrilatie atriala.
La internare leucocitele = 9300, eritrocite = 4950000 Jiemoglobina = 1 1 .6g/l Jiematocitul = 34.5%,ureea = 65,4mg/dl, albulina = 3.84g/dl, in data de 15.03, leucocitele = 7100, eritrocite = 4510000, hemoglobina = 10, 2g/dl, hematocitul - 31,6%, iar endoscopic - ulcerpilorobular de fata anterioara cu sangerare activa Forrest Ib realizandu-se hemostaza endoscopica cu adrenalina sub tratament antisecretor, antiacid si hemostatic evolutia este favorabila.
Pacientul refuza interventia chirurgicala si se externeaza la cerere cu urmatoarele recomandari :
1.regim igieno-dietetic
2. tratament conform Rp
3.revine la control peste 1 luna
In timpul internarii pacientul a beneficiat de ingrijire de specialitate din partea personalului specializat tinandu-se sema in special de cele 14 nevoi
CAZUL NR II
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
· Numele: lancu Constanta
· Data internarii:27 . 0l . 2008 11:40
· Data nasterii: 24 . 08 . 1941
· Date generate
· Prenumele tatalui : Iancu
· Prenumele mamei: Lina
· Localitatea: Bolintin-Deal, Judetul: Giurgiu, tara: Romania
· Grup sanguin/RH:A pozitiv
Diagnostic de trimitere
- nu are
Diagnostic internare
-HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA, MELENA
Diagnostic la 72 de ore
- TUMORA GASTRICA SUBCARDIALA HEMORAGICA INVADATA IN PANCREAS
Operatii :
Gastrectomie totala cu eso-jejuno anastomoza t -1, pe ansa in Y roux, transmezocolica, omentectomie totala; Drenat pe ritoneal multiplu.
Motivele internarii:
- melena
- dureri in epigastru
- greata, varsaturi
Istoricul bolii
Pacientul in varsta de 63 de ani se prezinta la camera de garda pentru dureri in epigastru, astenie fizica , tegumente palide, melena aparuta in urma cu 3 zile.
Rezultatul Endoscopiei Digestive Superioare
- Esofag : fara leziuni de mucoasa cardia se depaseste cu dificultate, fiind rigida;
- stomac : imediat de sub cardia, infiltrand o formatiune protruziv-ulcerata de 7/5 cm,cu ariihemoragice si necroza in suprafata, care infiltreaza mica curbura pana aproape de unghiulgastric, cu extensie spre fata posterioara si partial fata anterioara
- se preleveaza biopsii multiple
- antru de aspect normal;
- pilor :permeabil;
- DI : normal;
- DII: normal
Concluzii : Tumora gastrica protruziv-ulcerata la nivelul portiunii verticale - aspect sugerand ADK.
EXAMEN COMPUTER-TOMOGRAF
Rezultatul examenului
- Nu se evidentiaza epansament pleural sau ascita peritoneala.
- Ficat de dimensiuni normale, cu stractura omogena la administrarea substantei decontrast.
- Stomac destins cu resturi alimentare in interior, cu pereti ingrosati in special in micacurbura verticala, avand grosimea de l,5-2cm, cu margini amfractuase.
- Ganglioni de 1-1,5 cm situati in contact cu mica curbura a stomacului si cu trunchiulceliac.
- Pancreas cu dimensiuni si structura normala.
- Glanda suprarenala stanga marita in dimensiuni, cu nodul de 1 cm intre cele douabrae.
- Splina si rinichi cu aspect CT normal.
REZULTAT EX . ECHOGRAFIC:
Ficat cu LS=5.5cm,LC=l,6cm,LD(diam.prerenaL)=13cm,stractura omogena.
Colecist exclus chirurgical.
CBP libera=5,8mm.
VP=9mm
Pancreas cu dimensiuni normale, structura omogena, infiltrat lipomatos.
Splina=8,6cm, omogena.
RD=9,4cm, parenchim-12mm, sinus normal, fara dilatari,fara calculi.
RS=10cm, parenchim -15mm, sinus normal, fara dilatari, fara calculi.
Anse ileale moderat destinse lichidian Fara lichid peritoneal.
VU evacuata. Butetin de analize medicate
Ted
Rezultat
Val.norm./unitmaa
Data
UREE :
28.6
15.00-43rro/dl :
28.09.2004
CREATINA ;
0.56
0.60-1 .20nf«/d;
28.09.2004
PROTEINATOTALA
28.09.2004
HEMATQLOGIE
Test Rez. ; Vial.norm
Test Rez.Val.iiomn.
Test Rez. fel.norm.
Ted Rez. VaNnotm.
WBC9.1H ;
LY 1.2
LY% 14.1 L 20.0-40.0%
RBC 1.83L :
MPV 8.0 5.0-10.0fL
MO 0.4
M0%5.14.08.0%
HGB 4.5L1VO-16.5g/dl
MCW 85.2 82.0«6.0tL
NE 7.5
NE%80.8H 60.0-70.0%
HCT 15.6L 34.C^54.0% PLT 302 !
MOH 246L27;p^2.qpg MCHC28.8L 32036.0q/dl
EO. .. BA
EO% ; 0.0-4.0% BA% 0.0-1.0%
COAGULAREtBectrA)
Ted
sec (val.rwtm.)
%(val.noiM)
INR (valori nomX)
mq/dl (val.norm.)
Data
PT
12111-13.2
96,6 80-115
1.01 0.9-1.1 I
I
28.09.2004
HEMATOLOGlBNihoN)
Test Rez.
Vd.norm
Test Rez
Val.norm
Test Re
Val.norm.
Test Rez
Val.norm
VBC4.3
5.0-1 0.OfL
LY 0.6
LY% 15.4%
20.0-40.0%
RBC2.41 HGB6.6L HOT 21 .OL PIT 130L
MPV7.5 MCV 87.1 MCH 27.4 MCHC31.4L
ee.o«6.pfL
27.032.0pg 32.036.0g/dl 32.036.0gWI
MO0.2
NE 3.5 EO BA
Mp%4.6F3 NE%80.0F3£ E0% BA%
4.06.0% 60.070.0% O.O4.0% 0.0-1.0%
HEMATOUOGlBNihoN)
Test Rez.
Vd.norm
Test Rez.
Val.norm.
Test Rez.
Val.norm.
Test Rez.
Val.norm.
VBC 6.4 RBC3.36L HGB9.2L
MPV 8.1 MCV 86.3
5.0-1 0.OfL
82.oee.ofL
LY1.0 MO 0.2 NE5.2
LY%15.8L MP%3.2L ^E%81.0H
20.040.0% 4.06.0% 60.0-70.0%
HCT 29.01. PLT 275
MCH 27.4 MCHC31.7L
27.032.0pg 32.036.0g/d
EO BA
.E0% BA%
p.0-4.0% 0.0-1 .0%
Se instituie tratament cu :
- Glucoza 10% 1000ml
- Ringer 1000ml
- 20ml x 2=>KC1
- 20ml x 2=>NaCl
- Axetine 1.5 g2fl
- Metronidazol 2fl
- Gentamicina 2f
- Aminosteril 500ml Ifl
- Glucoza 10% 1000ml
In urma tuturor investigatiilor si de comun accord cu pacientul si cu familia se hotaraste interventia chirurgicala
Pacientul este operat, in urma pregatirii preoperatorii , pe care am relatat-o in lucrarea de fata anterior, apoi beneficiaza de ingrijirea postoperatorie necesara Pe toata perioada ingrijirii se tine seama cu seriozitate de cele 14 nevoiale pacientului
Epicriza
Pacienta in varsta de 63 de ani se prezinta la camera de garda pentru dureri in epigastru,astenie fizica,tegumente palide,melena aparuta in urma cu 3 zile. La internare HGB=6.2g/dl,WBC=9300/uL,biochimic-in limite normale. La examenul endoscopic imediat sub cardia , infiltrand-o, fornmatiune protruziv ulcerata de 7/5cm cu arii hemorargice si necroza in suprafata,ce infiltreaza mica curbura pana aproape de unghiul gastric cu extensie pe fata posterioara.
La examenul CT abdominal-ficat cu structura omogena,stomac destins,cu resturi alimentare in interior,cu pereti ingrosati in special pe mica curbura avand grosimea de 1.5-2cm cu margini anfractuoase,ganglioni de 1-1. 5cm situati in contact cu mica curbura a stomacului si cu trunchiul celiac ;glanda stanga marita in dimensiuni cu nodul de 1cm intre cele 2 brate. Sub tratament de reechilibrare hidro-electrolitica si hemostatice,transfuzii sangvine-evolutia este favorabila,practicandu-se in ziua 10 de la intemare GASTRECTOMIE TOTALA CU ESO- JEJUNO ANASTOMOZA T-T PE ANSA IN Y ROUX.
TRANSMEZOCOLICA,OMENTECTOMIETOTALA-DRENAJ PERITONEAL MULTIPLU
Evolutie post-operatorie favorabila . Se extemeaza cu recomandarile :
-regim igieno-dietetic conform indicatiilor
-evita eforturile fizice
-revine la control peste 3 zile si peste 3 saptamani de la operatic pentru rezultatul ex H-P
-consult oncologic de specialitate la IOB.
CAZUL NR III
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
· Numele:MUSTATA MARIA
Data internarii :23.04 .2008 08 :38
Data nasterii :04.05.1928
Date generate: Popa Savu ,Nr.70 Loc.Bucuresti, Tara :Romania , Ocupatia :pensionara
Diagnostic de trimitere
- nu are
Diagnostic internare:
HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA ANEMIE SECUNDARA SEVERA
Diagnostic la 72 ore:
- HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA
- POLIP GASTRIC HEMORAGIC
- ANEMIE SECUNDARA SEVERA
- INSUFICIENTA CIRCULATORIE CEREBRALA
Operatii : nu are
Motivele internirii:
- melena
- dureri in flancul drept si hipocondrul drept
- astenie fara marcator
- lipotimie,
Antecedente personale, fiziologice si patologice
- hepatita virala tip C
- cardiopatie ischemica
- apendicita (1980)
Istoricul bolii
Pacienta, cunoscuta cu antecedente de hepatita virala tip C, se prezinta cu dureri in hipocondrul si flancul drept, melena, astenie faza marcata , lipotimie,simptome care au aparut in urma cu aproximativ 3 luni, aparand in ultima saptamana, astenia devenind intensa fiind insotita de lipotimii fregvente.
Examen clinic general
- stare generala modificata
- stare de nutritie :buna
- tegumente : palide
- mucoase: palide
- sistem muscular :hipotom
Aparatul respirator
- torace normal conformat , amplitudinea miscarilor respiratorii, transmisaegal bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur ventricular normalbilateral.
Aparat cardio-vascular
- aria matitatii cardiace in limite normale TA=100/60 mmHg AV:72 batai pe min.,arterepulsatile
Apara tul digestiv
- abdomen suplu imobil cu respiratia, dureros la palpare in hipocondrul siflancul drept , ficat la 4cm sub rebordul costal ,dureros la palpare, splina nepalpabila
ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA
Rezultatul
- Esofag-normal
- Stomac-pe mare curbura in partea orizontala, spre fata anterioara, formatiunepolipoida semipediculata de 0,5/1 cm, cu mucoasa ulcerata.
- prepiloric,pe mica curbura, ulcer linear care se prelungeste in canalulpiloric, linear,hyperemic,de 0,7cm
- D I -normal
- D II -normal
Diagnosticla72 ore:
ULCER PILORIC ACTIV
Tratament ziua 1
- Omez 2 tb
- Etamsilat 4f
- Vit K 2f
- Ringer 1000ml
- M.E.R. 2u 24.04.2008
Tratament ziua a2 a
- Omez 2 tb
- Venostat 4f
- Vit K 2f
- Ringer 1000ml
- Furosemid 2f
- P.P.C. 4u 25.04.2008
Tratament ziua a3 a
- Omez 2 tb
- Venostat 4f
- Vit K 2f
- Ringer 1000ml
- Furosemid 2f
- P.P.C. 4u
- Glucoza 10% 5ooml-Ringer 1000ml
Tratament ziua a4 a
- Losec 2fl
- Metoclopramid 2f
- Algocalmin 2f
- Tramal 2f
- Sulperazon fl 2
- Furosemid 2f
- Digoxin 1f
- M.E.R 2u
- Glucoza 10% 500ml 10 u.i. INS
- Ringer 1000ml
Tratament ziua a5 a
- Losec 2fl
- Metoclopramid 2f
- Algocalmin 1f
- Sulperazon 2fl
- Furosemid 2f
- Digoxin 1/3 la 6h
- P.P.C. 4u
- Famotidina 40 Icp
- Algocalmin 3f
- Digoxin 1f
- Furosemid 2f
- P.P.C. 4u
- M.E.R. 2u
Tratament ziua a6 a
- Omez 2 tb
- Venostat 4f
- Vit K 2f
- Ringer 1000ml
- Furosemid 2f
- P.P.C. 4u
Epicriza
Pacienta internata de urgenta cu anemie severa HB=5g/dl, endoscopiaevidentiaza polip gastric si ulcer duodenal. Se incearca rezectie endoscopica a polipului care insa nu reuseste, impunand interventie chirurgicala de hemostaza la Hb=4g
Se practica rezectie de polip cu hemostaza.
Evolutie chirurgicala simpla, bolnava cu insuficienta circulatorie cerebralacare se agraveaza din cauza anemiei secundare necesitand tratament specific.
Se externeaza cu anemie compensata (Hb=8.6G)echilibrata.
Recomandari
- dispensarizare teritoriala
- tratament conform Rp
- regim igieno dietetic si de viata corespunzator indicatiilor
Bibliografie
- Anatomia si fiziologia omului II
- Prof. Gr.I Tatiana Tiplic
- Editura AKTIS Bucuresti-1997
- Urgente Gastroenteorologice
- Editura Tehnica Bucuresti :1998
- Prof. Dr. docent Dimitriu Dimitrascu, membru al Academiei de Stiinte Medicale
- Prof. Dr. Mircea Grigorescu
- Prof. Dr. Ovidiu Popescu
-Aparatul digestive si bolile sale
-Philippe Godeberge, fost internal al spitalelor din Paris fost sef de clinica, asistent alspitalelor, membru atasat al asistentei publice a spitalelor din Paris
- Editura Corint Bucuresti
