Etiologie si aspect anatomo-patologic
Insuficienta tricuspidiana izolata este foarte rara. Cea mai frecventa cauza de
insuficienta (regurgitare) tricuspidiana nu este afectarea organica (intrinseca) a lvei ci dilatarea ventriculului stang si a inelului tricuspidian care pot complica insuficienta ventriculara dreapta de orice cauza. Aceasta forma de insuficienta tricuspidiana poarta denumirea de insuficienta tricuspidiana functionala. Ea poate fi intalnita in orice forma de boala cardiaca sau pulmonara insotita de
hipertensiune pulmonara. Mai frecvent este urmarea leziunilor mitralei, infarctului de ventricul drept, unor boli cardiace congenitale, hipertensiunii pulmonare primare si mai rar cordului pulmonar cronic. Insuficienta tricuspidiana severa a fost citata si ca manifestare initiala a tireotoxico-zei. in toate aceste cazuri insuficienta tricuspidiana complica si agraveaza insuficienta severa a cordului arept. Ea poate diminua sau chiar disparea in cazul in care ventriculul drept isi micsoreaza dimensiunile in urma tratamentului insuficientei cardiace (1).
Insuficienta tricuspidiana prin dilatarea inelului l-vular poate aparea rar in cadrul sindromului Marfan, cand nu este asociata dilatarii ventriculului drept.
Insuficienta tricuspidiana organica este de obicei consecinta bolii cardiace reumatismale, traumatismelor, endocarditei, prolapsului tricuspidei sau sindromului carcinoid.
a. Boala reumatismala este cauza cea mai frecventa de insuficienta tricuspidiana organica. Incidenta ei maxima, ca si in cazul stenozei mitrale, este intre 20 si 60 de ani si este mai frecventa la femei. Trebuie avut insa in vedere ca practic intotdeauna leziunile reumatismale tricuspidiene insotesc leziunile lvulare ale cordului stang si in special ale mitralei. in aceste conditii o insuficienta tricuspidiana la un pacient cu boala cardiaca reumatismala este mai frecvent functionala. De fapt, un grad oarecare de insuficienta tricuspidiana functionala se poate obser la circa doua treimi din pacientii cu insuficienta mitrala pura.
b. in sindromul carcinoid, produs prin hiperse-cretia de serotonina de catre o
tumora carcinoida, derita din celulele Kulchitsky ale tractului gastro-intestinal, se produc depozite focale sau difuze de material fibros pe endocardul camerelor cardiace, endoteliul venelor mari si sinusului coronar, dar mai ales la nivelul cordului drept, unde se gasesc de
regula pe versantul ventricular al tricuspidei. Aceste depozite determina aderenta cuspelor tricuspidei la peretele ventricular cu insuficinta consecuti. Aderenta cuspelor intre ele poate determina si stenoza (mai rar).
c. Traumatismele toracice pot produce ruptura de muschi papilari sau ruptura cuspelor sau ale cordajelor. Ruptura unui papilar este gra si duce adesea la deces sau la necesitatea interventiei chirurgicale de urgenta. Mai rar s-au intalnit leziuni ale cordajelor tendinoase tricuspidiene produse de catetere intracardiace.
d. Prolapsul tricuspidian poate fi intalnit la aproximativ o treime din pacientii cu prolaps de l mitrala. El este determinat de modificari degenerative mixomatoase la nivelul cuspelor. Mentionam ca prolapsul tricuspidian poate exista (foarte rar) si in absenta prolapsului de l mitrala.
e. Endocardita pe l tricuspida a devenit mai frecventa odata cu raspandirea mai larga a drogurilor cu administrare intravenoasa. Germenii mai frecvent implicati sunt stafilococul auriu, gram-negativii si fungii (A se consulta modulul despre endocardita infectioasa).
Manifestari clinice si diagnosticIn absenta hipertensiunii pulmonare insuficienta tricuspidiana este destul de bine tolerata. Daca insa presiunea in artera pulmonara (deci si cea din ventriculul drept) este crescuta debitul cardiac scade si manifestarile de insuficienta cardiaca dreapta apar. in principiu manifestarile clinice ale insuficientei tricuspidiene sunt rezultatul debitului cardiac scazut si congestiei venoase sistemice. Semnele de congestie pulmonara sunt mai reduse decat neam astepta in cazul unei leziuni mitrale semnificative daca se asociaza insuficienta tricuspidiana. Unii pacienti se g de o senzatie de pulsatie la nivelul gatului. Uneori pot fi obserte pulsatii ale globilor oculari. Fibrilatia atriala este frecventa.
La examenul fizic adesea se evidentiaza ema-cierea pacientilor pana la casexie. Cianoza si icterul sunt adesea prezente. Turgescenta jugularelor este intalnita frecvent si se remarca o unda sincrona cu sistola ventriculara la acest nivel. Panta descendenta a acestei unde este abrupta si acesta este semnul cel mai caracteristic pe jugulograma in lipsa coexistentei stenozei tricuspidiene. Poate fi perceput un suflu venos jugular. Pot fi percepute pulsatiile sistolice ale unui ficat dureros la palpare si marit (spre deosebire de pulsatiile presistolice din stenoza tricuspidiana). in cazul insuficientei tricuspidiene cu evolutie indelungata ficatul poate fi dur si nedureros, iar pulsatiile greu perceptibile datorita fibrozei (ciroza cardiaca).
Examenul cordului arata adesea un impuls determinat de contractia viguroasa a ventriculului drept. Mai rar se poate obser un impuls para-sternal determinat de contractia atriului drept (la pacientii in ritm sinusal). in cazul coexistentei stenozei mitrale se remarca o zona "linistita\" intre apexul cordului si marginea stanga a sternului. Auscultatia arata un zgomot III cu originea la nivelul ventriculului drept (respectiv care se accentueaza in inspir). in cazul prezentei hipertensiunii pulmonare componenta pulmonara a zgomotului II este accentuata. in acest caz suflul sistolic este ascutit (de tonalitate inalta) si pansistolic. Un suflu sistolic evident este insa decelabil doar la circa jumatate din pacienti. Intensitatea sa este maxima parasternal stang in spatiile IV-V intercostale. Suflul este accentuat in inspir profund (manevra sau semnul Rivero-Carllo). Daca ventriculul drept are insa functia sever alterata el nu mai poate creste debitul in cursul acestei manevre astfel ca atunci accentuarea inspiratorie a suflului nu mai poate fi perceputa. in cazul unui ventricul drept mult marit de volum suflul poate fi mai intens la rful cordului (greu de diferentiat de suflul produs de o insuficienta mitrala).
Electrocardiograma este nespecifica. Cel mai frecvent, pacientii sunt in fibrilatie atriala. Se pot intalni blocuri incomplete de ramura dreapta sau o unda Q in deritia Vr
Examenul
radiologie arata la majoritatea pacientilor marirea globala a cordului drept (atat a atriului cat si a ventriculului) asociata unei mariri doar moderate (mai mici decat ne-am astepta in contextul leziunilor coexistente) a trunchiului arterei pulmonare. Acestea trebuie sa ridice suspiciunea existentei insuficientei tricuspidiene. Cardiomegalia depinde si de celelalte leziuni asociate. Pot fi decelate semne radiologice de hipertensiune venoasa sistemica (proeminenta venei azigos, rersate pleu-rale, impingerea in sus a cupolelor diafragmatice datorita ascitei etc).
Ecografia poate evidentia dimensiunile camerelor drepte ca si ale inelului tricuspidian. Metoda Doppler poate evidentia jetul regurgitant. Jetul de inchidere normal al lvei tricuspide nu trebuie sa depaseasca in durata jumatate din sistola. Semnalul
Doppler al unei insuficiente tricuspidiene importante este un spectru de velocitate sub forma unei benzi late cu dispozitie paralela cu septul intratrial si cu durata peste 80% in durata sistolei.
Ecografia transesofagiana este superioara celei transtoracice pentru ca vizualizeaza mai bine l tricuspida.
Angiografia arata o presiune atriala si o presiune telediastolica ventriculara drepte crescute. De asemenea curba presiunii atriale drepte sufera un proces de "ventriculizare\" (capata un aspect asemanator curbei presionale din ventriculul drept). O crestere a presiunii atriale drepte in inspir in locul scaderii normale este caracteristica. Presiunea sistolica din artera pulmonara sau presiunea sistolica din ventriculul drept pot fi utile in a sili daca insuficienta tricuspidiana este primara sau secundara. O presiune arteriala pulmonara sistolica, peste 60 mmHg, sugereaza o etiologie secundara in timp ce o loare sub 40 mmHg sugereaza o etiologie primara.
Diagnosticul si aprecierea cantitati a insuficientei tricuspidiene pot fi sustinute adeseori prin ventriculografia dreapta, dar metoda are limitele sale datorita faptului ca un anumit grad de insuficienta poate fi generat de cateterul ce trebuie trecut translvular. S-au imaginat catetere speciale care sa minimalizeze acest inconvenient, iar angiografia este facuta cu injectia substantei de contrast cu viteza scazuta pentru a preveni producerea de extrasistole (acestea determina ele insele regurgitare importanta).
Atitudine terapeutica si indicatii chirurgicaleIn absenta hipertensiunii pulmonare insuficienta tricuspidiana poate fi mult timp bine tolerata. De aceea, in functie de etiologie, in acest caz adesea tratamentul chirurgical nu este indicat iar pacientii vor fi obserti periodic. Cu toate ca exista o serie intreaga de metode pentru aprecierea severitatii insuficientei tricuspidiene, silirea indicatiei chirurgicale este adesea greu de facut. in cazul insufi-centei tricuspidiene primare simptomatice se indica tratamentul chirurgical (1,3,5).In cazul insuficientei tricuspidiene secundare dilatarii ventriculului drept si a inelului lvular tricuspidian este foarte greu de silit in ce masura scaderea dimensiunilor cordului drept determina reducerea insuficientei sau chiar in ce masura aceasta scadere dimensionala se produce.
Multi autori sustin ca rezolrea chirurgicala a insuficientei tricuspidiene este indicata in momentul in care se intervine chirurgical pe l mitrala mai ales ca riscul unei insuficiente tricuspidiene reziduale este greu de apreciat dar prezenta acesteia intuneca mult prognosticul pacientilor. O serie de factori maresc riscul persistentei insuficientei tricuspidiene in cazul necorectarii chirurgicale. Dintre acestia amintim: 1) probabilitatea mare de persistenta a hipertensiunii pulmonare si a unor presiuni telediastolice ventriculara si atriala stangi reziduale crescute, 2) dilatarea ventriculara dreapta marcata si 3) o contractilitate miocardica slaba. in aceste cazuri indicatia chirurgicala de rezolre a insuficientei tricuspidiene se sustine si mai puternic.
Este dovedit ca riscul chirurgical al interventiei chirurgicale combinate pe l mitrala si tricus-pida este mai mare decat cel al interventiei chirurgicale doar pe l mitrala. Acest risc se pare ca nu este datorat procedurii mai laborioase ci mai ales starii clinice mai proaste a acestui grup de pacienti. De aceea acest factor nu trebuie sa fie determinant in silirea atitudinii terapeutice. Hipertensiunea pulmonara si
depresia functiei ventriculului drept ca si
hipertensiunea venoasa sistemica cronica contribuie toate la rezultate chirurgicale mai proaste.
The Deborah Heart and Lung Center a silit un algoritm pentru silirea indicatiei chirurgicale la pacientii cu insuficienta tricuspidiana. Astfel la pacientii cu insuficienta tricuspidiana peste gradul III/ VI, edeme periferice si turgescenta jugularelor se practica anuloplastie tricuspidiana. La pacientii cu insuficienta tricuspidiana peste gradul V/VI, un ficat pulsatil si ascita se practica inlocuirea lvu-lara tricuspidiana. Totodata, evident, daca prin anuloplastie nu se obtine o l competenta se ia decizia inlocuirii lvulare.
Tratamentul chirurgical al insuficientei tricuspidiene
Majoritatea pacientilor cu insuficienta tricuspidiana la care se interveni chirurgical pe l tricuspida vor suferi si o interventie pe l mitrala, in acest caz abjrdul mitralei se face trans-septal. Datorita predispozitiei acestor pacienti la
tulburari de coagulare secundare disfunctiei hepatice se utilizeaza aprotinina.In cazul in care se asociaza o procedura la nivelul lvei mitrale cu una la nivelul lvei tri-cuspide se intervine mai intai asupra mitralei, afectiunea tricuspidiana putand fi efectuata chiar si pe
cord batand (3,5).
Reconstructia lvei tricuspide
Reconstructia tricuspidiana are ca element central anuloplastia tricuspidiana. Exista trei tehnici de anuloplastie tricuspidiana cu riante ale acestora (3,5).
a. Plicatura inelului lvular sau tehnica de anuloplastie si bicuspidizare tricuspidiana a fost introdusa de Kay si Reed in Statele Unite ale Americii.
Tehnica consta in transformarea lvei tricuspide intr-o l bicuspa prin plicatura inelului lvular peste cuspa posterioara. Dupa realizarea acestei manevre se poate imta un inel de anuloplastie elastic superior de sinusul coronar (pentru a evita sistemul de conducere).
b. Anuloplastia semicirculara (metoda De Vega - Cabrol). Aceasta tehnica este simpla, reduce necesarul de material protetic intracardiac, mentine flexibilitatea anulara si reduce riscul de lezare a sistemului de conducere.
c. Anuloplastia cu inel Carpentier consta in sutura inelului lvular nativ pe un inel sintetic de dimensiune mai mica.
Daca aprecierea intraoperatorie arata ca reconstructia nu este adecta se trece la proteza-rea tricuspidiana.
Ecografia transesofagiana intraoperatorie este o metoda fidela de apreciere a regurgitarii tricuspidiene reziduale.
Rezultatele clinice ale tehnicilor reconstructive la nivelul tricuspidei sunt incurajatoare. Un grad mai mic sau mai mare de regurgitare reziduala este intalnit la 30-50% din pacienti. in orice caz, tehnicile de anuloplastie sunt foarte eficiente chiar si in cazul insuficientei severe.
Un factor extrem de important pentru reusita reconstructiei tricuspidiene este corectia completa a leziunilor de la nivelul inimii stangi. O insuficienta tricuspidiana reziduala este de patru ori mai frecventa in conditiile unei rezistente sculare pulmonare ramase crescuta.
