mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Fiziologie
Index » Boli Si Tratamente » Fiziologie
» Diformitatile colanei vertebrale

Diformitatile colanei vertebrale


Share




Definitie Coloana vertebrala sau scheletul axial reprezineta segmentul central al aparatului locomotor uman.
Functiile colanei vertebrale:
 sustinerea corpului in spatiu - aici este necesara mobilitatea pentru a permite flexie, extensie, rotatie si inclinatie laterala
 sa reziste fortelor de gravitatie, si celor de inertie;
 sa protejeze continutul nobil al canalului rahidian - in cursul acestor miscari prin intermediul structuirlor osteoligamentare si musculare, multisegmentare.



1.1. Anatomia coloanei vertebrale


Structura osoasa a coloanei vertebrale:

 7 vertebre cervicale,


 12 toracale,

 5 lombare,


 5 sacrate (unite intr-un os comun sacruL),

 4-5 coccigiene care formeaza coccisul.


Anatomia vertebrei:
 un corp anterior cilindric cu doua platouri superior / inferior - trabeculatie dispusa functional,


 doi pediculi vertebrali,

 arcul vertebral :


 din doua lame vertebrale unite pe mijloc printr-o apofiza spinoasa,
 patru apofize articulare : doua superioare si doua inferioare
 doua apofize transverse.

Variante anatomice specifice zonei.


Vertebrale se leaga intre ele prin articulatii intre corpii vertebrali, apofizele articulare ale arcului posterioR) si sistem ligamentar.
Articulatiile dintre corpii vertebrali - intre platoul inferior si platoul superior al vertebrei urmatoare. Intre cele doua platouri este discul intervertebral..
Discul intervertebral - structura anatomica alcatuita dintr-un inel fibros periferic foarte rezistent si nucleul pulpos (88% apA) central.. Localiza posterior fata de marginea anterioara a corpului vertebral al 2/3, la egala distanta fata de marginea anterioara si articulare. Solicitat prin compresiune nucleul pulpos pierde apa, noptea se reimbiba cu apa, variatia de inaltime aprox. 2cm.
Aparatul ligamentar - complex reprezentat leaga intre ele cele doua vertebre prin elementele adiacente :
 ant si post de corpul vertebral,

 intre lamele vertebrale


 intre apofizele spinoase

 intre apofizele transverse.



Muschii ce actioneaza asupra coloanei - 730 insertii musculare - cu actiune complexa care se poate inparti in 3 mari grupuri musculare:
 muschi situati anterior de corpul vertebral - cu rol in flexie dar si rotatie si inclinare laterala ,
 muschi situati in partea posterioara a coloanei vertebrale - extensie si rotatie inclinare,
 muschi laterali.




1.2. Biomecanica coloanei vertebrale


Mobilitatea coloanei se realizeaza in asa numitul “segment motor” alcatuit din doua vertebre cu articulatiile si ligamentele dintre ele.

Segmentul motor este alcatuit dintr-un


 segment pasiv - vertebra propriu zisa,
 segment mobil - discul intervertebral, articulatiile interapofizare, ligamentul galben si ligamentle interspinoase - cuprind gaura de conjugare.
Determinarea directiei si amplitudinea miscarilor rezulta din geometria corpului vertebral si orientarea articulatiilor interapofizare.
Discul este asimilat biomecanic unei sfere ce desparte doua planuri ale unei articulatii sferice.
Ligamentele au rol pasiv in limitarea miscarilor, iar elementul activ sunt muschii.
Unitatea de actiune este miscarea intersegmentara ce apare intre doua vertebre adiacente. Sumarea miscarilor din numeroase segmente motoare ofera coloanei o amplitudine importanta de miscare, cu trei grade de libertate: flexie-extensie, inclinatie laterala dreapta stinga si rotatie axiala dreapta stinga.
La nivelul coloanei vertebrale exista niveluri de specializare motorie bine determinata.
Solicitarile suportate de coloana sunt foarte variabile; pentru calcularea sarcinilor s-a apelat la teoria pirghiilor. Pentru ca echilibrul sa fie mentinut momentele fortelor trebuie sa fie de aceiasi valoare; iar fortele vor fi in raport invers cu lungimea bratelor de pirghie.


1.3. Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale


Coloana vertebrala in totalitate are forma unei coloane articulate cu directia generala verticala.
Vazuta din fata (frontaL) coloana este rectilinie orice deviatie fiind considerata patologica.
Vazuta din profil (sagitaL) colana prezinta 4 curburi care se succed alternativ convex-concav de sus in jos:
 Curbura cervicala cu convexitate anterioara;
 Curbura dorsala cu concavitatea anterioara;
 Curbura lombara cu convexitatea anterioara;
 Curbura coloanei pelviene formata din sacru si coccis cu concavitatea anterioara.
Trecerea de la o curbura la alta se face treptat (gradaT) cu exceptia regiunii lombo-sacrate. Aici unghiul dintre L5 si S1 variaza intre 120-1400. Inclinarea platoului vertebral superior al vertebrei S1 fata de orizontala, unghiul sacrat, variaza intre 30-450.
Sacrul piesa osoasa unica infipta intre cele doua oase ale bazinului are mobilitate foarte mica; de pe platoul oblic al S1 se ridica coloana mobila cu cele trei curburi.
Rolul curburilor este de a mari rezistenta coloanei vertebrale la solicitarile permanente la care este supusa (rezistenta coloanei este proportionala cu patratul curburilor plus unu, rezistenta este de zece ori mai mare ca in cazzul unei coloane rectiliniI).
Morfotipuri rahidiene –
Coloana dreapta : curburi putin accentuate, apare la persoane dinamice; acest morfotip favorizeaza miscarile rapide si dezechilibrele necesare locomotiei;
Coloana cu curburi exagerate : rezultatul unei supraadaptari la ortostatism si corespunde unui tip functional static, apt indeosebi pentru o desfasurare de forta si de durata dar dezavantajat in activitatile dinamice;
Coloana cu curburi medii : corespunde unui tip functional adaptat atit dinamic cit si static.
Trecerea intre cele trei arhetipuri se realizeaza dinamic in functie de tipul constitutional al persoanei.
Daca verticala greutatii corpului trece inapoia centrului de rotatie al articulatiilor coxo-femuralecele doua forte de echilibru tind sa basculeze bazinul inapoi scazind unghiul sacrat.
Colana nu este nici un moment in repaus. Chiar in pozitia aparenta de inactivitate asupra ei se exercita forte exterioare – greutatea corpului – si forte musculare, ce se epuizeaza in elementele elastice – discuri ligamente – ce se interpun intre elementele de sustinere – vertebrele.
Astfel echilibrul permenent al coloanei este asigurat pe de o parte de elementele elastice ce realizeaza echilibrul intrinsec si pe de alta parte de tonicitatea si contractia grupelor musculare ce realizeaza echilibrul extrinsec.


1.4. Evolutia coloanei vertebrale



Echilibrul coloanei este mai mult dinamic decit static. Cucerirea pozitiei verticale ? Echilibrul inconstient automat al coloanei este rezultatul integrarii permanente a senzatiilor extero si interoceptive. Fiecare individ are personalitatea lui statica si dinamica obtinuta pe parcursul dezvoltarii sale, orice scadere a vitalitatii individului tinde sa compromita acest echilibru.


1.4.1. Evolutia filogenetica


Anatomia comparata ce permite reconstituire deverselor etape ale perfectionarii coloanei vertebrale.
Grupele de vertebrate: pestii, tetrapode si antropoizi.
1.4.2. Evolutia ontogenetica

Vezi lucrare proprie;


De mentionat despre curburi, intrauterin, extrauterin. Echilibrul rahidian si forma definitiva a coloanei se realizeaza spre virsta de 10 ani.

1.4.3. Cresterea coloanei vertebrale


Se face concomitent cu celelalte organe dar cu viteze diferite. Cresterea coloanei vertebrale nu este uniforma. Exista doua perioade de crestere rapida, prima de la nastere pina la 3 ani si a doua in timpul puseului pubertar.
La fete inceperea puseului pubertar de crestere coincide sau este usor anterior inceperii dezvoltarii sinilor si aparitiei pubiene, aproximativ 11 ani de virsta osoasa. Viteza maxima este atinsa un an mai tirziu si este depasit cam la 14 ani de virsta osoasa. Menarha apare in medie spre 13 ani la ani de la debutul puseului pubertar de crestere.
La baieti puseul pubertar de crestere apare cu 2 ani mai tirziu. El apare putin dupa inceperea dezvoltarii parului pubian. In medie baietii termina puseul pubertar de crestere spre 16 ani si toata cresterea spre 17 ani. Aceste valori sunt medii si exista mari variatii individuale normale.
Viteza de crestere a membrelor pelvine nu se accelereaza in timpul puseului pubertar.
Toate aceste considerente sunt importante pentru ca majoritatea diformitatilor vertebrale se agraveaza in timpul puseului pubertar. Diformitatile vertebrale tulbura atit dinamica ei normala cit si procesul armonios de crestere ducind la aparitia unui cerc vicios ce accentueaza diformitatea.
Indiferent de etiologa diformitatii vertebrale factorul biomecanic intervine cu un rol agravant in toata perioada de crestere.
Exemplu: atitudinea de cifoza toracala – statul in banca la scoala – face ca presiunile sa se distribuie inegal la nivelul vertebrelor incarcind mai mult peretele anterior. sub influenta presiunilor excesive partea anterioara a corpului vertebral isi va incetini sau chiar opri cresterea ducind la cuneiformizarea vertebrelor , cuneiforizare ce va antrena accentuarea cifozei si odata cu ea accentuarea supraincarcarii corpului vertebral la partea sa anterioara, inchizindu-se astfel cercul vicios care agraveaza progresiv cifoza.
In scolioza exista o curbura laterala a coloanei in plan frontal asociata cu rotatie vertebrala. Coloana scoliotica este frecvent asimilata unei coloane curbe ce creste si a carei extremitate superioara este incarcata cu o greutate. Greutatea va tinde permanent sa agraveze curbura. Exista aici o zona de stabilitate a coloanei. Deformarea ce apare astfel va urmarii astfel directia centrului de greutate si in acelasi timp directia liniei ce trece prin centrul fiecarui segment vertebral. Se genereaza astfel in concavitate forte de compresiune iar in convexitate forte de tractiune. Deformarea rezultanta este tridimensionala.
In plan frontal de exemplu aparitia curburii scoliotice modifica orientarea coastelor, ce reprezinta brate de pirgie pentru muschii ce se ataseaza pe ele. Astfel in partea concavitatii coastele se orizontalizeaza si se aglomereaza una in alta iar in partea opusa a convexitatii se verticalizeaza, aceste modificari de pozitie fac ca bratul de pirgie al musculaturii din partea convexa sa se micsoreze iar in partea concava sa se mareasca si deci muschii de aici vor fi avantajati si tind astfel sa agraveze curbura. Acest efect se dovedeste si prin faptul ca vertebrele din curbura se defromeaza ca urmare a acestor factori externi, in convexitate apar resorbtii osoase iar in concavitate apar apozitii osoase, iar raportul dintre corpul vertebral si arcul posterior se modifica.
Biomecanicii ii revine rolul de a indruma actiunile terapeutice in aceste afectiuni pentru a obtine o efivienta maxima. Din pacate in multe din deviatiile coloanei nu exista un tratament etiologic.



1.5. Postura corecta a corpului si deviatiile coloanei vertebrale


Verticalitatea omului cistigata de-a lungul timpului.
Amploarea curburilor fiziologice variaza in functie de virsta, de tipul constitutional, de anumite stari fiziologice.
Accentuarea curburilor poate fi legata uneori de procese patologice la distanta, pe care coloana le compenseaza.

1.5.1. Modificarea curburilor in plan sagital


In plan sagital exista curburile fiziologice.
1. Exagerarea curburilor fiziologice. Limita dintre fiziologic si patologic foarte greu de stabilit din cauza variatiilor individuale. Rigiditatea curburilor, aparitia durerii si existenta unor modificari radiologice pot stabilii zona patologicului. Exagerarea curburii toracale normale – hipercifoza toracala – duce la aparitia asa zisului spate rotund cu umeri coboriti si adusi inainte; curbura toracala devine rigida si are tendinta de a se agrava progresiv. Exagerarea curburii lombare normale – hiperlordoza – duce la proeminenta anterioara exagerata a abdomenului; curbura odata structuralizata devine rigida si nu dispare nici in decubit dorsal. Cel mai frecvent cele doua sunt asociate – hipercifoza dorsala si hiperlordoza lombara.
2. Alteori curburile sunt sterse - spate plan
3. Curburile se pot extinde la segmentele invecinate, depasind astfel limitele obisnuite, cel mai frecvent se realizeaza o cifoza toraco-lombara sau cifoza totala (forate rar lordoza totalA)
4. Directia curburilor poate fi chiar inversata, cifoza toracala fiind inlocuita de lordoza - spate scobit – iar in regiunea lombara exista o cifoza realizindu-se astfel inversiunea vertebrala.
Exista doua categorii de deviatii sagitale ale coloanei, unele sunt reductibile, functionale si dispar prin decubit sau chiar prin contractarea voluntara, corectiva a musculaturii corpului – acestea se mai numesc atitudini vicioase sau curburi functionale si nu sunt insotite de modificari ale corpilor vertebrali.


Altele sunt curburi rigide fixe si nu se pot redresa decit cel mult partial si nu dispar in decubit. Acest tip sunt insotite de modificari de structura a corpilor vertebrali si sunt etichetate drept deviatii structurale . persistenta indelungata a deviatiilor functionale duce in timp la structuralizarea lor.


Posturile vicioase (deviatiile functionalE) in plan sagital sunt destul de frecvente, mult mai frecvente decit cele in plan frontal:
 Lordoza primei copilarii: apare intre 1 si 5 ani multi copii au in ortostatism o pozitie defectuoasa cu o lordoza lombara accentuata, astfel abdomenul proemina anterior; si sunt insotite frecvent de picior plat si genu recurvatum plus alte semne de laxitate articulara - de regula aceste deficiente cedeaza odata cu cresterea;
 Atitudinea astenica prepubertara si pubertara – cu accentuarea cifozei sau a lordozei ;
 Atitudinea astenica post partum legata de laxitatea ligamentara si atonia musculara provocate de sarcina si mai ales de nastere;
 Atitudini vicioase legate de modificari patologice la distanta : flexie ireductibila a unui sold luxatie uni/bi; defecte de vedere, miopia necorectata.


Deformatiile structurale sunt determinate de afectiuni ce modifica forma corpilor vertebrali. Aceste deformatii pot fi localizate la un numar limitat de vertebre (1, 2, 3 invecinatE):

 Traumatism


 O infectie

 Proces tumoral


 Malformatie congenitala ce modifica o verterbra sau mai multe – de regula cu raza foarte mica de curbura – potential evolutiv pina la aparitia unor leziuni nervoase.
Leziuni structurale vertebrale intinse la mai multe vertebre ce creaza deviatii cu raza mare de curbura – aici tipic:
 Maladia Scheuermann – alterare a structurii platourilor vertebrale ce conduce la aparitia unei cifoze ce se agraveaza progresiv sub influenta factorilor biomecanici; clinic apare la 8-10 ani ca o postura defectuoasa ce se accentueaza si devine rigida si ireductibila pa masura cresterii. Radiografic- 3 semne- neregularitati ale platourilor vertebrale, impresiuni ale discului pa plaoul vertebral (hernia intra spongioase – noduli SchmorL) si cuneiformizari ale corpilor vertebrali. Afectiunea devine dureroasa in adolescenta si la adultul tinar prin suprasolicitarea coloanei lombare ramasa mobila.

 Alte cauze de cifoze structurale:


 Congenitale prin defect de formare sau segmentare a corpilor vertebrali;

 Neuromusculare;


 Post-traumatice;

 Osteocondrodistrofii;


 Boli metabolice: rahitism, osteoporoza, osteomalacie;

 Tumori vertebrale;


 Leziuni inflamatorii ale corpilor vertebrali: TB, SA;

 Lordozele sunt clasificate in:


 Posturale functionale nestructurale, de obicei compensatorii pentru existenta unei cifoze;

 Si structurale:


 Neuromusculare

 Congenitale




1.5.2. Modificarea curburilor in plan frontal


In plan frontal nu exista curburi fiziologice; orice deviatie aici este patologica – scolioza functionala sau structurala.
 Scoliozele functionale sau atitudinile scoliotice – deviatia laterala este complet reductibila clinic si radiologic in pozitia culcat; nu sunt evolutive si dispar odata cu cauza ce le-a produs:
 Inegalitati de membre
 Ankiloze in pozitii vicioase ale soldului
 Contracturi paravertebrale antalgice – hernia de disc;
 Scoliozale structurale – a caror vertebre au modificari structurale iar curbele sunt nereductibile clinic si radiografic. Din punct de vedere etiologic ele cuprind:
 Scoliozale idiopatice, mai frecvent la fete – 75%:

 Scolioze infantile 0-3 ani


 Scolioze juvenile 3 – pubertate
 Scolioze ale adolescentilor aparute intre pubertate si terminarea cresterii osoase
 Scolioze neuromusculare : poliomielita; IMC
 Scolioze miopatice – secundare unor afectiuni musculare
 Scolioze congenitale prin deficiente de dezvoltare a vertebrelor

 Scolioza din cadrul neurofibromatozei


 Scolioze post-traumatice
 Scolioze din boli genetice ale scheletului – osteocondrodistrofii
 Scolioze din boli metabolice

 Scolioze din tumori vertebrale



Scoliozele pot avea 1, 2 curburi majore si apoi cele compensatorii.



1.6. Examenul clinic al coloanei vertebrale


Este foarte important ca deviatiile coloanei vertebrale sa fie depistate cit mai precoce, numai asa masuri eficiente pentru evitarea agravarii lor si rezultate bune in directia corectarii lor.
Cea mai simpla metoda cu care putem depista existenta unei deviatii vertebrale – somatoscopia .
Somatoscopia – consta in inspectia sistematica a intregului corp si a pozitiei diferitelor segmente ale sale privind copilul dezbracat din profil, fata si spate.
Din profil – analizam pozitia capului si a gitului precum si amploarea curburilor cervicala, dorsala si lombara; apoi din profil sezind pe scaun fara spatar in pozitie relaxata obisnuita necontrolata.
Din spate – urmarim curburile in plan frontal, care de regula nu exista, si pozitia verticala a coloanei; din aceasta pozitie se palpeaza apofizele spinoase pentru a evidentia mai bine proiectia coloanei; in cazul unei scolioze remarcam :

 Asimetrii ale umerilor


 Inegalitatea triunghiului taliei
 Proiectia laterala a unuia din solduri
 Scoliozele structurale sunt mai evidente cind se apleaca usor trunchiul inainte, se poate observa astfel gibusul, proeminenta paramediane determinata de rotatia vertebrala;
 In atitudinile cifotice omoplatii se cheama decoltati sau in aripioare
 Cind exista inegalitate de membre denivelarea fosetelor spinelor iliace posterioare si lateral o denivelare a crestelor iliace precum si o denivelare a plicilor sub-fesiere.
Din fata la fel umerii asimetrii toracice, inegalitatile de membre.
Se solicita apoi copilului sa se corecteze in oglinda.
Examenul obiectiv se face cu firul cu plumb : protuberanta occipitala externa – T7 – sant interfesier. In scolioze deviatia laterala maxima de la fir – sageata maxima; daca totusi cade in santul interfesier se cheama echilibrata.
Radiografiile de coloana – ideal de la occiput al sacru; fata profil , bending. Masurarea unghiurilor dupa metoda lui Cobb. Cifoza toracala normala 300 intre T3-T12.


1.7. Etiologia deviatiilor coloanei vertebrale


Factori genetici :scolioze idiopatice , esentiale; Scheuermann
Factori metabolici : tulburari in metabolismul tes conjunctiv
Factori de deficienta a sistemului de echilibru – scoliozele neuromusculare

Asimetriile constitutionale


Factorul biomecanic

Procesul de crestere al organismului




1.8. Istoria naturala a curburilor vertebrate


Pentru tratament este foarte importanta istoria naturala a curburilor vertebrale adica evolutia lor fara tratament pe toata perioada cresterii si la virsta adulta
Exista de regula doua perioade evolutive ale curburilor scoliotice:
- in perioada initiala de agravare lenta
- aparitia apoi a primelor semne ale pubertatii si agravarea de 2- 8 ori mai rapida (10-11 ani fete si 12-13 ani baietI)
- apoi perioada de stagnare relativa.

Factori ce influentiaza evolutia scoliozei:


- sediul – lucrarile lui Ponseti si Friedman, in ordinea gravitatii :

- scoliozele toracale


- toraco-lombare

- cervico-toracice


- toracale si lombare cu dubla curbura majora

- lombare cele mai benigne.


- virsta de aparitie : agravarea in medie cu 1-20 pe luna in puseu.


Prognosticul scoliozelor idiopatice dupa scoala lyoneza – Stagnara –

- de la 0 la 30:


- evolueaza 50 %

- in puseul pubertar se stabilizeaza 90%


- la matuirtate ososasa sunt stabile 90%

- de la 30- 50:


- evolutie lunga si severa

- in puseu evolueaza


- dupa terminarea cresterii se stabilizeaza 50%

- peste 50 :


- evolutie lunga si severa

- evolueaza in puseul pubertar


- agravare lenta 90%.

Virsta osoasa se apreciaza prin:


- radiografia de creste iliace : Risser
- radiografia de pumn sting, pentru ultimele cartilagii de crestere ce se sudeaza la nivelul epifizei radiusului si cubitusului – in medie 17 ani.



1.9. Indicatii terapeutice


Agravarea continua a deviatiilor vertebrale antreneaza tulburari de functie respiratorie cu insuficienta respiratorie si in final insuficienta cardiaca.
Diagnosticul unei deviatii vertebale va tebui sa precizeze: felul deviatiei, etiologia, gravitatea si potentialul ei evolutiv.
Tinind cont de toate aceste elemente trebuie facuta o indicatie terapeutica si realizat un program terapeutic. Problemele acestei terapii devine constringatoare si predispune dupa o perioada la abandonarea ei. In perioada de evolutie control la 6 luni cu radiografie.
Terapia deviatiilor vertebrale se face de catre o echipa multidisciplinara: ortoped, kinetoterapeutul, medicul de explorari functionale, radiologul, protezistul.
In functie de curbura in mare se descriu urmatoarele indicatii terapeutice (atentie la etiologiE)
- sub 300 sunt putin evolutive dar totusi sunt supravegheate in perioada de crestere la 6 luni; kinetoterapia singura;
- peste 300 toate sunt evolutive (pina la 500) – tratament ortopedic: redresari cu aparate gipsate si apoi corsete ortopedice asociat cu kinetoterapie. Cifozele sub 40-50 tratament numai kineto cele intre 50-80 redresari cu aparate gipsate si mentinere corectie cu corset. Cifozele peste 80 chirurgical.
- In toate aceste cazuri se ia in considerare si supletea vertebrala si localizarea leziunilor precum si potentialul evolutiv.
- Peste 50 chirurgical.
Kinetoterapia – trebuie inceputa strict supravegheat si continuat la domiciliu toata viata
Tratamentul ortopedic –
- aparatele ghipsate ortopedice – ce se aplica timp de 1-2 luni dupa care se schimba
- corsetele ortopedice – clasic aparatul activ Milwaukee 1945 (Blount si ScmidT) – autoelongare;

- corsete mai noi Boston, Euro Boston, etc


Tratamentul chirurgical:

- consta in artrodeza posterioara:


- 1962 Harrington ; corset ghipsat 4-5 luni apoi corset ortopedic 2 ani;

- Luque


- 1975 Cotrel-Dubousset fara corset si reluarea activitatii la 3-4 sapt de la interventie;

- Dweyer, Zielke


- Roy-Camille

- Ptr cifoze



Foarte important in orice deformatie a coloanei diagnosticul precoce.












Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai