Ruptura traumatica a aortei toracice
Ruptura traumatica a aortei toracice reprezinta cea mai frecventa leziune traumatica a unui s mare intratoracic. in Statele Unite ale Americii din toate victimele accidentelor rutiere circa 15% se datoreaza rupturii traumatice a aortei toracice. in general leziunile astfel produse sunt rupturi transversale, de obicei circumferentiale ale intimei asociate unor leziuni mai mult sau mai putin intinse ale mediei si adventicei. in cazul interesarii tuturor celor trei straturi ale peretelui aortic, asa cum este cazul in circa 85% din cazurile de traumatism al aortei toracice, moartea survine imediat prin hemoragie masi in cavitatea pleurala si exsanghinare. Doar in restul de cazuri o cantitate oarecare de tesut din medie sau adventice previne sangerarea
masi si permite supravietuirea pana la spital. De cele mai multe ori leziunea este localizata si nu determina disectia aortei decat in cazul unor leziuni ale peretelui arterial pre-existente (1).
Localizarea leziunii traumatice este cel mai frecvent la nivelul istmului aortic (90-95% din cazuri), adica in portiunea initiala a aortei descendente, imediat distal de originea subclaviei stangi, probabil pentru ca aceasta portiune a aortei este relativ fixata ca pozitie. A doua localizare ca frecventa este la nivelul aortei ascendente la cati centimetri deasupra inelului lvular aortic. in peste 95% din cazuri aceasta leziune este rapid fatala. in circa 5% din cazuri exista mai mult de o singura leziune (3).
Manifestari clinice si diagnostic
Diagnosticul de ruptura traumatica a aortei presupune un mare grad de suspiciune din partea medicului, dat fiind faptul ca majoritatea pacientilor au si alte leziuni asociate in cadrul unui politrau-matism. Din nefericire nu exista semne clinice patognomonice.
Pacientfi care au un risc crescut de ruptura aortica sunt cei care au suferit un accident de masina la viteze de peste 30 km/h, care au fost loviti de o masina, care au cazut de la peste 3 metri inaltime si cei care au suferit o fractura de bazin. Centura de siguranta reduce riscul de ruptura traumatica de aorta (5).
Simptomatologia este nespecifica si este adesea mascata de semnele altor leziuni asociate. Durerea toracica si de spate si dispneea sunt semnele clinice cele mai frecvente, dar ele pot fi atribuite si leziunilor parietale. Rar sunt intalnite semne ale prezentei unei mase mediastinale (disfagie, stridor, raguseala, semne de obstructie a cavei superioare). Examenul fizic este si el de obicei sarac. Adesea semnele clinice ale unui traumatism toracic sunt prezente. Diferenta intre presiunule arteriale masurate la cele doua brate este intalnita uneori, la fel ca si scaderea amplitudinii pulsului la femurale ("sindromul de pseudo-coarctatie\"). in 10-20% din cazuri se poate percepe un suflu sistolic precordial si/sau interscapular. in circa 5% din cazuri se intalneste paraplegie, fie datorita lezarii traumatice a maduvei spinarii concomitente, fie datorita afectarii ischemice a acesteia. Este de retinut ca ischemia medulara este una din consecintele esentiale atat ale leziunii aortice cat si ale tratamentului chirurgical (6).
Examenul radiologie are o importanta deosebita deoarece evidentiaza semnele unei hemoragii mediastinale in 90-95% din cazurile de ruptura de aorta (1). Cu toate aceastea, hemoragia mediastinala din traumatismele toracice are doar in 20% drept cauza ruptura aortei. in circa 5-l0% din cazurile de ruptura traumatica a aortei examenul radiologie este normal. Dintre semnele radiologice mentionam: (1) largirea mediastinala, (2) lipsa conturului net al butonului aortic, (3) obstruarea ferestrei aorto-pulmo-nare (intre aorta si trunchiul pulmonarei), (4) devierea la dreapta a traheei si (5) impingerea in jos a bronhiei principale stangi.In cazul existentei suspiciunii de ruptura a aortei este necesara confirmarea sau excluderea rapida a diagnosticului. Exista patru metode diagnostice imagistice pentru a realiza acest scop.
Angiografia este probabil metoda cea mai sigura (cu o acuratete ce se apropie de 100%), si ea ofera chirurgului informatii clare si precise privind anatomia leziunilor. Rata de complicatii a procedurii este mica (1). Are ca dezantaj folosirea de substante potential nefrotoxice si durata mai lunga pana la efectuare.
Tomografia computerizata (CT) este o metoda mai putin fidela. S-au silit o serie de criterii de pozitivitate si de negativitate pentru examenul CT
(1). Metoda este mai ales utila pentru excluderea rupturii de aorta la pacientii la care suspiciunea este redusa. Orice semn pozitiv de ruptura de aorta pe CT trebuie urmat de aortografie (4).
Ecografia transesofagiana a devenit in ultima vreme o metoda foarte buna\' pentru examinarea atat a cordului cat si a aortei dupa traumatisme toracice (7). Metoda are ca antaje asupra aortogra-fiei faptul ca este mai putin inzi, mai rapid de efectuat si poate fi efectuata practic oriunde chiar in timpul desfasurarii altor manevre. Nu se folosesc substante nefrotoxice. Dezantajul metodei consta in aceea ca nu poate vizualiza intotdeauna arcul aortic si ramurile sale. De aceea un examen negativ nu exclude in totalitate existenta unei leziuni sculare. Un alt dezantaj este reprezentat de lipsa relati de personal experimentat care sa efectueze examenul.
Rezonanta magnetica nucleara, desi o metoda foarte buna pentru vizualizarea aortei toracice si in special a disectiei si anevrismelor, are o utilitate limitata datorita lipsei aparaturii (foarte scumpa) si datorita imposibilitatii monitorizarii pacientului pe timpul in care acesta este in aparat (1).In concluzie, aortografia ramane metoda de electie pentru diagnosticul rupturii traumatice de aorta. Ecografia transesofagiana este loroasa doar in centrele in care exista personal experimentat (atat ecografisti cat si chirurgi). CT cu substanta de contrast este utila pentru excluderea rupturii de aorta la pacientii la care suspiciunea este mica. Pentru ca un examen CT sa fie interpretat corect este nevoie de o buna standardizare (a se vedea elul de mai sus). Pentru excluderea unei leziuni aortice este nevoie ca toate criteriile de negativitate sa fie indeplinite.
Atitudine terapeuticaIn cazul rupturii traumatice a aortei toracice rezolrea chirurgicala este tratamentul de electie. Cu toate acestea exista o serie de situatii in care interventia\' chirurgicala pentru ruptura de aorta nu este prioritatea absoluta (3): (1) la pacientii poli-
traumatizati unele leziuni precum hematomul epi-dural sau hemoragia masi intraabdominala trebuie rezolte mai intai, (2) la pacientii relativ sili hemodinamic se intervine intai farmacologic (2) imediat ce exista suspiciunea unei rupturi de aorta si (3) la patru categorii de pacienti se continua tratamentul farmacologic si se amana interventia chirurgicala. Aceste categorii sunt: (a) pacientii cu leziuni cerebrale severe la care sansa de supravietuire neurologica este redusa vor fi operati abia cand exista semne de recuperare neurologica, (b) pacientii in stare septica (sepsis) vor fi operati abia dupa ce aceasta stare este sub control, (c) pacientii cu arsuri extinse vor fi operati dupa ce riscul de sepsis este redus semnificativ, si (d) pacientii cu traumatisme severe ale plamanului drept care nu pot tolera colabarea plamanului stang necesara pentru reconstructia aortei vor fi operati dupa refacerea plamanului drept (1).
Atitudinea initiala in fata pacientului suspect de ruptura de aorta toracica este aceeasi ca in fata oricarui pacient sever traumatizat (a se vedea la traumatismele cordului). in cazul in care pacientul este sil hemodinamic se instituie tratamentul farmacologic. Acesta are aceleasi principii ca si tratamentul medicamentos al disectiei de aorta (2). Se are ca scop reducerea riatiilor tensionale in peretele aortic (reducerea undei de soc pulsatile parietale). Aceasta se realizeaza in principal prin scaderea fortei de contractie a cordului prin administrarea de beta-blocante. Se reduce prin acest tratament presiunea arteriala sistolica la 90-l10 mmHg si cea medie la 60-70 mmHg. Beta-blocantele se cresc pana la obtinerea tensiunii arteriale dorite sau pana ce frecventa cardiaca scade la 55-60/minut. Daca s-a ajuns la aceasta frecventa cardiaca, tensiunea arteriala poate fi in continuare scazuta prin administrare de nitroprusiat de sodiu.In cazul in care pacientul este insil hemodinamic se indica eluarea rapida si tratamentul cauzei insilitatii hemodinamice. Este de retinut ca ruptura punctiforma a aortei nu este o sursa de insilitate hemodinamica (1). in cazul rupturii complete degradarea este brusca si dramatica, doar interventia chirurgicala instantanee putand sal viata bolnavului. in rest, insilitatea hemodinamica are de obicei drept cauza o hemoragie (abdominala, pelvina etc). Rezolrea acesteia reprezinta o prioritate asupra tratamentului chirurgical al rupturii aortei.
Tratamentul definitiv al rupturii traumatice de aorta este cel chirurgical. Abordul este diferit in
functie de localizarea leziunii, iar o expunere buna este cheia rezolrii chirurgicale. in cazul leziunilor aortei descendente abordul este postero-lateral stang (prin spatiul IV intercostal sau patul coastei a V-a). Pentru leziunile aortei ascendente sau crosei abordul este prin sternotomie mediana.In cazul leziunilor aortei descendente exista descrise mai multe tehnici chirurgicale, care reprezinta metode diferite de evitare a ischemiei madu-vei spinarii, principala problema a chirurgiei aortei descendente toracice (8). in principiu clamparea aortei se poate face sub circulatie extra-corporala totala femuro-femurala, circulatie extra-corporeala partiala (fie cu ajutorul unei pompe centrifugale fie prin plasarea unui sunt intre aorta supra-lezionala si aorta distala) sau fara circulatie extra-corporeala, caz in care chirurgul trebuie sa fie foarte rapid pentru a evita lezarea ischemica a maduvei (in general durata clamparii aortei trebuie sa fie de sub 30 de minute). Nu este dovedit ca vreuna din aceste metode este superioara celorlalte.
Dupa expunerea aortei, clamparea acesteia (daca este necesar si a subclaviei) si eventual pornirea circulatiei extra-corporeale sau instalarea suntului aorto-aortic (suntul Gott), se evidentiaza leziunea. Se deschide aorta printr-o incizie transversala la nivelul unde leziunea este cea mai severa. Se prezer cat mai multe din orificiile ramurilor vertebrale ale aortei. Repararea poate consta in sutura termino-terminala dar mai frecvent consta in inter-pozitia unei proteze scurte (3-4 cm) (1).
Tratamentul rupturii de aorta ascendenta este in oarecare masura diferit fata de cel al aortei descendente. El reprezinta, ca si disectia acuta a aortei ascendente, o mare urgenta. Rezolrea hemoragiilor epidurale sau abdominale eventual asociate trebuie sa se realizeze concomitent. Nu exista nici un motiv de temporizare a interventiei chirurgicale. Abordul este prin sternotomie mediana. Interventia se desfasoara sub circulatie extra-corporala totala femuro-femurala, clamparea aortei ascendente si oprirea cordului prin administrarea de cardioplegie. Tehnica chirurgicala este similara aceleia folosite in cazul anevrismelor de aorta ascendenta, cu diferenta ca l aortica si ostiile coronarelor sunt exceptional implicate, iar proteza folosita fi mai scurta.
