Manifestari clinice Pacientii cu tulburare anxioasa generalizata (TAG) prezinta o stare de ingrijorare persistenta, excesiva si/sau lipsita de suport real, asociata cu alte semne si simptome ce includ in general tensiune musculara, putere de concentrare scazuta, stimulare vegetativa, agitatie si insomnie ( elul 385-3). Debutul apare de obicei inainte de 20 de ani si poate fi prezent un istoric de teama si inhibitie sociala in copilarie. Incidenta TAG este crescuta la rudele de gradul I ale pacientilor diagnosticati; studii familiale indica, de asemenea, ca TAG si tulburarea de panica segrega independent. Peste 80% din pacientii cu TAG prezinta si depresie majora, distimie sau fobie sociala. Asocierea abuzului de diferite substante este frecventa la acesti pacienti, in special alcool si/sau sedative/ hipnotice. Pacientii cu TAG admit imediat ca se ingrijoreaza excesiv asupra unor probleme minore, cu efecte negative asupra vietii lor; totusi, prezenta simptomelor vegetative sau a dispneei, palpitatiilor si tahicardiei este relativ rara, fata de pacientii cu tulburare de panica.
Etiologie si fiziopatologie Se stie ca tulburarile anxioase generalizate sunt produse de anomalii ale reglarii receptorilor pentru benzodiazepine. Modele animale ale anxietatii au identificat cativa agenti anxiogeni care sunt diferiti structural dar au efecte fiziologice similare de alterare a legarii benzodia-zepinelor la complexul receptorul acid gamaaminobutiric (GABA)A /canalul ionic al clorului si de reglare a unei legaturi ce apare natural. Se stie ca benzodiazepinele se leaga de doua tipuri diferite de receptori GABA-A: tipul I, cu o larga distributie neuroanatomica si tipul II care sunt concentrati in hipocamp, nucleii striati si neocortex. Diferentele farmacologice in afinitatea fata de subtipurile de receptori benzodiazepinici dau diferenta in eficacitatea de sedare, in tulburarile de memorie si anxiolitica a diferitelor medicamente. Serotonina pare a avea si ea un rol in neurobiologia anxietatii. Buspirona, un agonist partial al receptorului 5HT1A si cativa antagonisti ai receptorului 5HT2A sau 5HT2C (de ex., nefazodona) pot avea efecte benefice.
TRATAMENT
Combinatia intre tratamentul farmacologic si psihoterapie este cea mai eficienta in TAG, dar o ameliorare completa a simptomelor este rara. De obicei se indica administrarea benzodiazepinelor pe termen scurt, de preferat lorazepam, oxazepam sau tenazepam (primele doua benzodiazepine sunt meolizate prin conjugare mai degraba decat prin oxidare si de aceea nu se produce o acumulare de meoliti in caz ca functia hepatica e alterata). Administrarea trebuie sa inceapa cu cea mai mica doza posibila, iar prescrierea se face la neie, ca medicament simptomatic. Benzodiazepinele difera ca eficacitate miligram/kilogram, timp de injumatatire, liposolubilitate, cai meolice si prezenta si caracteristicile meolitilor activi. Cele care se absorb rapid si sunt solubile in lipide, cum este diazepamul, au un debut rapid al actiunii si un risc de abuz crescut. Benzodiazepinele nu ar trebui prescrise, in general, mai mult de 4-6 saptamani din cauza dezltarii tolerantei si a riscului de abuz si dependenta. O componenta esentiala a tratamentului este abordarea optimista de catre medic a afectiunii, care sa incurajeze pacientul in clarificarea factorilor precipitanti din mediu, sa anticipeze reactiile acestuia si sa ifice strategii de raspuns eficient.
Efectele adverse ale benzodiazepinelor merg in paralel cu timpul lor de injumatatire. Benzodiazepinele cu timp de actiune mai lung, cum sunt diazepamul, clordiazepoxidul, flurazepamul, clorazepamul, halazepamul si prazepamul tind la acumularea de meoliti activi, cu sedare, tulburari cognitive si ale performantelor psihomotorii, in timp ce utilizarea benzodiazepinelor cu actiune scurta, cum ar fi alprazolamul sau oxazepamul, poate determina anxietate in timpul zilei, insomnie matinala si revenirea anxietatii si a insomniei dupa intreruperea tratamentului. Desi pacientii dezlta toleranta la efectele sedative ale benzodiazepinelor, este mai putin probabil sa se obisnuiasca cu efectele adverse psihomotorii. Este mai usor, in general, sa incetezi tratamentul cu benzodiazepine ce au timp de injumatatire mai lung. intreruperea tratamentului se realizeaza prin reducerea gradata a dozei (cu aproximativ 10% la 1-2 saptamani), pe o perioada de 6-l2 saptamani. De obicei este mult mai dificil de realizat acest lucru cu benzodiazepine ce au actiune scurta. Medicul trebuie sa le inlocuiasca cu benzodiazepine ce au timp de actiune lung sau sa utilizeze medicamente adjuvante, cum sunt beta-blocantele sau carbamazepina, inainte de a intrerupe administrarea benzodiazepinelor. Reactiile la intreruperea tratamentului variaza ca severitate si durata; ele includ depresia, anxietatea, delirul, letargia, diaforeza, tinitusul, tulburari neurovegetative, miscari neuromusculare neobisnuite si, mai rar, convulsiile.
Buspirona, o azaspirona, este un anxiolitic non-benzodia-zepinic. Nu are efecte sedative, nu determina toleranta sau dependenta, nu interactioneaza cu receptorii benzodiazepinici sau cu alcoolul si nu prezinta risc de abuz sau dezinhibare. Totusi, efectul buspironei se instaleaza in cateva saptamani si trebuie administrata in trei doze zilnice (pana la 20 mg de trei ori pe zi). A fost introdusa de curand o forma a acestui medicament cu eliberare lenta, ceea ce determina o aderenta crescuta la tratament. Este putin probabil ca pacientii ce au raspuns initial la benzodiazepine sa considere ca acest medicament are o eficacitate egala. Pacientii cu leziuni cerebrale sau dementa care au prezentat simptome de anxietate si/sau agitatie pot raspunde bine la acest medicament.
Administrarea benzodiazepinelor la pacientii varstnici se face cu prudenta. Acesti pacienti prezinta o absorbtie crescuta a medicamentelor, meolism hepatic incetinit, proteine plasmatice si excretie renala scazute si un lum de distributie marit, la care se adauga cu mare probabilitate o afectiune non-psihiatrica si medicatia corespunzatoare, toate acestea crescand dramatic riscul de toxicitate. Afectarea psihomotorie iatrogena poate determina caderi si fracturi, stari confuzionale sau accidente rutiere. Daca sunt folosite medicamente din aceasta clasa, tratamentul trebuie inceput cu cea mai mica doza posibila iar efectele urmarite indeaproape. Benzodia-zepinele sunt contraindicate pe perioada sarcinii si a alaptarii.
