Principii generale Obiectile terapeutice includ sustinerea functiilor vitale, oprirea absorbtiei toxicului, cresterea eliminarii acestuia, administrarea antidoturilor specifice si prenirea unor expuneri ulterioare (elul 391-4). Tratamentul depinde de tipul toxicului si modul de expunere la actiunea acestuia, de cantitatea, de timpul scurs intre expunerea si prezentarea la medic si de seritatea intoxicatiei. Cunostintele referitoare la farmacodinamica si farmacocinetica toxicului sunt esentiale.
Pentru pacientii care ajung la medic inaintea debutului manifestarilor intoxicatiei (in faza pretoxica), prioritatea principala este decontaminarea, tratamentul bazandu-se doar pe anamneza. intotdeauna se ia in considerare potentialul toxic maxim, consecutiv expunerii maxime. in cazurile in care este indicata efectuarea decontaminarii gastrointestinale, in scopul reducerii absorbtiei si a scaderii toxicitatii, aceasta manevra trebuie sa fie prima masura terapeutica. Deoarece indepartarea toxicului este cu atat mai eficienta cu cat este efectuata mai precoce, anamneza si examenul fizic trebuie efectuate rapid. Este de asemenea indicat abordul nos si monitorizarea cardiaca, mai ales in cazul pacientilor cu ingestie toxica potential sera sau anamneza neclara. Alegerea procedurii de detoxifiere depinde de potentiala toxicitate, de disponibilitatea, eficacitatea si contraindicatiile fiecarei metode si de natura, seritatea si riscul de aparitie a complicatiilor, in cazul tratamentului la domiciliu al pacientilor cu ingestii accidentale, anamneza sigura si toxicitate medie, se pot provoca varsaturi cu sirop de ipeca. La pacientii spitalizati, administrarea carbunelui activ are eficacitate abila sau superioara, contraindicatii si complicatii mai reduse si este mai putin invaziva decat ipeca sau lavajul gastric. Metodele alternati trebuie folosite daca agentul toxic ingerat nu este absorbit corespunzator pe carbunele activ. Cu exceptia situatiei in care a avut loc ingestia unei supradoze potential sere si pacientul e comatos, folosirea unui tub pentru lavaj gastric, cu lumen mare, este rar indicata la un pacient asimptomatic, deoarece se pot produce complicatii serioase (aspiratie si perforatie esofagiana) consecutiv folosirii fortate a unui tub pentru spalaturi gastrice la un pacient necooperant.
Cand nu este posibila obtinerea unei anamneze clare si cand se suspecteaza o intoxicatie cu efecte tardi sau o afectare irersibila, trebuie trimise probe de sange si urina pentru examen toxicologic si, daca este necesar, pentru determinari cantitati. Datorita absorbtiei si distributiei continue, nilurile sanguine pot fi superioare celor tisulare si pot sa nu fie corelate cu toxicitatea. Totusi, niluri sanguine ridicate ale unor compusi ai caror meoliti au actiune mult mai toxica decat a compusilor originali (acetaminofen, etilenglicol, metanol) indica necesitatea unor manevre terapeutice suplimentare (antidoturi, dializa).
Dupa evaluare si decontaminare, anumiti pacienti pot fi externati, deoarece toxicitatea estimata este minima sau momentul manifestarii toxicitatii maxime a fost depasit fara incidente. Monitorizarea cel putin 4-6 ore dupa decontaminarea gastrointestinala este suficienta pentru a afirma ca majoritatea pacientilor care au ramas asimptomatici se pot externa fara probleme. Cu toate acestea, pacientii care au ingerat substante ce incetinesc evacuarea gastrica si motilitatea intestinala, cu disociere si absorbtie lenta sau care tind sa formeze in organism meoliti activi (elul 391-l) pot necesita o monitorizare prelungita. La acesti pacienti, evidentierea unui scaun cu continut de carbune inaintea externarii ar trebui sa asigure prenirea absorbtiei tardi si toxicitatea consecutiva.
In intervalul dintre debutul intoxicatiei si momentul efectelor maxime (faza toxica), tratamentul se bazeaza in principal pe datele clinice si de laborator. Primele prioritati sunt resuscitarea si silizarea pacientilor. Toti pacientii simptomatici trebuie sa beneficieze de acces intranos, suplimentare cu oxigen, monitorizare cardiaca, supraghere permanenta si evaluari pe baza de ECG, radiologice si de laborator. Pacientilor care prezinta alterarea starii de constienta, mai ales celor comatosi sau care au convulsii, trebuie sa li se administreze intranos in bolus glucoza, naloxon, tiamina si alte antidoturi indicate. Masurile de inlaturare a toxicului trebuie initiate de urgenta. Trebuie impiedicata continuarea absorbtiei, prin administrarea carbunelui activ. Evacuarea gastrica prin utilizarea siropului de ipeca sau prin lavaj este potrivita pentru agentii care nu sunt absorbiti de carbune. Deoarece exista riscul sindromului de aspiratie, siropul de ipeca trebuie administrat cu mari precautii in prezenta disfunctiilor SNC actuale sau probabile. Carbunele medicinal poate fi administrat per os sau printr-un tub gastric. in cazurile rare in care se produce alterarea starii pacientului dupa aceasta secnta terapeutica, se va efectua o noua spalatura gastrica si se va administra o noua doza de carbune. Este mult mai eficienta administrarea carbunelui atat inainte, cat si dupa lavajul gastric, decat administrarea acestuia doar ulterior spalaturii. La pacientii in stare grava, se poate administra o doza initiala de carbune prin intermediul unui tub nazogastric cu lumen mic (nr. 18 French sau mai putin), concomitent cu instituirea monitorizarii si masurilor de sustinere. Dupa ce starea pacientului se silizeaza, se poate efectua lavaj gastric cu un tub oro-gastric cu diametru mai mare, urmat de o a doua doza de carbune.
Masurile terapeutice care cresc eliminarea toxicului pot diminua durata expunerii la actiunea nociva a acestuia si pot reduce seritatea afectarii. Cu toate acestea, trebuie ate riscurile si beneficiile. De obicei, este necesar un diagnostic de certitudine (in general, confirmare prin determinari de laborator). Dializa intestinala cu carbune activ, in doze repetate, este inofensiva si eficace in accelerarea eliminarii unui numar mare de substante toxice. Diureza si terapia chelatoare sunt eficace in cazul unui numar relativ redus de substante noci, folosirea lor asociindu-se cu potentiale complicatii. Metodele extracorporale sunt eficace in indepartarea multor toxice, dar costul crescut si riscurile le restrang utilizarea doar in cazul pacientilor la care alte solutii terapeutice sunt ineficiente.
Pacientii cu intoxicatii sere (coma, depresie respiratorie, hipotensiune, anomalii cardiace de conducere, hipo- sau hipertermie, convulsii), cei care necesita o monitorizare permanenta, administrare de antidoturi sau terapie pentru accelerarea eliminarii toxicului, cei care prezinta o agravare progresiva a starii clinice si cei cu serioase afectiuni medicale supraadaugate vor fi internati in cadrul sectiilor de terapie intensiva. Pacientii cu intoxicatii medii sau moderate pot fi tratati in cadrul unui serviciu de medicina generala sau in departamentul de monitorizare al serviciilor de urgenta, in functie de durata si calitatea monitorizarii necesare (observare clinica intermitenta rsus monitorizare continua clinica, cardiaca si respiratorie). Persoanele care au avut tentati de sinucidere necesita supraghere continua, pana cand starea lor denota, cel putin aparent, ca nu vor mai recurge la o alta tentativa.
Terapia de sustinere va continua in perioada dintre punctul maxim al toxicitatii si resilirea completa (faza de rezolutie a intoxicatiei), pana in momentul in care pacientul devine alert si anomaliile ECG sau de laborator dispar. Administrarea repetata a carbunelui medicinal poate preni rebound-ul toxic ce poate aparea in momentul in care se resileste functionalitatea tactului gastrointestinal si toxicul inca prezent in intestin este absorbit sau se genereaza suplimentar meoliti activi. Deoarece toxicul este eliminat din sange inainte de epurarea tisulara, nilurile sanguine sunt in general mai mici decat cele din tesuturi in timpul fazei de remisiune si, din nou, nu sunt corelabile cu toxicitatea reala. Acest fapt este valabil in special in cazul decontaminarii prin procedee extracorporale. Din cauza redistribuirii substantei toxice, se poate produce cresterea concentratiei sanguine a acesteia si rebound-ul simptomatologiei clinice la finalul procedurilor de acest tip. Atunci cand efectele toxice sunt produse prin actiunea unor meoliti, poate fi necesara continuarea terapiei pacientilor asimptomatici, datorita nilurilor sanguine toxice ulterioare (acetaminofen, etilenglicol si metanol).
Terapia de sustinere Scopul terapiei suporti este mentinerea homeostaziei fiziologice pana in momentul in care se realizeaza detoxifierea, precum si prenirea si tratamentul unor complicatii secundare, cum sunt aspiratia, escarele de decubit, edemul cerebral si pulmonar, pneumonia, rabdomioliza, septicemia, insuficienta renala, boala trombem-bolica si afectarea generalizata a organismului prin hipoxie prelungita sau soc.
Supragherea respiratiei este o componenta importanta a terapiei de sustinere. Pe langa pacientii care necesita intubatie endotraheala pentru ntilatie mecanica, multi au nevoie de aceasta manevra terapeutica pentru impiedicarea aspiratiei continutului gastrointestinal sau chiar a toxicului in caile aeriene. Reflexul de voma nu este indicator sigur al necesitatii intubatiei. Deoarece exista situatii in care pacientul isi poate mentine permeabilitatea cailor respiratorii cand este stimulat, dar nu si atunci cand este nesupragheat, se va efectua intubatie profilactica in toate cazurile in care bolnavul nu este capabil sa inghita lichide fara ajutor. Pacientii extrem de agitati pot necesita intubatie pentru protejarea cailor respiratorii (datorita existentei sau riscului de producere a convulsiilor) si sedare, pentru a controla agitatia si a preni hipertermia, acidoza si rabdomioliza. Deoarece evaluarea clinica a necesitatii oxigenoterapiei si a ntilatiei este deseori inadecvata, cel mai indicat este efectuarea oximetriei si determinarilor gazelor sanguine arteriale.
Edemul pulmonar indus prin diferite substante chimice este de obicei noncardiac. in schimb, daca exista depresii SNC si anomalii de conducere cardiaca, etiologia cardiogena este foarte probabila. Determinarea presiunii in artera pulmonara poate fi necesara pentru a sili etiologia si terapia adecvata. Oxigenarea membranara extracorporeala poate fi potrivita pentru insuficienta respiratorie sera, dar rersibila.
Manifestarile cardiovasculare includ aritmii produse direct prin actiune cardiotoxica, prin reflexe cardiovasculare patologice sau prin tulburari ale echilibrului meolic. Tahicardiile suprantriculare asociate cu hipertensiune si excitarea SNC sunt aproape intotdeauna datorate agentilor ce cauzeaza exitatie generala ( elul 391-l). Majoritatea cazurilor prezinta seritate medie sau moderata si necesita doar supraghere sau sedare nespecifica cu benzodiazepine. Daca gravitatea este mare, ori se asociaza insilitate hemo-dinamica, dureri precordiale sau ischemie, evidentiata ECG, este indicata terapia specifica. Hipoxia, hipoglicemia si alte cauze meolice ale stimularii simpatice trebuie, de asemenea, incluse in diagnosticul diferential. La pacientii cu hiperac-tivitate simpatica, se prefera tratamentul cu o combinatie de a si |3 blocanti (labetalol), blocanti ai canalelor de calciu (rapamil sau diltiazem) sau o combinatie de |3 blocanti cu vasodilatatoare (esmolol sinitroprusiat). Pentru intoxicatiile anticolinergice, se prefera fizostigmina. Tahicardia supran-triculara fara hipertensiune este in general secundara vasodi-latatiei sau hipovolemiei si raspunde la administrarea de lichide.
Administrarea xilinei si fenitoinului se poate face in general fara probleme in tratamentul tahiaritmiilor ntriculare, dar cea a |3 blocantilor poate fi riscanta daca etiologia aritmiei nu este sigur hiperactivitatea de tip simpatic. In intoxicatia cu antidepresi triciclice (si probabil cu alti agenti membranari activi), chinidina si procainamida sunt contraindicate (datorita efectelor electrofiziologice similare), dar bicarbonatul de sodiu poate fi benefic. Administrarea sulfatului de magneziu si stimularea tip ordri (prin izoproterenol sau un pace-maker) poate fi utila la pacientii cu torsada varfurilor si interval QT prelungit. La pacientii cu intoxicatie digitalica sera se folosesc magneziul si anticorpii antidigoxinici. inregistrarile ECG invazi (esofagiene sau intracardiace) pot fi necesare uneori, pentru a sili originea (ntriculara sau suprantriculara) a tahiaritmiilor cu complexe largi ( modulul 231). Daca pacientul este sil hemodinamic, este totusi mai prudenta o atitudine de monitorizare expectativa, decat administrarea unui agent antiaritmic cu potential nociv. Aritmiile pot fi rezistente la terapia medicamentoasa atata timp cat exista modificari acido-bazice si electrolitice, hipoxie si hipotermie necorectate.
Bradiaritmiile asociate cu hipotensiune vor fi tratate in general dupa modul prezentat in modulul 230. in cazul intoxicatiei cu |3 blocanti sau blocanti ai canalelor de calciu, este eficienta administrarea glucagonului, respectiv a calciului. Terapia cu anticorpi specifici poate fi necesara in intoxicatia digitalica. Abordarea terapeutica a hipotensiunin a fost prezentata in modulul 38. Daca aceasta nu raspunde la expansiunea volemica, sunt indicate norepinefrina sau dopa-mina in doze mari. Sustinerea circulatorie prin pompe de contrapulsatie cu balon intra-aortic sau prin by-pass cardiopul-monar total ar putea fi luata in consideratie pentru insuficienta cardiaca sera, dar rersibila.
Manifestarile SNC sunt o componenta importanta a intoxicatiilor. Convulsiile induse medicamentos pot fi rezultatul stimularii directe sau indirecte a neuroreceptorilor SNC (sau al inhibarii acestora), al desilizarii membranei neuronale, ischemiei, edemului sau anomaliilor meolice. Convulsiile consecuti stimularii excesi a receptorilor catecolaminergici (intoxicatie simpatomimetica sau halucinogena si sindromul de abstinenta) sau scaderii activitatii acidului y amino-butiric (GABA) (intoxicatia cu izoniazida) sau a glicinei (intoxicatia cu stricnina) sunt cel mai bine tratate cu agonisti GABA, de tipul benzodiazepinelor sau barbituricelor. Deoarece benzodiazepinele si barbituricele actioneaza prin mecanisme usor diferite (primele cresc frecnta si ultimele durata deschiderii canalelor de cloruri, ca raspuns la GABA), terapia cu amandoua poate fi eficienta, in timp ce nici una din substante nu e eficienta singura. Convulsiile produse de izoniazida, care inhiba sinteza GABA, este posibil sa nu raspunda la agonistii acestuia, pana nu
se resileste sinteza GABA, aceasta pentru ca agonistii nu actioneaza in absenta GABA. Pentru incetarea acestui tip de convulsii, adeseori se impune administrarea dozelor mari de piridoxina, necesara in sinteza GABA. Pentru substantele care au efecte dopaminergice centrale (fenci-clidina), poate fi utila administrarea unui agent antagonist de tipul haloperidolului. Convulsiile care se produc prin desilizare membranara (in intoxicatii cu |3 blocanti, antidepresi ciclice) pot necesita administrarea unui agent activ membranar de genul fenitoinului sau a agonistilor GABA. in situatii rare (intoxicatie cu anticolinergice sau cianuri), este indicata administrarea antidoturilor.
Tratamentul convulsiilor secundare ischemiei, edemului sau anomaliilor meolice trebuie sa includa corectarea cauzei subiacente. Deoarece convulsiile prelungite pot duce la rabdomioliza si acidoza sera, in cazurile refractare la terapia uzuala este indicata paralizia neuromusculara. Monitorizarea prin EEG si continuarea tratamentului anticonvul-sivant sunt necesare pentru a preni instalarea unor sechele neurologice permanente.
Se vor trata corespunzator hipo- si hipertermia, anomaliile functionale meolice, hepatice, renale si complicatiile secundare.Impiedicarea absorbtiei toxicului decontaminarea gas-trointestinala Carbunele activat, sub forma de suspensie apoasa sau cu adaos de purgati, se administreaza per os, prin biberon (la sugari), cu cana sau prin tuburi nazogastrice cu lumen mic (la pacientii necooperanti). Doza recomandata este de 1-2 g/kg corp, folosind 8 ml de lichid de dilutie pentru fiecare gram de carbune, aceasta in cazul in care nu este disponibila o suspensie gata preparata. Gustul poate fi imbunatatit prin adaugarea unui indulcitor (sorbitol) sau a unei arome (de cirese, ciocolata sau cola). Carbunele adsoarbe pe suprafata sa toxicul prezent in lumenul intestinal, complexul format fiind evacuat pe cale fecala. Complexul carbune-toxic poate fi de asemenea eliminat din stomac prin inducerea varsaturilor sau prin spalaturi. In vitro, carbunele adsoarbe 90% sau mai mult din majoritatea substantelor toxice, cand este administrat intr-o cantitate de 10 ori mai mare decat toxicul. Carbunele nu absoarbe bine substantele chimice incarcate electric (ionizate), asa cum sunt acizii minerali, alcalii, cianurile inalt disociate, fluorurile, fierul, litiul si alte substante anorganice. Experimental s-a aratat ca adsorbtia substantelor chimice este diminuata prin administrare de carbune in medie cu 73% atunci cand administrarea are loc in primele 5 minute, cu 51% in primele 30 de minute si cu 36% in primele 60 de minute. Carbunele are o eficienta egala sau superioara siropului de ipeca sau lavajului gastric. Spalatura gastrica, urmata de administrarea de carbune, este mai eficienta decat carbunele singur, iar folosirea acestuia inainte si dupa lavajul gastric are rezultate superioare fata de folosirea doar a carbunelui sau fata de administrarea de carbune numai dupa spalatura. in general, rezultatele clinice dupa tratamentul doar cu carbune medicinal sunt mai favorabile fata de cazurile tratate cu ipeca si apoi carbune sau prin lavaj urmat de administrarea de carbune medicinal. Efectele adrse ale carbunelui medicinal constau in greata, varsaturi si diaree sau constipatie. De asemenea, carbunele poate impiedica absorbtia agentilor terapeutici administrati per os. Complicatiile includ obstructia mecanica a cailor aeriene, aspiratie, varsaturi si obstructie intestinala si infectie, prin colmatarea carbunelui. Carbunele medicinal este contraindicat la pacientii cu ingestie de substante corozi, deoarece este opac la vizualizarea prin endoscopie.
Spalatura gastrica se efectueaza folosind un tub orogastric nr. 28 French si nr. 40 la adulti; se administreaza un volum de lichid de aproximativ 5 ml/kg corp. Cu exceptia sugarilor, apa poila este o solutie acceptata. Pacientul va fi plasat in pozitie Trendelenburg si decubit lateral stang, pentru a preni aspiratia (chiar in cazul intubatiei endotraheale). Experimental s-a demonstrat ca lavajul gastric scade absorbtia toxicului in medie cu 52% daca se efectueaza in primele 5 minute de la ingestie, cu 26% daca se practica in primele 30 min si cu 16% in primele 60 de minute. Eficacitatea este similara cu cea a administrarii de ipeca. La o zecime dintre pacienti, sunt recuperate cantitati semnificati din drogurile ingerate. Ca si in cazul administrarii de ipeca, efectele lavajului asupra evolutiei clinice a intoxicatilor sunt necunoscute. Aspiratia se intalneste frecnt (pana la 10% din cazuri), mai ales atunci cand spalaturile sunt incorect efectuate. Complicatiile serioase (introducerea tubului intra-traheal, perforatii gastrice si esofagiene) se produc la aproximativ 1% din pacienti. Din aceasta cauza, tubul de spalatura trebuie introdus doar de catre medic, iar pacientul trebuie imobilizat in timpul manevrei (chiar prin sedare farmacologica daca este nevoie). Spalatura gastrica este contraindicata la pacientii cu ingestie de substante corozi si hidrocarburi pronite din distilarea petrolului, datorita riscului de inducere a unei pneumonii de aspiratie (prin hidrocarburi) si de perforatie gastroesofagiana.
Siropul de ipeca se administreaza per os, in doze de 30 ml la adulti, 15 ml la copii si 10 ml la sugari. Se vor administra si lichide. Ipeca irita mucoasa gastrica si stimuleaza zona trigger chemoreceptoare centrala. Varsaturile se produc de obicei la aproximativ 22 minute dupa administrarea siropului de ipeca. Doza se poate repeta, daca nu apar varsaturile. Experimental s-a demonstrat ca ipeca reduce absorbtia chimica in medie cu 60% daca se administreaza in primele 5 minute de la ingestie si cu 32% daca este ingerat in prima jumatate de ora si 30% daca e administrat in prima ora. Deoarece nu s-au putut sili grupuri de referinta adecvate, nu se cunoaste eficacitatea sa la pacientii care au ingerat o supradoza. Efectele adrse includ letargia la copii (12%) si varsaturile incoercibile (8-l7%). Folosirea cronica a siropului de ipeca (de catre cei cu anorexia nervoasa sau bulimici) poate produce anomalii hidroelectrolitice, efecte toxice asupra cordului si miopatie. Cu exceptia aspiratiei, complicatiile serioase sunt practic inexistente. Au fost raportate insa cazuri izolate de rupturi si perforatii gastrice si esofagiene, si chiar stari de soc. Ipeca este contraindicata la pacientii care au suferit interntii chirurgicale gastrointestinale, la cei cu depresie a SNC si convulsii sau care au ingerat substante toxice corozi si cu actiune rapida asupra SNC (camfor, cianuri, antidepresi triciclice, propoxifen, stricnina).
Irigatia intestinala totala se efectueaza prin administrarea unei solutii de curatare intestinala care contine electroliti si polietilen glicol (Golytely, Colyte) per os sau prin tubaj gastric, cu o viteza de 0,5 l/ora la copii si 2 l/ora la adulti, pana cand efluxul rectal devine clar. Pacientul trebuie sa fie plasat in pozitie sezanda. Desi datele statistice disponibile sunt limitate, irigatia intestinala totala este posibil sa fie mai eficienta decat metodele prezentate anterior, mai ales in cazul pacientilor ce au ingerat corpi straini, pachete cu droguri ilicite sau medicamente cu eliberare lenta si agenti slab absorbiti de carbune.
Sarurile purgati (fosfatul disodic, citratul si sulfatul de magneziu, sulfatul de sodiu) sau zaharurile (manitol, sorbitol) stimuleaza evacuarea pe cale rectala a continutului gastrointestinal. Cel mai eficient purgativ este sorbitolul, in doza de 1-2 g/kg corp. Administrate singure, purgatile nu impiedica absorbtia toxicului. Scopul primar al utilizarii purgatilor este prenirea constipatiei consecuti administrarii de carbune medicinal. Colicile abdominale, greata si uneori varsaturile sunt efecte secundare ale administrarii purgatilor. Complicatiile administrarii repetate includ hipermagnezemia si diareea excesiva. Sunt contraindicate la pacientii care au ingerat substante corozi si la cei cu diaree preexistenta. Purgatile care contin magneziu vor fi evitate la pacientii cu insuficienta renala.
Diluarea se realizeaza prin ingestia de catre pacient a 5 ml/kg corp de apa sau alte lichide, cat mai curand dupa ingestia substantelor corozi (acizi, baze). Dilutia poate aa efect adjuvant la administrarea siropului de ipeca. In alte circumstante nu este indicata, deoarece creste rata disocierii (dizolvarii) si a absorbtiei capsulelor, letelor si altor solide.Indepartarea endoscopica sau chirurgicala a toxicelor este utila in situatiile rare de genul ingestiei unui corp strain potential toxic, care nu tranziteaza tractul gastrointestinal, in cazul prezentei unei cantitati potential letale de metale grele (arsen, fier, mercur, taliu) sau a unor concretiuni formate din comprimate (barbiturice, glutetimide, metale grele, litiu, meprobamat, preparate cu eliberare sustinuta). Pacientii care au ingerat pachete de cocaina, denite toxice prin fisurare sau ruptura, necesita interntie chirurgicala de urgenta.
DECONTAMINAREA ALTOR REGIUNI ALE ORGANISMULUI
Tratamentul expunerilor topice (mai ales la actiunea corozivilor si solntilor) se face prin spalare abundenta cu apa, solutii saline sau alte lichide hipo- si izotone disponibile. Solutiile saline se prefera pentru irigarea oculara. Pentru decontaminarea tegumentelor este eficienta o tripla spalare, cu apa, sapun si apoi din nou cu apa. In caz de inhalare a toxicelor, se va recurge initial la expunerea la aer curat sau oxigenoterapie. indepartarea lichidelor toxice din organele cavitare, de exemplu, vagin sau rect, se realizeaza cel mai bine prin irigatii/clisme. Toxicele solide (pachete cu droguri, comprimate) vor fi indepartate manual, sub control vizual.
Accelerarea eliminarii substantelor toxice Desi eliminarea majoritatii toxicelor poate fi accelerata prin interntii terapeutice, eficacitatea farmacocinetica (indepartarea drogului cu o viteza mai mare decat cea a eliminarii intrinseci) si beneficiile clinice (scurtarea duratei toxicitatii, ameliorarea evolutiei) sunt deseori pur teoretice. De aici rezulta o concluzie practica, aceea ca decizia de folosire a unor asemenea procedee trebuie sa se bazeze pe toxicitatea existenta sau preconizata, precum si pe eficacitatea potentiala, costul si riscul acestor masuri terapeutice.
doze repetate de carbune medicinal Administrarea repetata, per os, a carbunelui (cu adaos de sorbitol pentru stimularea motilitatii intestinale) creste eliminarea anumitor substante toxice. Se recomanda, in general, administrarea unei doze de 1 g/kg corp la fiecare 2-4 ore, entual mai scazuta la pacientii care au motilitate gastrointestinala redusa, pentru a evita regurgitarea. Experimental, acest tratament accelereaza eliminarea majoritatii medicamentelor sau substantelor chimice testate (carbamazepina, dapsona, diazepam, digoxin, glutetimid, meprobamat, metotrexat, fenobarbital, fenitoin, salicilati, teofilina, acidvalproic). Eficacitatea este aproape similara hemodializei in cazul unor substante (teofilina, de exemplu). Administrarea unor doze repetate de carbune medicinal nu are insa efect in accelerarea eliminarii clorpro-pamidei, imipraminei sau a altor substante care sunt slab adsorbite pe carbunele activat.
DIUREZA FORTATA SI MODIFICAREA PH-ULUI URINAR Stimularea
diurezei si captarea ionica prin modificarea pH-ului urinar pot preni reabsorbtia renala a toxicelor care sunt excretate prin filtrare glomerulara si secretie tubulara activa. Deoarece membranele sunt mai permeabile fata de moleculele neionizate decat fata de cele ionizate, toxicele acide (pK^ redus) sunt ionizate si eliminate impreuna cu o urina alcalina, iar toxicele bazice sunt "captate\", prin ionizare, in urina acidifiata. Diureza salina poate accelera excretia renala de alcool, bromura, calciu, fluorura, litiu, meprobamat, potasiu si izoniazida. Prin diureza alcalina (pH urinar de 7,5 sau mai mare si un debit urinar de 3-6 ml/kg corp /ora) se grabeste eliminarea erbicidelor acide clorfenoxiacetice, a clorpropamidei, a diflunisalului, fluorurilor, metotrexatului, fenobarbitalului (si probabil si a altor barbiturice cu actiune de lunga durata) si a salicilatilor. Contraindicatiile sunt reprezentate de insuficienta cardiaca congestiva, insuficienta renala si edemul cerebral. Parametrii acido-bazici si hidro-electrolitici trebuie atent monitorizati. Diureza salina poate accelera excretia bromurilor, calciului, fluorurilor, litiului, meprobamatului, potasiului si izoniazidei. Diureza acida creste eliminarea renala a amfetaminelor, clorochinei, cocainei, anestezicelor locale, fenciclidinei, chinidinei, chininei, simpatomimeticelor, stricninei, antidepresilor triciclice sitocainidului. Riscurile metodei au determinat abandonarea utilizarii pe scara larga, deoarece eficacitatea clinica nu este exact cunoscuta.
INDEPARTAREA TOXICULUI PRIN METODE EXTRACORPORALE
Dializa peritoneala, hemodializa si trecerea sangelui printr-o coloana de carbune sau rasini fixatoare, hemofiltrarea, plasmafereza si exsanguinotransfuzia pot indeparta orice substanta toxica din sistemul circulator. Compusii toxici care sunt eliminati cel mai bine prin dializa sunt substantele cu greutate moleculara mica (
