Acest modul se refera la patologia primara a organelor genitourinare cu manifestari abdominale sau la patologia secundara, de iri-tatie, a acestor organe provocate de boli ale altor viscere. Principalele simptome care merita sa ne retina atentia sunt urmatoarele:
1. Tumefactie dureroasa la nilul regiunii lombare.
2. Colica renala.
3. Tulburari de mictiune - durere, frecnta, retentie.
4. Anomalii ale testelor urinare - hematurie, albuminurie, porfi-rinurie.
5. Durere in testicul sau de-a lungul cordonului spermatic.
6. Sensibilitate la palpare in zona unghiului dintre marginea costala dreapta si muschiul ridicator (costo-ridicator drept).
Cuprins:
Tumefacţiile dureroase la nivelul regiunii lombare |
sus  |
O pionefroză sau o hidronefroză pot da naştere unor simptome acute. în ambele afecţiuni renale se poate simţi la examenul clinic o formaţiune tumorală rotundă şi sensibilă, care ocupă regiunea lombară posterioară. Colonul se poate palpa pe faţa anterioară şi internă a formaţiunii tumorale iar contactul lombar al acesteia, în cazul în care umple complet această zonă, constituie de obicei un semn aproape suficient pentru a diagnostica natura reală a tumorii. Atât în pionefroză, cât şi în hidronefroză, anamneză semnalează în antecedente tulburări urinare. Crize acute de durere sunt oricând posibile să apară în hidronefroză recurentă, fiind înosţite de simptome gastrointestinale (de tip flatulenţă şi vărsături). Dacă aceste simptome apar în timpul crizei dureroase, prezenţa rinichiului dilatat, palpat ca o tumoră lombară, va fi, totuşi, caracteristică. In pionefroză există în mod obişnuit semne de absorbţie toxică - febră, limbă încărcată şi o stare generală alterată, de toxemie. In hidronefroză simptomele sunt mai puţin severe.
Câteodată este foarte greu de obţinut un istoric al simptomelor renale şi, în lipsa acestuia, numai pe baza examenului clinic este aproape imposibil să deosebeşti o pionefroză, inclusiv semnele de perinefrită care o însoţesc, de alte cauze de supuraţie locală, cum ar fi apendicita sau diverticulita, mai ales la cei cu obezitate.Boala polichistică a rinichilor ar putea să dea naştere la uremie, însoţită de vărsături şi distensie abdominală, ceea ce ar crea unele confuzii de diagnostic diferenţial cu ocluzia intestinală. Prezenţa bilaterală a formaţiunii tumorale în regiunea lombară, ureea sanguină crescută, albuminuria şi hipertensiunea arterială orientează diagnosticul spre o afecţiune renală primară cu manifestări abdominale. De regulă, suprafaţa rinichiului polichistic este neregulată, din cauza chisturilor netede a căror mărime poate varia considerabil.
Colica renala |
sus |
Durerea renală de tip colicativ poate fi cauzată de:
1. Calculi la nivelul pelvisului renal.
2. Calculi la nivelul ureterului.
3. Cheaguri de sânge sau detritusuri uratice în ureter.
4. Apendicită.
In colica renală, durerea începe la nivel lombar şi iradiază în mod frecvent, dar nu întotdeauna, spre regiunea inghinală sau spre testiculul de aceeaşi parte. Durerea poate fi datorată oricărui obiect mic, solid sau semisolid, care coboară spre ureter. în mod obişnuit, nu există dificultăţi de diagnostic, deşi, ocazional, colica apendiculară sau chiar apendicita ar putea produce dureri de aceeaşi natură. Totuşi, într-o apendicită suficient de severă pentru a simula o colică renală, se notează, în mod obişnuit, o rigiditate musculară locală persistentă, care nu se întâlneşte de obicei în colica renală (vezi capitolul 12).
Tulburări de micţiune |
sus |
Durerea la urinare şi frecvenţa crescută a micţiunilor sunt simptome ce se întâlnesc în aproape toate cazurile de pielită şi în multe cazuri de colică renală dar, de asemenea, destul de des s-au notat şi în apendicită sau în pelviperitonite de alte cauze. Examenul de laborator al urinei ar putea confirma sau infirma diagnosticul de pielită.
In apendicită, disuria şi polakiuria s-ar datora unei iritaţii a pelvisului renal, a ureterului sau a vezicii urinare de către un apendice inflamat sau de către o peritonită de contiguitate. Când aceste două simptome sunt însoţite de o sensibilitate la palpare a peritoneului pelvin, de constatarea, prin tuşeu rectal, a unei formaţiuni sensibile, precum şi de testul obturator pozitiv, se poate conchide diagnosticul de apendicită, în care apendicele ar avea o poziţie pelvină, iritând vezica urinară. Acest set de simptome se întâlneşte totdeauna când există o massă inflamatorie adiacentă vezicii. Astfel, spre exemplu, diverticulita sigmoidiană sau boala Crohn pot provoca: disurie, polakiurie şi febră în prezenţa unei formaţiuni pelvine dureroase. Cele două stări clinice menţionate trebuie totdeauna avute în vedere în aceste circumstanţe. Dacă nu este însoţit de alte semne, apendicele este situat, în general, fie lângă rinichi, unde ar putea irita pelvisul renal, fie în contact strâns cu ureterul drept.în hematocelul pelvin, apărut în urma unei rupturi de sarcină ecto-pică, există în mod frecvent şi simptome urinare.
Uneori, se notează retenţie urinară, alteori, o uşoară disurie sau polakiurie. Dacă o femeie tânără se prezintă cu anemie severă, dureri abdominale şi simptomatologie urinară, este bine să ne gândim la sarcină ectopică. Distensia acută a vezicii urinare poate cauza dureri foarte severe în hipogastru şi, câteodată, în regiunea lombară inferioară. Palparea sau percuţia unei vezici destinse nu este dificilă, iar procesul de incontinenţă urinară prin "prea plin" nu trebuie să inducă în eroare. In acele cazuri mai rare în care distensia vezicii urinare nu se face în sus ci, mai curând, înapoi şi în sus, este foarte greu de precizat poziţia exactă a acesteia prin percuţie. Totuşi, examinarea bimanuală şi utilizarea unui cateter pot ajuta la stabilirea diagnosticului.
Anomalii ale testelor urinare |
sus |
Hematuria apare, în mod frecvent, după colica renală şi poate, uneori, să indice originea durerii renale, care nu fusese chiar tipică.
Albuminuria este un rezultat de laborator extrem de important, deoarece simptomele de uremie pot foarte bine să simuleze ocluzia intestinală; dar, prin descoperirea prezenţei albuminuriei se facilitează stab: lirea diagnosticului. Mulţi pacienţi cu nefrită au suferit oneraţii pe abdn men inutile şi uneori periculoase, deoarece a fost neglijată efectnarpa analizei urinei. în multe stări abdominale septice s-a observat albumi nurie toxică, dar acest lucru nu este de obicei greu de interpretat numai din punct de vedere clinic atunci când toxemia este foarte severă. In atacurile acute de porfirie, urina se colorează în brun, care cu timnul virează în brun-roşcat.
Durerea testiculara |
sus |
Durerea în testicul se întâlneşte în colica renală. In câteva cazuri ea apare şi în apendicită, fie din cauza iritaţiei ramurilor simpatic^ care însoţesc artera spermatică, fie ar putea să reprezinte o adevărată durere segmentală, raportată la traiectul celui de-al X-lea nerv spinal. Ruptura anevrismului aortic cu hemoragie retroperitoneală provoacă adesea o durere severă în testicul şi în regiunea inghinală.
Torsiunea unui testicul, în situaţia de descindere imperfectă, poate cauza o durere extremă în regiunea inghinală, simulând o hernie inghinală, strangulată. Pot apărea greţuri, vărsături şi chiar o stare de şoc,uneori severă. Caracterul acut de durere testiculară, precum şi absenţa testiculului din scrot permit diagnosticarea afecţiunii.
Tromboza sau flebita supurată a venelor cordonului spermatic ar putea produce dureri în regiunea inghinală şi, uneori, în regiunea iliacă a abdomenului. Dar zona tumefiată şi dureroasă se extinde în jos, spre testicul, care, de asemenea, devine tumefiat şi dureros.
Rareori, în cursul apendicitei se notează o refracţie testiculară. Ea este datorată unei contracţii reflexe a muşchiului cremaster.
Sensibilitatea dureroasa la nivelul unghiului costo-ridicator |
sus |
Sensibilitatea dureroasă la presiunea unghiului costo-ridicător drept (adică la nivelul regiunii unde se pune în evidenţă în mod obişnuit sensibilitatea rinichiului drept) este prezentă în multe cazuri de apendicită, mai ales când apendicele are o poziţie retrocecală.
Simptomele renale pot fi provocate de orice leziune retroperitoneală în regiunea pelvisului renal; astfel, un ulcer duodenal perforat posterior sau o perforaţie retroperitoneală a canalului biliar comun pot produce o creştere a frecvenţei micţiunilor şi chiar o uşoară hematurie. în cazul durerilor din flancul abdominal stâng şi al sensibilităţii dureroase la palparea profundă a regiunii, nu trebuie să se uite diagnosticul diferenţial cu pancreatita acută.
Tumefacţiile dureroase la nivelul regiunii lombare
