Glanda mamara reprezinta cea mai frecnta localizare a proceselor neoplazice la femei; cancerul glandei mamare constituie o importanta componenta o morbiditatii si una din cauzele frecnte de mortalitate în populatia generala, în conditiile în care neoplaziile mamare la barbati sunt rare.
Procesele neoplazice ale celorlalte structuri ale sânului (piele, tesut conjunctiv) apar cu aceeasi frecnta si cu aceleasi caracteristici ca si în alte localizari.
Cuprins:
Epidemiologie, factori de risc |
sus  |
La femei, riscul de a dezvolta cancer mamar pe parcursul întregii vieţi este de 12.6% (una din 8 femei); astfel, cancerul de sân este cea mai frecventă neoplazie la femei şi este responsabil de 30% din cazurile noi de cancer în populaţia generală în fiecare an. În ciuda perfecţionării metodelor de screening şi tratament, mai mult de jumătate din femeile afectate mor din cauza acestei boli (procentul este mai mare în România); cancerul de sân reprezintă a doua cauză de mortalitate prin cancer la femei, după cancerul pulmonar. De remarcat că, în ciuda progresului medicinei în general şi a studiilor intensive în acest domeniu în special, mortalitatea prin cancer de sân a rămas relativ stabilă de la 1950; mortalitatea la femeile afectate a scăzut în ultima vreme la cele în premenopauză şi a crescut la cele în postmenopauză; grupurile cu cea mai mare mortalitate sunt cele cu vârste extreme, sub 35 de ani şi peste 75 de ani.
Etiologia bolii este necunoscută şi, ca la majoritatea neoplaziilor (cu excepţia celor cu transmitere genetică directă) este presupusă a fi multifactorială. Deşi factorii determinanţi direct nu au fost stabiliţi, sunt discutaţi o serie de factori de risc:
- exogeni: iradierea, expunerea la soare, dieta, traumatismele repetate, factorii virali, medicaţia (mai ales medicaţia hormonală - anticoncepţionalele orale şi substituţia estrogenică);
- endogeni: vârsta, menarha precoce şi menopauza tardivă, nuliparitatea sau prima sarcină după 30 de ani, lipsa alăptatului la sân, hiperestrogenismul şi alte tulburări endocrine, tumorile benigne sau leziunile distrofice şi precanceroase ale glandei mamare.
Un factor de risc mult discutat este istoricul familial de cancer de sân; dacă în cazul transmiterii directe a defectelor genetice specifice cum ar fi mutaţiile genelor BRCA [BReast CAncer gene 1, respectiv BReast CAncer gene 2], specifice cancerului de sân, situaţia este clarificată (ceea ce îi face pe mulţi să indice mastectomia profilactică de principiu), în ceea ce priveşte istoricul de agregare familială care ar presupune o predispoziţie genetică determinată probabil poligenic, cu expresie variabilă, unii autori consideră că riscul pentru descendente este mare, în timp ce alţii consideră că acest risc este destul de mic (vezi capitolul despre determinarea riscului la pacientele cu istoric familial şi testarea genetică pentru cancerul de sân – pag. 236).
Acţiunea (combinată) a unora din aceşti factori ar determina în final leziuni la nivel molecular, mai ales leziuni ale materialului genetic, dintre care cele mai bine documentate în cancerul de sân sunt: transformarea în oncogene a protooncogenelor c-sis, c-erbB-2, c-myc; mutaţii inhibitorii ale genelor supresoare p53, RB, NM23. Există şi situaţii în care alterarea materialului genetic nu apare în cursul existenţei individuale, ci este moştenită, de exemplu în cazul transmiterii genetice a mutaţiilor BRCA-1 şi BRCA-2 în cancerul de sân familial cu transmitere dominantă.
Morfopatologie |
sus |
Peste 95% din neoplasmele sânului derivă din elementele epiteliale ale glandei mamare (epiteliul canalelor galactofore sau al lobulilor glandulari) şi sunt, prin urmare, carcinoame; termenul de carcinom mamar cuprinde în această primă definire un grup foarte heterogen de situaţii diferite ca aspect macroscopic şi microscopic, ca tip de comportament biologic şi, prin urmare, ca prognostic; astfel, carcinoamele glandei mamare pot fi împărţite în două grupuri mari:
- carcinom in situ: celulele tumorale rămân strict localizate în ducte sau lobuli, fără dovezi de invazie a stomei înconjurătoare la microscopia obişnuită; teoretic, din asemenea leziuni nu s-ar putea produce diseminare regională sau la distanţă, dar în practică se întâlnesc cazuri de carcinoame in situ documentate histologic ca atare dar cu implicarea nodulilor regionali (vezi discuţia despre tratamentul carcinomului in situ – pag. 240). O noţiune care completează din acest punct de vedere pe aceea de carcinom in situ este cea de carcinom microinvaziv, o entitate mai puţin bine definită dar care nu poate fi eludată în practică şi care s-ar referi la o leziune cu invazie stromală existentă dar atât de mică încât riscul de metastazare, deşi existent teoretic, să fie neglijabil practic; o definiţie acceptabilă (AJCC) este aceea de carcinom cu invazie la mai puţin de 0.1 cm de la membrana bazală, pe o suprafaţă de mai puţin de 10% din suprafata specimenului (T1mic faţă de Tis);
- carcinom invaziv: celulele tumorale invadează stroma, astfel încât determină un potenţial important de metastazare.
Carcinoamele |
sus |
Carcinoamele in situ sunt de două categorii: carcinoame in situ ductale şi carcinoame in situ lobulare; de menţionat că distincţia se face mai degrabă pe baza pattern-ului de creştere şi a caracteristicilor citologice, decât pe baza localizării anatomice. Carcinoamele in situ ductale şi lobulare diferă ca prezentare clinică, morfologie, comportament biologic şi, prin urmare, ca prognostic.
* Carcinoamele ductale in situ cuprind un grup heterogen de leziuni cu evoluţie bio-logico-clinică greu predictibilă, astfel încât nici una din clasificările care s-au făcut nu este pe deplin relevantă în ceea ce priveşte managementul şi prognosticul lor (vezi discuţia despre tratamentul carcinomului ductal in situ). O clasificare simplă care se corelează cel mai bine cu potenţialul de recidivă după excizie limitată împarte carcinoamele ductale in situ în carcinoame in situ de grad înalt (high grade), de grad intermediar şi de grad jos (low grade) – clasificarea Lagio –, respectiv slab diferenţiate, intermediar diferenţiate şi bine diferenţiate – clasificarea europeană:
- carcinoamele in situ de grad înalt prezintă aneuploidie, hiperexpresia onco-genei c-erbB-2, mutaţii ale genei p53, rată de proliferare mare, lipsa receptori-lor pentru estrogen şi progesteron, angiogeneză în stroma înconjurătoare;
- carcinoamele in situ de grad jos au rată de proliferare mică, foarte rar prezintă
alterări ale marker-ilor biologici, sunt pozitive pentru receptorii de estrogen şi
progesteron;
- carcinoamele intermediare se situează între aceste două modele atât în ceea ce priveşte morfologia cât şi în ceea ce priveşte frecvenţa alterărilor marker-ilor biologici.
* Carcinoamele lobulare in situ au, spre deosebire de cele ductale, un aspect omo-gen şi un comportament biologic foarte puţin agresiv (mai puţin agresiv decât al celor ductale in situ low grade); nu se prezintă niciodată clinic ca o masă palpapilă şi nu au caracteristici speciale mamografice, aşa că reprezintă o descoperire microscopică întâmplătoare; aceste motive fac ca în ultima vreme carcinomul lobular in situ să fie privit mai puţin ca o neoplazie per se şi mai mult ca un marker al riscului de dezvoltate al unui carcinom invaziv (riscul de apariţie a unui carcinom invaziv la pacientele cu carcinom lobular in situ este de 1% pe an pe tot parcursul vieţii, dar neoplaziile invazive care apar nu au legătură topografică sau asemănare histologică cu carcinomul in situ descoperit).
b) Carcinoamele invazive se clasifică în:
- infiltrativ ductal sau comun, cel mai frecvent, 70-80%; poate fi bine diferenţiat, intermediar sau slab diferenţiat; în proporţii variabile se asociază carcinom ductal in situ care reprezintă un factor de prognostic important la pacientele tratate cu chirurgie conservatoare pe sân;
- invaziv lobular, al 2-lea ca frecvenţă, 5-10%, în mod clasic cu prognostic mai bun ca primul; deseori se asociază carcinom lobular in situ, frecvent bilateral şi multicentric;
- tubular, poate reprezenta până la 10% din carcinoamele de sân şi are un prognostic mult mai bun decât cel ductal invaziv, deşi în 75% din cazuri se asociază cu carcinom ductal in situ low grade; reprezintă invadarea stromei de structuri foarte asemănătoare cu structuri glandulare normale;
- mucinos (coloid), 1-2%, apare mai frecvent la pacienţii în vârstă şi are prognostic favorabil;
- medular, 5-10%;
- papilar, metaplazic, adenoid chistic etc., 1-2%;
- forme speciale: boala Paget (carcinom in situ cu punct de plecare canalele galacto-fore) şi carcinomul inflamator, o formă a cancerului de sân avansat local care va fi discutată separat.
c) Carcinomul inflamator poate fi primar (rar) sau secundar (recidivă inflamatorie); este o formă agresivă de carcinom, intens angiogenic şi angioinvaziv; la prezentare, aproape toate pacientele au interesare ganglionară şi mai mult de o treime au meta-staze sistemice; biopsia tegumentelor sânului evidenţiază emboli tumorali în limfa-ticele superficiale; prognosticul vital este prost. Acest tip de boală, încadrată între for-mele de cancer de sân avansat local, nu reprezintă un tip histologic special, în cele mai multe cazuri tumora fiind de tip ductal, dar capacitatea foarte mare de angiogeneză pare a fi o caracteristică intrinsecă a tumorii. Din punct de vedere al cineticii celulare, rata de creştere este foarte mare; din punct de vedere al geneticii moleculare, sunt prezente alterări comune cu alte carcinoame (hiperexpresia c-erbB-2, mutaţia p53) şi alterări specifice carcinomului inflamator (hiperexpresia RhoC-GTP-asei şi pierderea LIBC, un factor de creştere insulin-like).
Se admite că neoplsmul de sân are o evoluţie infraclinică îndelungată, uneori de mai mulţi ani, până să poată fi descoperit clinic sau imagistic; se pare chiar că multe din aceste forme infraclinice nu progresează niciodată spre manifestări clinice, ci stagnează sau sunt rezolvate spontan. Din momentul în care devine o tumoră palpabilă (aproximativ 1cm), cancerul de sân are, de obicei, o evoluţie locală care poate dura 1-2 ani; local, carcinomul mamar poate evolua prin: extensie directă de-a lungul traveelor conjunctive şi canalelor galactofore; invazia sau permeaţia limfaticelor sau capilarelor (permeaţia în limfaticele dermice determină noduli de permeaţie, care, dacă sunt localizaţi în regiunea mamară, sunt consideraţi categorie T4b, iar dacă sunt localizaţi la distanţă, sunt consideraţi categorie Mskin); diseminarea se produce discontinuu în mamelon, motiv pentru care acesta trebuie examinat histologic separat.
În timp, extensia locală a tumorii se face în profunzime (spre fascia pectorală pe care o invadează şi spre peretele toracic la care se poate fixa) şi superficial (spre tegumente, care devin ulcerate, cu suprainfecţie şi hemoragie); amândouă aceste situaţii, fixarea la peretele toracic şi invadarea macroscopică a tegumentelor, se încadrează în noţiunea de cancer de sân avansat local.
În cam 30% din cazuri, neoplasmul de sân nu evoluează după acest model de creştere progresivă locală, ci are o evoluţie rapidă sau chiar fulminantă, cu diseminare sistemică la prezentare, uneori în ciuda unei situaţii locale nu foarte grave (în 0.5% din carcinoamele de sân diseminate sistemic, tumora primară nu poate fi evidenţiată).
Următoarele etape în evoluţia carcinomului mamar sunt: evoluţia regională şi diseminarea sistemică.
a) Screeningul pentru cancer de sân: este unul din tipurile de screening care şi-a dovedit utilitatea în practică, având un impact considerabil asupra prognosticului vital în această afecţiune; cuprinde două aspecte:
- autoevaluarea şi examenul clinic periodic, pentru detectarea formelor clinice de boală;
- mamografia pentru determinarea formelor infraclinice de boală, deziderat de mare importanţă deoarece cancerul mamar în formă preclinică este considerat curabil. Nu există încă un consens asupra vârstei la care ar trebui să înceapă şi a vârstei la care ar trebui să înceteze efectuarea de mamografii periodice, dar mai multe studii au arătat beneficiul efectuării unei mamografii pe an la pacientele din grupul de vârstă 50-70 de ani, respectiv o dată la 2 ani în cazul pacientelor cu vârstă cuprinsă între 40-50 ani şi antecedente heredocolaterale absente (prezenţa antecedentelor heredocolaterale impune reducerea intervalului de screening la jumătate). În ultima vreme, mulţi autori sunt de părere că mamografia nu ar trebui să fie o analiză de primă intenţie la pacientele sub 35 de ani, chiar în prezenţa unor mase mamare, investigaţia respectivă fiind greu de interpretat din cauza caracteristicilor ţesutului mamar la acea vârstă.
b) Evaluarea riscului la persoane cu istoric familial şi testarea genetică pentru cancerul de sân cu transmitere familială: Problema critică este identificarea, dintre pacientele cu istoric familial de cancer de sân, a acelora cu cancer ereditar de sân (paciente care au probabilitate mare să fi moştenit mutaţii genetice specifice implicate în geneza carcinomului mamar). Istoricul familial la persoane fără mutaţii genetice specifice transmisibile nu mai este considerat indicator al unui risc înalt de dezvoltare a carcinomului mamar. Date sugestive pentru transmiterea familială dominantă a cancerului de sân sunt: mai multe rude de sex feminin afectate, cu cancer de sân şi de ovar instalat de obicei la vârste tinere; rude cu mai mult de un cancer primar, de exemplu cancer de sân şi de ovar sau cancer de sân bilateral; transmiterea verticală pe mai mult de două generaţii, inclusiv prin descendenţi de sex masculin; forme rare de cancer.
Majoritatea cancerelor ereditare de sân apar ca urmare a mutaţiilor genelor supre-soare tumorale BRCA1 şi BRCA2; alte mutaţii genetice, care pot determina cancer de
sân în cadrul sindroamelor familiale Li-Fraumeni, Muire-Torre, Peutz-Jeghers, ata-
xie-teleangiectazie, etc., sunt rare. De aceea, în caz de suspiciune de cancer ereditar de sân, se face testare genetică pentru mutaţii ale genelor BRCA1 şi BRCA2.
c) Evaluarea maselor mamare şi diagnosticul diferenţial al cancerului de sân: Prezenţa unei mase mamare este o situaţie frecventă (16% dintre femeile între 30 - 69 de ani, în fiecare an), dar numai 4-8% dintre pacientele care se prezintă cu mase mamare au cancer de sân; astfel, dacă o masă mamară ridică în majoritatea situaţiilor şi suspiciunea de cancer de sân, în toate cazurile trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni care pot avea această prezentare clinică. Cele mai folosite metode pentru evaluarea maselor mamare sunt:
Mase mamare evidente clinic: La femeile tinere, FNA sau echografia sunt recomandate ca prim pas; dacă acestea susţin suspiciunea de cancer, se recurge la mamografie şi în continuare la biopsie; dacă rezultatul acestei evaluări iniţiale este cancer, o mamografie bilaterală este necesară chiar dacă, în ceea ce priveşte leziunea iniţială, acurateţea acesteia este alterată de biopsia anterioară. La femeile în vârstă, primul gest în caz de masă mamară evidentă este o mamografie bilaterală, chiar dacă suspiciunea de tumoră malignă poate fi susţinută clinic, nu atât pentru confirmarea diagnosticului de cancer mamar cât pentru evidenţierea eventualelor leziuni concomitente, care pot influenţa decizia terapeutică; acest gest trebuie făcut înaintea FNA sau a oricărui alt tip de biopsie, deoarece biopsia modifică aspectul mamografic şi ultasonografic. Dacă tumora este destul de mare cât să contraindice chirurgia conservatoare, această discuţie este mai puţin importantă.
După ce diagnosticul de cancer mamar este stabilit, în continuare este necesară investigarea eventualei boli sistemice. Tomografia computerizată este necesară pentru planificarea tratamentului radioterapeuric, dar nu este obligatorie pentru evidenţierea metastazelor; markerii tumorali nu sunt utili în acest stadiu iniţial al diagnosticului. Stadializarea iniţială este doar o stadializare orientativă, stadializarea completă se poate face doar postoperator.
e) Stadializarea TNM a cancerului de sân elaborată de American Joint Commit-tee on Cancer (AJCC) în 1997:
* stadiul T:
Tx – tumora primară nu poate fi evaluată;
T0 – fără evidenţă de tumoră primară;
Tis – carcinom in situ (intraductal, lobular sau boală Paget cu localizare strict mame-lonară);
T1 – tumoră < 2 cm:
T1mic – microinvazie,
T1a – tumoră între 0.1-0.5 cm (diametru maxim),
T1b – tumoră între 0.5-1 cm (diametru maxim),
T1c – tumoră între 1-2 cm;
T2 – tumoră între 2-5 cm;
T3 – tumoră > 5 cm;
T4 – tumoră indiferent de mărime cu extensie directă la peretele toracic sau tegument:
T4a – tumoră cu extensie la peretele toracic,
T4b – tumoră cu extensie la tegument (inclusiv aspectul de „coajă de portocală” sau noduli de permeaţie limitaţi la sânul respectiv),
T4c – T4a + T4b,
T4d – carcinom inflamator (mastită carcinomatoasă).
* stadiul N:
Nx – limfonodulii regionali nu pot fi evaluaţi (inclusiv în caz de reintervenţie);
N0 – fără metastaze limfonodulare;
N1 – metastaze în limfonodulii axilari ipsilaterali cu mobilitate păstrată;
N2 – metastaze cu fixare a limfonodulilor axilari ipsilaterali;
N3 – metastaze în limfonodulii mamari interni ipsilaterali;
* stadiul pN (evaluarea postoperatorie a limfonodulilor – vezi discuţia despre nivelu-rile de disecţie axilară):
pNx – limfonodulii regionali nu pot fi evaluaţi (rezecaţi anterior sau nerezecabili);
pN1 – metastaze în limfonodulii axilari ipsilaterali cu mobilitate păstrată:
pN1a – micrometastaze (< 0.2 cm),
pN1b – metastaze > 0.2 cm,
pN1bi – implicare a 1-3 noduli cu metastaze 0.2-2 cm,
pN1bii – implicare a ł 4 noduli cu metastaze 0.2-2 cm,
pN1biii – metastază limfonodulară < 2 cm cu extensie extracapsulară,
pN1biv – metastază limfonodulară > 2 cm;
pN2 – metastaze cu fixare a limfonodulilor axilari ipsilaterali;
pN3 – metastaze în limfonodulii mamari interni ipsilaterali;
* stadiul M:
Mx – boala sistemică nu poate fi evaluată,
M0 – fără metastaze la distanţă,
M1 – metastaze la distanţă (inclusiv implicarea ln. supraclaviculari sau contralaterali).
f) Măsurarea factorilor de prognostic: evaluarea prognosticului trebuie să fie una din etapele iniţiale ale evaluării pacientelor cu cancer de sân; trebuie avute în vedere două aspecte: stabilirirea tiparului predictibil de evoluţie a bolii şi stabilirea gradului previzibil de răspuns la schema terapeutică; din acest punct de vedere, există două categorii de indicatori:
- factorii prognostici: dau informaţii asupra posibilei evoluţii a situaţiei clinice din momentul diagnosticului, independent de terapie; de obicei, sunt indicatori de creştere, invazie sau de potenţial de metastazare;
- factorii predictivi: indică probabilitatea de răspuns la o anumită terapie şi sunt de obicei legaţi de mecanismele prin care acţionează sau de fenomenele produse de terapia respectivă.
Astfel, starea ganglionilor regionali este un indicator prognostic important dar nu furnizează date despre probabilitatea de răspuns la radioterapie sau chimioterapie. Statusul receptorilor hormonali este un factor predictiv deoarece exprimă posibilitatea de răspuns la tratament hormonal, dar rolul său ca factor prognostic este încă neclar (se pare că tumorile hormonodependente dau caracteristic metastaze osoase şi somatice, care nu sunt fatale, în timp ce tumorile hormonoindependente dau în primul rând metastaze viscerale - în plămân, ficat, creier - care reprezintă cauza morţii). Tipul expresiei oncogenei HER 2/neu (c-erbB-2) ar reprezenta un factor prognostic important şi ar putea în acelaşi timp să furnizeze date predictive despre răspunsul la chimioterapie.
Singurii factori de prognostic cu valoare statistic dovedită sunt: statusul ganglionilor regionali, volumul tumoral, tipul histologic şi gradul de diferenţiere al tumorii; invazia intralimfatică pare un factor prognostic important la pacientele cu ganglioni negativi. Din aceste date reiese că examinarea histopatologică de rutină rămâne elementul critic în determinrea prognosticului cancerului de sân.
Starea ADN-ului celular nu s-a dovedit, în ciuda aşteptărilor, un factor de prognostic independent în cancerul de sân. Markerii de proliferare pot servi ca factori prognostici. Deşi maarkerii biologici (citologici) nu au fost incă studiaţi pe serii controlate mari, cel puţin hiperexpresia oncogenei HER 2/neu pare a fi un factor prognostic folositor.
Tratamentul cancerului de sân este un tratament complex multimodal care utilizează sinergic toate mijloacele terapeutice din oncologie (chirurgie, chimioterapie, radioterapie, hormonoterapie, imunostimulare) şi care ia în consideraţie de la început, din necesitate clinică actuală sau de principiu, toate posibilele localizari în organism ale procesului neoplazic cu punct de plecare mamar. Totuşi, pentru claritate, va fi prezentat separat tratamentul diferitelor localizări ale procesului neoplazic (tumoră primară de sân, ganglioni regionali, metastaze sistemice).
a) Tratamentul tumorii primare: se face în funcţie de stadiul local (incipient, invaziv, avansat) şi de situaţia generală. De la început trebuie precizat că, de când se poate apela la tratamente adjuvante efective cum sunt chimioterapia şi radioterapia, tendinţa este să se renunţe la intervenţiile chirurgicale radicale, şi cu atât mai mult la cele supraradicale de tip Urban (asociere a exciziei limfonodulilor mamari interni) sau Wangenstiel (asociere a exciziei limfonodulilor supraclaviculari), în favoarea unor intervenţii mai conservatoare pe glanda mamară; totuşi, de principiu, mastectomia radicală Halsted (ridică glanda mamară împreună cu muşchii pectorali) trebuie practicată la cazurile cu invazie a muşchilor pectorali sau cu invazie masivă a axilei.
Tratamentul cancerului de sân incipient: se preferă în prezent chirurgia conservatoare pe sân şi tratament adjuvant (radioterapie şi, încă în discuţie, chimioterapie, hormonoterapie cu Tamoxifen sau Raloxifen); excizia (sectorectomia) trebuie să aibă o margine de siguranţă de cel puţin 2 cm, cu verificare histologică postoperatorie a marginilor specimenului de excizie; de fapt, atitudinea acceptată acum constă în mamografia postoperatorie a specimenului de excizie. Mastectomia rămâne varianta de ales în cazurile neclare histologic sau neinvestigate corespunzător şi are aproape întotdeauna rezultate curative în stadiile incipiente ale bolii.
Tratamentul cancerului de sân invaziv: atitudinea clasică este mastectomia radicală (Halsted) sau variantele modificate ale acesteia: Patey (conservă m. mare pectoral), Madden (ridică glanda mamară împreună cu fascia pectorală, conservând ambii pectorali), Chiricuţă („himerizare” a pectoralilor prin denervare); operaţia cea mai practi-cată în prezent este mastectomia radicală modificată cu îndepărtarea unora din limfo-nodulii axilari (vezi tatamentul ganglionilor). Se pare însă că şi aceste intervenţii “mai puţin radicale” reprezintă un exces intervenţionist pentru realizarea controlului local, în timp ce oricum nu pot realiza prin ele însele un control al bolii subclinice sistemice. De aceea, în ultima vreme s-a ajuns să se opteze şi în carcinomul de sân invaziv, când situaţia locală o permite, pentru intervenţii conservatoare pe sân, asociate cu disecţie limfatică corespunzătoare şi tratament adjuvant. Metoda QU.A.RT. se referă la: cvadrantectomie + disecţie axilară + radioterapie.
Contraindicaţiile terapiei conservatoare pe sân sunt legate mai mult de contraindicarea radioterapiei care ar trebui să urmeze: istoric de iradiere a sânului, sarcină, boli de colagen. Prezenţa mai multor tumori în cadrane diferite sau afectarea difuză a sânului, precum şi marginile pozitive ale extemporaneului la excizie, reprezintă contraindica-ţii absolute pentru terapia conservatoare; mărimea tumorii nu reprezintă o contraindicaţie absolută, deşi rareori terapia conservatoare se soldează cu succes în cazul tumorilor mai mari de 4-5 cm.
Tratamentul cancerului de sân avansat local şi al carcinomului inflamator (stadiile IIIA şi IIIB TNM): de principiu nu se începe cu tratament chirurgical, ci cu terapie neoadjuvantă, care în cazul carcinomului inflamator (T4d local, IIIB TNM) constă în mod specific în chimioterapie de inducţie cu susţinerea hematopoiezei şi radioterapie accelerată hiperfracţionată; totuşi, uneori poate fi necesară la început o intervenţie chirurgicală “de curăţire”; intenţia de radicalitate chirurgicală e considerată depăşită.
Tratamentul axilei: Disecţia şi evidarea limfonodulară axilară constituie în mod tradiţional un gest de rutină în managementul cancerului de sân considerat curabil, având beneficiu atât în controlul bolii cât şi în diagnostic şi prognostic (stadializare); de obicei, se preferă o disecţie de nivel II, deşi s-au semnalat rare cazuri în care lim-fonodulii apicali au fost invadaţi fără interesarea limfonodulilor de nivel I şi II (skip metastases); disecţia axilară de nivel II ar trebui să producă în medie 10 limfonoduli. Rezecţia limfonodulilor de nivel III nu este necesară pentru stadializare, dar dacă intraoperator se descoperă ganglioni de nivel III invadaţi macroscopic, aceştia trebuie îndepărtaţi. În ultima vreme s-a dovedit că iradierea are rezultate terapeutice echivalente cu disecţia axilei, fără a avea însă aceleaşi avantaje în definitivarea diag-nosticului şi stabilirea prognosticului. În cazurile în care nu este sigur că tratamentul axilei este necesar, se poate recurge la metoda “ganglionului santinelă”.
Tratamentul metastazelor: Deoarece este improbabil ca pacienţii cu metastaze să fie vindecaţi prin orice fel de terapie, inclusiv terapie sistemică agresivă, ori de câte ori este posibil se preferă tratamentele locale (chirurgie, radioterapie locală); se pot practica intervenţii chirurgicale “de curăţire”, rezecţia metastazelor izolate cu prognostic vital imediat, iradierea metastazelor osoase dureroase. Este de reţinut la acest capitol că, având în vedere comportamentul biologic specific al carcinomului mamar, chimioterapia ar trebui rezervată de fapt stadiilor considerate curabile ale acestui tip de cancer (se preferă polichimioterapia, cele mai folosite citostatice în cazul cancerului de sân fiind: adryamicin, ciclofosfamidă, 5-FU). Hormonoterapia poate fi folositoare în orice stadiu al bolii, iar prezenţa receptorilor hormonali pentru estrogen şi progesteron semnifică în orice moment al evoluţiei un prognostic mai favorabil; terapia hormonală foloseşte trei categorii de mijloace: procedee ablative (chirurgicale, dar posibil şi radiologice → ooforectomie, adrenalectomie, hipofizectomie anterioară), medicaţie antihormonală (antiestrogenice [Tamoxifen – preparat mai vechi, Raloxifen – preparat modern, cu activitate modulată pe receptorii estrogenici ai sânului şi osului, cu combatere a osteoporozei], antiprogesteronice [Megestrol acetat], aminoglutetimidă [antiaromatază ce inhibă producerea steroizilor în corticosuprarenală]), medicaţie aditivă (Dietilstilbestrol [estrogen-like nesteroidian], androgenice, progesteronice).
Epidemiologie, factori de risc
