mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Apendicita cronica
Index » Patologia chirurgicala a apendicelui » Apendicita cronica
» Diagnosticul diferential al apendicitei

Diagnosticul diferential al apendicitei


Share





In general, diagnosticul diferential al apendicitei nu este deosebit de greu. Un numar considerabil de pacienti internati in spital ca urgente abdominale acute prezinta de fapt inflamatii apendiculare. Aceasta stare clinica este atat de frecventa, incat, dupa parerea unora, nici nu ar mai fi nevoie de a face efortul discutarii unui diagnostic diferential, ceea ce, evident, este o greseala serioasa.
Cazul tipic ce debuteaza cu durere epigastrica, urmata de rsaturi, succedate apoi de localizarea durerii in fosa iliaca dreapta, unde intotdeauna sensibilitatea la palpare si uneori rigiditatea musculara a dreptului abdominal pot fi distinse, este suficient de caracteristic, chiar in absenta febrei moderate, pentru a sili cu mare probabilitate diagnosticul. Exista totusi anumite dificultati de diagnostic, ce trebuie sa fie discutate. Este de retinut faptul ca apendicita acuta poate sa mimeze, virtual, orice proces patologic intraabdominal, ceea ce inseamna ca a cunoaste bine apendicita acuta echileaza cu a cunoaste bine diagnosticul durerii abdominale acute.




Cuprins:

StĂri clinice sistemice sau infecŢioase care simuleazĂ apendicita

TulburĂri abdominale minore

Diagnosticul diferenţial al apendicelui ascendent, perforabil sau deja perforat

Diagnosticul diferenţial al apendicelui iliac inflamat

Diagnosticul diferenŢial la bĂrbaŢi

Diagnosticul diferenŢial la femeie

Ultrasonografia la femei


StĂri clinice sistemice sau infecŢioase care simuleazĂ apendicita

sus sus
Gripa. De la īnceput este important să te asiguri că este vorba de o afecţiune abdominală primară. Durerea abdominală poate apărea īn evoluţia unei gripe autentice şi există pericolul, destul de grav, ca, īntr-o perioadă de acalmie a gripei, simptomele reale de apendicită acută să nu fie luate īn considerare, fiind eronat atribuite "gripei abdominale". Foarte rar īnsă īn cursul gripei este afectat numai abdomenul. Durerea spontană şi sensibilitatea la palpare īn fosa iliacă dreaptă sunt uneori prezente īn gripă, deşi mai curānd durerea abdominală este difuză, generală. De asemenea, durerile de spate şi la nivelul globilor oculari sunt mai frecvente īn gripă, dar vărsăturile pot preceda durerea abdominală - secvenţă foarte rar īntālnită īn apendicită.
Pleurczia diafragmatică. īnainte de a pune diagnosticul de apendicită ar trebui, de regulă, să fie exclusă pleurezia diafragmatică, ca rezultat al unei eventuale pneumonii bazale sau al unui infarct pulmonar. īn cazul unei afecţiuni toracice, se pot nota durere spontană sau la palpare īn regiunea iliacă dreaptă, precum şi rigiditate musculară locală, simulānd apendicita; uneori īnsă, presiunea palpatorie profundă, continuă şi fermă la acest nivel, nu amplifică durerea, ca īn apendicită.

Pe de altă parte, īn cazurile de apendicită, presiunea degetelor palpatorii īn fosa iliacă stāngă, presiune exercitată īn profunzime şi īndreptată spre partea dreaptă a abdomenului, va declanşa, uneori, apariţia unei dureri chiar īn zona apendiculară din fosa iliacă dreaptă. Acest semn este absent īn cazurile de pleurezie sau pneumonie. In bolile toracice, numărul de respiraţii pe minut este crescut şi īncă mai important este faptul că peretele abdominal se mişcă liber, sincronizat cu mişcările respiratorii. Bineīnţeles, un examen clinic atent al toracelui, alături de o radiografie a toracelui, dacă este nevoie, constituie metoda de discriminare a diagnosticului.
Afecţiunile coloanei vertebrale. Foarte rar, astfel de boli ar putea provoca dureri īn regiunea apendiculară. O examinare atentă a coloanei vertebrale poate fi uşor şi rapid efectuată, evidenţiind, la fel de rapid, o eventuală leziune.
Febra tifoidă. Febra tifoidă, īncă prezentă īn anumite zone ale lumii, este o boală generală care, īn mod ocazional, se pretează a fi confundată cu apendicita, deoarece se poate manifesta cu dureri abdominale, spontane şi la palpare, localizate īn fosa iliacă dreaptă.

Totuşi, īn cele mai multe cazuri, există simptome generale care permit precizarea diagnosticului. Durerile de cap, starea generală alterată, mărirea splinei şi prezenţa unei erupţii cutanate caracteristice (pete lenticulare) ar putea sugera febra tifoidă, iar absenţa leucocitozei ar exclude apendicita. Erori de diagnostic se pot face mai ales īn cazul copiilor, unde simpto-mele generale ale febrei tifoide sunt adesea uşoare şi, ocazional, la adulţii suferind o formă frustă, ambulatorie, a afecţiunii.
Dacă, īn momentul cānd pacientul se prezintă la medic, simptome īn genul celor descrise mai sus durau deja de o săptămānă, efectuarea reacţiei de aglutinare pentru Salmonella typhi sau Salmonella paratyphi A sau D poate fi pozitivă, confirmānd diagnosticul. De asemenea, īn prima săptămānă de boală, hemocultura unui pacient cu febră tifoidă poate fi pozitivă, deci indicativă. Trebuie semnalizat faptul că, īnaintea īnceperii tratamentului, īn oricare caz īndoielnic de febră tifoidă se impune o examinare prin tuşeu rectal. Un abces pelvin īnsoţit de manifestări clinice, precum: o febră neregulată, variabilă, un abdomen cu rezonanţă timpanică, dureri vagi la nivelul hipogastrului, poate simula o febră tifoidă, pretānd la confuzii.

In astfel de situaţii, tuşeul rectal poate fi de mare ajutor īn diagnosticul diferenţial, cu excepţia cazului īn care abcesul pelvin ar proveni din perforaţia unui ulcer de natură tifică.
Sunt semnalate, destul de frecvent, şi alte tipuri de infestări cu en-terobacterii de tipul Salmonella sau Shigella, prin consumul unor alimente contaminate, şi care se manifestă prin greaţă, vărsături, dureri abdominale şi diaree severă, īnsoţite adesea īn mod caracteristic de la īnceput de febră mare (102°-103° F) (38,9°-39,4°), putānd fi astfel uşor de identificat īn cadrul diagnosticului diferenţial.
Porfiria acută. La anumite persoane predispuse şi īn anumite condiţii speciale, din degradarea hemoglobinei eritrocitare se acumulează cantităţi anormale de porfobilinogen şi anumite porfirine īn forme finale ce se elimină prin urină. Un semn foarte important este acela că urina, cu timpul, īşi schimbă culoarea, īn brun-īnchis sau brun-roşcat. Concomitent cu aceste modificări biochimice anormale pot apărea unele simp-tome abdominale sau neurologice alarmante, īn mod particular colici intestinale acute şi severe, care ar putea duce la stabilirea unui diagnostic eronat de apendicită acută.

Astfel de crize abdominale acute sunt provocate numai de formele hepatice de porfirie acută intermitentă, sau de porfirie cutanea tarda ereditară şi de coproporfiria ereditară.
Porfiria acută apare mai cu seamă la acele persoane care au moştenit o predispoziţie pentru această afecţiune, iar simptomele, cel mai des, survin īn a treia sau a patra decadă a vieţii. Porfiria acută a devenit mai frecventă īn ultimi 20 de ani, īn care timp a crescut considerabil consumul anumitor medicamente, īn particular barbiturice şi sulfonamide, care, se pare, au tendinţa de a precipita crizele acestei boli. Adesea, criza dureroasă urmează imediat după ingestia medicamentului considerat patogen sau după administrarea unui anestezic. De asemenea, ingestia de alcool poate declanşa o criză de porfirie acută. Această afecţiune este mai frecventă la femei şi īn mod special īn Africa de Sud.
Simptomele abdominale constau īntr-o durere acută şi severă, cu caracter colicativ, vărsături şi constipaţie. Durerea are o localizare centrală, dar zona de iradiere este foarte largă. De multe ori, a fost greşit considerată drept colică biliară. De regulă, nu există distensie abdominală, nici sensibilitate dureroasă la palpare şi nici rigiditate musculară, dar intensitatea durerii, resimţită periombilical, īn spate sau, uneori, īn membre, poate fi alarmantă, dramatică. īn cazurile severe, ar putea apărea slăbiciune musculară precum şi unele simptome psihice, cum ar fi halucinaţii, sugerānd chiar o criză de isterie. Se mai pot nota: febră uşoară, icter şi leucocitoză.

Chiar īnainte ca urina să se īnchidă la culoare, prezenţa porfobili-nogenului īn urină poate fi detectată prin simple metode chimice. In timpul crizei acute, acumularea acestuia īn urină este specifică pentru porfiria intermitentă acută şi pentru porfiria cutanea tarda, forma ereditară. La pacienţii cu coproporfirie ereditară se notează creşterea excreţiei de coproporfirină III, īn scaun şi urina, şi care poate fi măsurată prin teste de laborator adecvate.
Porfiria acută poate simula o apendicită acută sau chiar o ocluzie intestinală, dar durerea nu se localizează\' īn fosa iliacă dreaptă şi, de regulă, nu există distensie abdominală. Se impune efectuarea unei anam-neze minuţioase pentru a preciza dacă pacientul sau alţi membri ai familiei au mai suferit īn trecut crize similare.

TulburĂri abdominale minore

sus sus
In stadiile iniţiale ale apendicitei, īnaintea apariţiei congestiei sau inflamaţiei peritoneale şi cānd rigiditatea musculară este de obicei absentă, apendicita este adesea greşit diagnosticată ca o "gastroenterită" sau ca o "gastrită".
Fără nici o urmă de cinism, se poate afirma că diagnosticul de gastrită sau de gastroenterită este pus de obicei īntr-o cameră de gardă, de către un tānăr medic care "nu este impresionat" de durerea abdominală a unui pacient sau de semnele descoperite prin examen fizic. Această situaţie reflectă īntocmai ideea greşită că un "abdomen acut" (care necesită intervenţie chirurgicală) este o stare clinică atāt de catastrofală, īncāt pacientul trebuie să acuze neapărat o durere cumplită şi să prezinte un abdomen cu o rigiditate "de lemn". Din experienţa mea, diagnosticul de gastroenterită stabilit īn camera de gardă a fost adesea atāt de incorect, īncāt aş ridica un serios semn de īntrebare ori de cāte ori medicul respectiv ajunge la această concluzie. īn general, un astfel de diagnostic se stabileşte īn cazul unui pacient care prezintă durere abdominală, greaţă, vărsături, sau orice altă combinaţie a acestor simptome care nu pot fi atribuite, de către practician, unei anumite stări clinice mai bine definite.

Timp de mulţi ani, lecţia mea la catedră a fost că medicul din camera de gardă ar trebui să se simtă penibil atunci cānd pune diagnosticul de gastrită sau de gastroenterită.
Gastrită acută, care poate fi cauzată de unele bacterii, cum ar fi Helicobacter, de virusuri, aport excesiv de alcool sau de diferite alte droguri, se manifestă, de obicei, prin greaţă şi vărsături accentuate. īn timp ce adesea se manifestă o plictisitoare şi chinuitoare jenă epigastrică, aceasta nu este şi nici nu devine localizată, iar, la o examinare mai atentă a abdomenului, nu se pot decela alte anormalităţi.
Diferite infecţii, virale sau bacteriene (Campylobacter, Shigella, Sahnonella), localizate īn porţiunile mai distale ale tractului gastroin-testinal, sunt cel mai frecvent asociate cu o diaree destul de intensă. Sensibilitatea dureroasă şi rigiditatea sunt de obicei minime sau absente. Dacă un frotiu recoltat din scaun evidenţiază numeroase straturi de leucocite, concluzia de enterită se impune, fiind susţinută pe baze mai solide decāt diagnosticul de gastroenterită, care trebuie evitat.

La fel ca şi la adulţi, diagnosticul de gastroenterită la copii trebuie evitat, cu inima īmpăcată. Dacă un copil, īn plină sănătate aparentă, acuză brusc o durere abdominală, pierderea apetitului, greaţă şi vărsături şi, īn acelaşi timp, prezintă o sensibilitate dureroasă la palparea profundă īn fosa iliacă dreaptă, chiar dacă pulsul este normal şi temperatura nu este ridicată, se poate afirma că, foarte probabil, suferă de apendicită acută.
Hepatita infecţioasă. Este bine de reamintit că unii pacienţi care suferă de hepatită virală acuză īn stadiul iniţial al bolii dureri abdominale, anorexie şi greaţă, ceea ce ar duce foarte uşor la suspicionarea unei a-pendicite. Totuşi, de regulă, durerea īn hepatită nu se localizează īn fosa iliacă dreaptă. O anchetă, epidemiologică ar trebui să cerceteze existenţa şi a altor cazuri de hepatită sau a unor posibilităţi de contaminare. Evident, apariţia icterului poate rezolva problema diagnostică.

Diabetul zaharat. In criza acută de cetoză diabetică este posibil să apară o durere abdominală destul de severă şi uneori rigiditatea peretelui abdominal, simulānd o leziune inflamatorie locală, cum ar fi apendicita. Prezenţa glucozei şi a corpilor cetonici īn urină ar pune imediat "īn gardă" pe practicianul observator, care ar trebui, cāt mai repede, să aplice tratamentul cetoacidozei. Dacă sub acest tratament simptome-le abdominale nu se amendează rapid, se impune o examinare mai atentă, īn continuare, a pacientului diabetic, pentru a decela adevărata cauză a sindromului abdominal, deoarece un diabetic poate oricānd să dezvolte şi alte leziuni intraabdominale. Pe de altă parte, acestea din urmă ar putea, īn adevăr, să precipite apariţia cetoacidozei.

Diagnosticul diferenţial al apendicelui ascendent, perforabil sau deja perforat

sus sus
Colecistul, duodenul şi rinichiul sunt organe īnvecinate anatomic cu apendicele ascendent, iar inflamaţia lor sau a ţesuturilor īnconjurătoare ar putea cauza dificultăţi pentru diagnostic.
Colecistita. Colecistita poate foarte bine simula apendicita. Durerea, vărsăturile, febra, constipaţia şi sensibilitatea dureroasă la palparea părţii drepte a abdomenului sunt prezente īn ambele cazuri. De multe ori, un colecist mărit şi inflamat coboară pānă īn regiunea lombară dreaptă, dar şi mai frecvent se extinde īn direcţia ombilicului. La pacienţii slabi, fără rigiditatea peretelui abdominal, diagnosticul īn general nu este greu de stabilit, deoarece colecistul, dureros şi rotunjit, poate fi simţit īntotdeauna īmpreună cu ficatul şi, posibil, mişcāndu-se odată cu respiraţia. Durerea īn colecistită este de obicei mai intensă decāt īntr-o apendicită ascendentă şi poate fi de natură segmentală, īn legătură cu segmentul nervos al inervaţiei, iradiind īn regiunea subscapulară dreaptă, mai ales dacă un calcul se află īn impact cu canalul cistic.

Se mai poate nota o sonoritate la percuţia colonului ascendent, deasupra apendicelui retrocecal inflamat. Nu se constată īnsă niciodată sonoritate īn faţa unui colecist inflamat, care este, de obicei, situat pe un plan anterior cecului, colonului şi apendicelui. La pacienţii foarte robuşti şi la cei a căror musculatură abdominală este foarte contractată, devine aproape imposibil uneori de apreciat dacă apendicele sau colecistul este organul afectat, decāt dacă se recurge la administrarea unui anestezic sau dacă o anamneză minuţioasă poate oferi o indicaţie pertinentă pentru una din cele două posibilităţi diagnostice.
Dacă īntr-un caz de colecistită există concomitent şi un calcul īn impact cu canalul cistic, o durere constantă īnsoţită de eructaţii, sensibilitate la palparea profundă īn hipocondrul drept şi cu iradiere īn regiunea subscapulară dreaptă sunt date suficiente pentru diagnostic, eliminānd apendicita.

Ulcerul duodenal inflamat. Periduodenita din jurul unui ulcer duodenal inflamat ar trebui diferenţiată printr-un istoric caracteristic obţinut dintr-o anamneză minuţioasă. De reţinut că durerea īn ulcerul duodenal survine după 2 sau 3 ore postprandial şi se remite prin in-gestia de alimente.
Pielita. Pielita acută localizată pe partea dreaptă se pretează frecvent la confuzii cu apendicita şi, de multe ori, bolnavii sunt operaţi fără să fie nevoie, deoarece nu se acordă suficientă atenţie simptomelor.
Cititorul va nota că frisonul este neobişnuit īntr-un caz de apendicită. Dacă totuşi acesta apare, la un pacient care suferă fără nici o īndoială de apendicită, atunci este foarte probabil să existe un pericol imediat de piemie portală. La operaţia unui astfel de caz, trebuie acordată o atenţie specială stării afluenţilor venei mezenterice superioare, iar īn timpul convalescenţei trebuie avută mereu īn minte posibilitatea unui abces hepatic.

Simptomele de pielită acută pot fi datorate prezenţei unor bacili īn urină, dar fără formare de puroi. In aceste cazuri se notează de obicei o turbiditate sau opalescenţă a urinei, care poate să dezvolte īn mod acut un miros neplăcut. De asemenea, nu trebuie uitat că un apendice inflamat situat īn faţa pelvisului renal poate, īn adevăr, să provoace pi-urie acută, fără bacilurie.
Daco examenul urinei se face de rutină, cu multă atenţie, mai rar pot apărea dificultăţi de diagnostic,
Hidronefroza. Hidronefroza acută de partea dreaptă este cāteodată greşit diagnosticată drept un abces apendicular. īn hidronefroza se formează o tumefacţie rotundă, dureroasă şi īn tensiune, care ocupă regiunea laterală a abdomenului şi care poate fi bine simţită dorsal, īn regiunea lombară.
Formaţiunea este uneori uşor mobilizabilă şi īn general rotundă. Pe marginea sa medială s-ar putea simţi o mică depresiune, corespunzānd hilului. Durerea poate avea uneori caracterul colicii renale şi, de obicei, sunt semnalate simptome urinare: urină insuficientă, micţiuni frecvente şi dureroase etc. Anamneză ar putea releva existenţa unor crize similare īn antccendente. Rigiditatea peretelui abdominal la nivelul tumefacţiei este de obicei absentă.

Pionefroza. In pionefroza acută apare o tumefacţie similară celei din hidronefroza, dar de obicei mai sensibilă şi fixă, iar semnele generale de afectare organică sunt mult mai mari, de exemplu febră mai mare şi alte simptome de toxemie. Dacă ureterul nu este complet obs-truat, se poate găsi puroi īn urină.
Calculul renal sau ureteral. Acele cazuri neobişnuite de apendicită care evoluează cu durere īn testiculul drept pot foarte lesne simula o colică renală. O simplă radiografie poate evidenţia un calcul, stabilind diagnosticul. In circa 20% din cazuri, calculii ureterali mai mici nu pot fi vizualizaţi pe radiografia simplă şi atunci trebuie făcută o pielografie i.v. sau o explorare ultrasonografică a rinichiului. (Unul din pacienţi aflaţi sub īngrijirea mea acuza o durere acută īn regiunea lombară dreaptă care iradia īn testiculul drept, īn plus febră şi o oarecare rigiditate musculară, ceea ce m-a făcut să pun diagnosticul de colică renală. Radiografia arăta o umbră mai mare situată puţin īn afara conturului normal al ureterului. Operaţia a relevat rinichiul şi ureterul normale, dar un apendice foarte inflamat, prezentānd īn porţiunea sa mijlocie un mare fecolit calcaros.

Din fericire, astfel de cazuri sunt rare, deşi recent s-a recunoscut că prezenţa unui fecolit laminar caracteristic īn regiunea fosei iliace drepte, la un pacient cu un istoric compatibil, ajută de obicei precizarea diagnosticului de apendicită acută.)
Abcesul perinefretic. Un apendice retrocecal care supurează poate să formeze un abces īn vecinătatea rinichiului, dificil de diferenţiat de un abces perinefretic de origine metastatică. Dar, acesta din urmă are un debut insidios, īn timp ce apendicita debutează brusc. īn ambele cazuri, presiunea palpatorie exercitată īnspre īnainte, la nivelul unghiului format de ultima coastă şi muşchiul ridicător, va fi īntotdeauna dureroasă. Sunt īnsă unii pacienţi cu un apendice inflamat īn poziţie retrocecalā, care prezintă simptome atipice, adică nu acuză durere epi-gastrică iniţială, nu vomită şi nu prezintă rigiditate deasupra ariei inflamate. Aceste cazuri au, totuşi, o evoluţie mult mai rapidă decāt abcesul perinefretic metastatic. Un mic abces retrocecal sau retroileal de origine apendiculară ar putea fi foarte uşor trecut cu vederea (fig. 18).

Torsiunea epiploonului. Torsiunea sau strangularea īn totalitate sau parţială a epiloonului poate simula apendicita. Partea afectată se īntālneşte de obicei īn dreapta liniei mediane, iar durerea spontană sau la palpare va fi notată īn dreapta ombilicului. Vărsăturile .sunt mai puţin frecvente decāt īn apendicită, dar diagnosticul diferenţial īnainte de operaţie poate fi imposibil. De obicei, durerea datorată torsiunii epiploonului devine mai uşoară atunci cānd pacientul stă culcat. Uneori īn istoric se semnalează un efort exagerat, iar la palpare se poate simţi o formaţiune tumorală păstoasă pe linia mediană sau īn partea dreaptă a abdomenului.

Diagnosticul diferenţial al apendicelui iliac inflamat

sus sus
Inflamaţia apendicelui iliac este starea clinică cel mai uşor de diagnosticat, deşi există şi multe capcane, justificānd diagnosticul diferenţial care urmează.
Ulcerul doudenal perforat. De multe ori, un ulcer duodenal perforat este greşit interpretat ca fiind o apendicită. Conţinutul intestinal care scapă prin ruptură se scurge īn jos, spre fosa iliacă dreaptă, dānd naştere la toate semnele de inflamaţie ale apendicelui. Prin anamneză se poate obţine un istoric tipic atāt pentru patologia duodenală, cāt şi pentru cea apendiculară. Durerea iniţială la debutul perforaţiei duodenale este mai mare, iar la palparea hipocondrului drept există sensibilitate dureroasă. Durerea simţită la vārful umărului drept ar fi mai mult īn favoarea ulcerului duodenal perforat. Dacă s-ar mai găsi şi o diminuare a matităţii hepatice, īn absenţa distensiei generale abdominale, diagnosticul de perforaţie duodenală (sau gastrică) este aproape sigur. Prezenţa, pe o radiografie simplă, a aerului liber este de fapt patognomonică, deoarece nu se īntālneşte aproape niciodată īn apendicita acută, chiar perforată.

Boala Crohn. Boala Crohn (enterita regională), care pare să fi devenit mai frecventă īn ultimii ani, poate simula īndeaproape apendicita acută. Se pot nota: durere abdominală, vărsături, sensibilitate dureroasă locală, īn fosa iliacă dreaptă şi, uneori, la palpare se poate simţi o formaţiune. Diagnosticul este imposibil de stabilit īnainte de deschiderea chirurgicală a abdomenului, īn afară de cazul īn care pacientul declară că a mai fost tratat pentru această afecţiune. Deci, cheia diagnosticului diferenţial este aproape invariabil istoricul unor crize precedente. Prezenţa formaţiunii abdominale, mai ales dacă a fost decelată īnaintea crizei acute, este un argument puternic īn sprijinul diagnosticului de boală Crohn. Dacă boala are un caracter subacut, diagnosticul se bazează pe istoricul crizelor dureroase de tip colicativ, īnsoţite uneori de accese de diaree, dar dacă se efectuează o radiografie după ingerare de bariu se va pune īn evidenţă un foarte caracteristic tablou radiologie, indicānd o strāmtorare a ileonului terminal. Aşa cum am menţionat mai sus, diagnosticul diferenţial clinic īntre crizele recurente de apendicită acută şi cele din boala Crohn este imposibil de făcut.



Totuşi, prin studii baritate s-ar putea diferenţia aceste două stări clinice. Cu toate acestea, diagnosticul corect a fost de multe ori stabilit numai prin deschiderea chirurgicală a abdomenului pentru un presupus atac de apendicită. īn ultimii ani, ileita acută cauzată de microorganisme de tip Yersinia a fost diferenţiată de boala Crohn şi acest fapt poate să explice un mare număr de cazuri cunoscute īn prealabil sub numele de boală Crohn acută. Diferenţierea de apendicita acută īnainte de operaţie este de obicei imposibilă, dar, totuşi, prin efectuarea unor culturi de ganglioni limfatici din ileon sau a unor teste de fixare a complementului, se poate descoperi adevărata stare de lucruri. Cele mai multe cazuri de boală Crohn acută nu se cronicizează şi, deci, după părerea mea, majoritatea reprezintă, probabil, infecţii cu Yersinia sau alte infecţii similare.
Carcinomul. Carcinomul cecului poate cauza crize subacute de dureri severe şi sensibilitate dureroasă locală la palpare īn fosa iliacă dreaptă, dar durerea este mai chinuitoare şi mai persistentă decāt īn alte cazuri, cu excepţia crizelor foarte acute de apendicită. Ocazional, carcinomul cecal poate să provoace o apendicită acută, prin obstrucţio-narea orificiului apendicular.

Carcinomul cecului sau al colonului ascendent poate să devină aderent de peretele abdominal anterior, simulānd īndeaproape un abces apendicular. Vārsta pacientului (de obicei peste 50 de ani), crizele abdominale prealabile sugerānd ocluzie şi o notabilă scădere īn greutate pot pune medicul īn gardă, iar istoricul unei anemii progresive şi al unor episoade de diaree ar favoriza diagnosticul de cancer al cecului.
Tuberculoza ileocecală de tip non-ocluziv poate cauza simptome similare cu cele ale unui carcinom.
Adenita nespecifică a ganglionilor ileocecali poate simula cel mai precoce stadiu al unei apendicite, provocānd o durere abdominală cu caracter colicativ şi o sensibilitate dureroasă la palpare īn regiunea iliacă dreaptă, dar această stare clinică nu progresează şi nici nu este īnsoţită de vărsături sau apărare musculară locală. Din nou, subliniem că multe din aceste stări clinice sunt acum cunoscute ca reprezentānd cazuri de infecţii cu Yersinia.
Abcesul muşchiului psoas şi boala TBC a şoldului pot provoca iri-taţia iliopsoasului, cu flexia sau limitarea extensiei coapsei drepte, sensibilitate dureroasă la palpare, rezistenţă musculară şi senzaţie de plenitudine la nivelul fosei iliace drepte, dar, īn general, debutul şi natura subacutā a bolii, īmpreună cu examenul clinic minuţios al şoldului şi al coloanei vertebrale pot facilita, īn cele mai multe cazuri, stabilirea diagnosticului.

Dacă există īndoieli, se poate face o radiografie. īn zilele noastre, aceste stări clinice au devenit mai rare pe măsură ce tratamentul tuberculozei a devenit mai eficient.
Calculul ureteral. Aşa cum deja am menţionat, trecerea unui calcul prin ureter produce durere, dar nu īntotdeauna tipică de colică renală. Durerea este īn legătură cu locul aproximativ unde s-a oprit calculul pe traiectul ureterului. Foarte frecvent, ea poate sugera un diagnostic de apendicită. Simptomele urinare (micţiuni dese, dureroase, cu hematurie), durerea cu iradiere īn testicul, absenţa rigidităţii deasupra ariei dureroase, precum şi o anamneză indicānd īn antecendente crize ce sugerează colici renale sunt elemente care orientează diagnosticul. Dacă este posibilă efectuarea unei radiografii, se poate demonstra prezenţa calculului. Febra nu este de obicei prezentă īn cazul unui calcul ureteral.
Diverticulul Meckel. Inflamaţia diverticulului Meckel poate da naştere unor simptome confundabile cu cele ale apendicitei acute. īntrucāt acest diverticul este de obicei mai apropiat de centrul abdomenului şi nu este aderent, durerea poate fi centrală, dar difuză, pentru o lungă perioadă de timp. Trebuie subliniat faptul că diverticulita Meckel nu este frecventă.

Ruptura sau hematomul muşchiului drept abdominal drept. Ruptura segmentului inferior al muşchiului drept abdominal drept poate duce, de asemenea, la semne locale similare celor cauzate de apendicită, dar istoricul debutului ar servi la diferenţierea acestor stări clinice. Ruptura acestui muşchi poate surveni după un efort muscular intens sau brusc, ori după un acces de tuse foarte sever. Vărsăturile sau alte simptome intestinale sunt absente. O sāngerare severă provenind din ruperea arterei epigastrice poate cauza un şoc hemoragie; o examinare prin tomografie computerizată poate evidenţia un gol la nivelul muşchiului drept abdominal, precum şi un hematom. La pacienţii care se tratează cu anticoagulante, hematomul poate să apară fie spontan sau numai după un efort minim. Semnele şi simptomele sunt identice cu cele ale rupturii oricărui alt muşchi.
Ulcerul simplu al cecului. Astfel de leziuni ulceroase pot provoca inflamaţia sau perforaţia cecului, un simptom greu de diferenţiat de cele ale apendicitei acute.

Diagnosticul diferenŢial la bĂrbaŢi

sus sus
Inflamaţia apendicelui situat īn pelvis dă naştere la multe erori de diagnostic. La femei, ar exista o scuză, dar la bărbaţi, comparativ, există mai puţine motive de a cauza dureri pelvine acute şi severe şi, deci, greşelile de diagnostic nu apar atāt de frecvent. Principalele stări clinice care ar putea să genereze erori de diagnostic sunt următoarele:
1. Ocluzia intestinului gros (carcīnom, volvulus).
2. Ocluzia intestinului subţire (ileon)).
3. Diverticulita.
4. Calcul īn porţiunea joasă a ureterului.
5. Gastroenterita.
6. Abcesul pelvin.
Ocluzia intestinului gros. Ocluzia intestinului gros, care provoacă simptome īn hipogastru, este īn mod frecvent datorată carcinomului de sigmoid ori rect, sau unui volvulus. Debutul ambelor stări clinice este de obicei precedat, pentru un timp, de o ocluzie subacută ce provoacă durere abdominală şi distensie şi, īn amāndouă cazurile, distensia este un semn precoce al crizei acute de ocluzie. In apendicita pelvină, sistemul secvenţial al simptomelor este aproape constant, iar distensia nu este un simptom precoce.

īn ambele cazuri, examinarea prin tuşeu rectal va revela sensibilitatea dureroasă pelvină, dar, īn cazul ocluziei, baloni-zarea porţiunii superioare a rectului poate fi mai mare, īn timp ce īn cazul apendicitei se simte o massă dureroasă īn partea dreaptă a pelvi-sului, iar testul de rotaţie a coapsei poate fi pozitiv. De asemenea, īn apendicită nu există ocluzie completă. Febra este de obicei absentă īn ocluzie şi, īn oarecare măsură, este prezentă īn apendicită.
Ocluzia ileonului. Ocluzia ileonului īnsoţită de sensibilitate dureroasă la palpare īn hipogastru este datorată, īn mod frecvent, aderenţelor secundare operaţiilor abdominale de orice fel, suferite īn prealabil. Diagnosticul diferenţial se face īn primul rānd prin notarea unei dureri cu caracter spastic şi mult mai acut īn ocluzia ileonului, decāt īn apendicită. De asemenea, observarea vărsăturilor arată că acestea sunt mai frecvente īn ocluzie şi tind să devină, īn mod treptat, la īnceput de culoare gălbuie iar īn final chiar fecaloide, o modificare caracteristică ce nu apare niciodată īn apendicită, decāt numai atunci cānd aceasta din urmă s-a complicat cu o peritonită extensivă.

īn ocluzia intestinală, durerea este rareori localizată īn fosa iliacă dreaptă, ca īn apendicită, dar, după ce a survenit distensia abdominală, diagnosticul devine mult mai greu de stabilit. De asemenea, īn ocluzia intestinului temperatura este de obicei normală iniţial şi, īn mod frecvent, nu tinde să crească, aşa cum se īntāmplă de obicei īn apendicită. Durerea īn timpul micţiunilor şi frecvenţa crescută a acestora īn apendicită se datorează iritaţiei vezicii urinare. De asemenea, se īntāmplă uneori ca un apendice inflamat, situat retroileal, să provoace apariţia unei ocluzii a ileonului inferior, īn special la vārstnici, unde diagnosticul precoce de apendicită acută este foarte rar şi de obicei nici nu se pune.
Diverticulita. Diverticulita la nivelul colonului pelvin poate produce simptome de ocluzie sau simptome inflamatorii. Cānd diverticulita produce ocluzie, simptomele seamănă cu cele de carcinom, iar cānd produce inilamaţie locală sau chiar abcese,, simptomele şi semnele sunt foarte asemănătoare cu cele ale apendicitei pelvine.
De fapt, ar fi bine să considerăm diverticulita sigmoidiană ca o veritabilă apendicită acută in partea stāngă.

Din punct de vedere pato-genetic, atāt diverticulita, cāt şi apendicita iau naştere, adesea, prin acelaşi mecanism, şi anume: obstrucţia unui diverticul colonie. Din punct de vedere simptomatic, secvenţa simptomelor, atāt de caracteristică pentru apendicita acută, se poate observa īn general şi īn diverticulita, dar cu cel puţin şase modificări care merită să fie notate, şi anume: (1) durerea viscerală precoce are un caracter similar dar" mult mai probabil, este localizată in hipogastru īn diverticulita sigmoidiană şi īn epigastru īn cazul apendicitei; (2) anorexia, greaţa şi vărsăturile succedă durerea iniţială, dar sunt, īntrucātva, mai puţin proeminente īn diverticulita decāt īn apendicită; (3) ca şi īn apendicită, īn diverticulita se notează o deplasare a durerii spontane şi la palpare, dar īn acest caz, īnspre fosa iliacă stāngă sau zona suprupubiană stāngă, deşi, ocazional, numai sensibilitatea la palpare īn regiunea pelvină este evidentă; (4) īn diverticulita apare o modificare mai pronunţată a tranzitului intestinal, cel mai adesea o diaree; (5) febra şi leucocitoza sunt mai pronunţate īn cele mai multe cazuri de diverticulita; (6) īn sfārşit, decelarea unei formaţiuni īn fosa iliacă stāngă sau īn fundul de sac Douglas este un semn frecvent īn diverticulita.

Ar trebui, desigur, să fie subliniat faptul că diverticulita este, cel mai adesea, īntālnită la persoanele mai īn vārstă, deşi, personal, am diagnosticat o diverticulita la un bărbat de 24 de ani şi am īngrijit un alt pacient īn vārstă de 90 de ani care suferea de apendicită acută. Deseori sunt raportate crize anterioare de diverticulita, dar la mare distanţă, cu mulţi ani īnainte. Atunci cānd colonul sigmoid este excesiv alungit, pānă ajunge să se localizeze īn partea dreaptă, sau cānd apendicele este bine situat īn partea stāngă, confuzia de diagnostic poate fi considerabilă.
Recent, s-a atras atenţia că un episod de diverticulita, care poate fi diagnosticat clinic, este īn realitate aproape īntotdeauna o perforaţie a unui diverticul īn jurul căruia s-a dezvoltat un abces peridiverticular bine localizat. Aceasta ar explica probabilitatea mult mai mare de apariţie a febrei, leucocitozei, diareei şi a prezenţei unei formaţiuni la palpare.

Din cānd īn cānd, abcesul peridiverticular poate să perforeze provocānd peritonită, dar fără să se deschidă īn mod evident īn colon, probabil din cauză că diverticulul respectiv este de obicei obstrucţionat de un fecolit. Mult mai rar, se produce o ruptură spontană a diverticulului īnsuşi īn cavitatea peritoneală. Diferenţierea acestor tipuri de rupturi este importantă prognostic, deoarece mortalitatea datorată rupturii spontane este mai mare, deşi afecţiunea este mult mai rară.
Diagnosticul diferenţial īntre diverticulita şi apendicită este atāt de dificil, iar tratamentul este atāt de diferit, īncāt se impune efectuarea unui examen radiologie, după o clismă uşoară cu administrare de material radioopac hidrosolubil, care ar putea rezolva problema, punānd īn evidenţă un mic tract extracolonic ieşind din colonul pelvin. Numai acele cazuri īn care procesul inflamator este foarte bine localizat ar trebui să fie luate īn considerare pentru efectuarea clismei cu material radioopac, iar această decizie să fie luată numai de către un chirurg. O examinare prin CT cu contrast poate fi deosebit de utilă pentru diagnosticul diferenţial.

Perforaţia unui ulcer tific. Atunci cānd la un pacient suferind o formă uşoară de febră tifoidă apare o perforaţie subacută a ileonului inferior, mai poate rezulta şi un abces pelvin,, situaţie similară şi confundabilă īn momentul examinării cu perforaţia apendicelui. Un ajutor important pentru diagnostic īl poate oferi anamneză.
Calcul īn partea inferioară a ureterului (vezi p. 98). Cānd un calcul se găseşte īn apropierea vezicii urinare, există adesea unele simpto-me adiţionale īn strānsă legătură cu sistemul urogenital, cum ar fi:mic-ţiuni frecvente, dureroase, īntrerupte (chiar picătură cu picătură), dureri īn penis.
Gastroenterita. Dacă un apendice inflamat se află situat īn pelvis şi vine īn contact cu rectul, apare diareea sub formă de scaune frecvente, moi şi cu mucus, din care cauză se pune foarte des diagnosticul de gastroenterita. Dar, o sensibilitate dureroasă adevărată la palparea pelvisului şi/sau prezenţa unei formaţiuni īn fundul de sac Douglas nu sunt niciodată prezente īn gastroenterita, ceea ce ar putea servi la diferenţierea celor două stări clinice.
Abcesul pelvin.

Multe exemple pot să demonstreze faptul că simp-tomele acute datorate apendicitei sunt tranzitorii, inflamaţia se limitează prin apariţia aderenţelor cu organele īnvecinate, iar perforaţia apendicelui poate exista fără apariţia neapărat a peritonitei cu tendinţă la extindere, īn astfel de circumstanţe, pacientul nu va consulta medicul decāt atunci cānd boala se va complica printr-un abces pelvin. Dacă abcesul este retrocecal, el poate fi detectat, de obicei, prin evidenţierea unei formaţiuni palpabile īn fosa iliacă dreaptă. Dacă abcesul a rezultat din perforaţia unui apendice situat īn pelvis, el va atinge dimensiuni mari, dar fără să poată fi palpat deasupra pubisului; deoarece abcesul tinde mereu să crească, ar putea exercita presiuni asupra rectului şi anselor ileonului inferior, provocānd o ocluzie intestinală adevărată. Evoluţia īntregii boli poate fi atāt de insidioasă, īncāt pacientul se va prezenta la primul consult cu simptome de ocluzie ileală, dureri colicative, distensia abdomenului sub formă de scară etc. Importanţa examinării rectale este evidentă şi, uneori, o examinare radiologică poate fi de mare ajutor.

Un astfel de abces pelvin poate atinge un volum mare fără să dea naştere unor simptome definite pānă cānd presiunea asupra porţiunii terminale a ileonului va produce o ocluzie evidentă, cu simptome alarmante. Cauza acestora nu poate fi clarificată pānă cānd nu se va face o examinare rectală atentă prin tuşeu. Am avut o dată īn īngrijire un copil care s-a prezentat iniţial cu simptome de ocluzie intestinală acută. Nu am găsit nici o cauză aparentă pānă cānd la tuşeul rectal am descoperit un mare abces pelvin. Cu cāteva zile īnainte, pacientul prezenta simptomele unei crize de apendicită acută, care s-au ameliorat spontan īnainte ca ocluzia să se fi dezvoltat. Abcesul pelvin s-a deschis īn rect, distensia şi vărsăturile s-au ameliorat, iar ocluzia a fost potolită fără a mai fi nevoie de incizie- abdominală.

Diagnosticul diferenŢial la femeie

sus sus
Organele de reproducere au o contribuţie considerabilă īn dificultatea diagnosticării apendicitei acute. Durerea acută simţită īn special īn hipogastru şi īn pelvis poate fi cauzată prin :
1. Colică uterină (dismenoree sau iminenţă de avort).
2. Torsiunea pediculului, inflamaţia sau ruptura unui chist ovarian sau torsiunea unui ovar norma] sau uşor mărit.
3. Sarcina ectopică.
4. Torsiunea sau inflamaţia unui fibrom.
5. Torsiunea unui hidrosalpinx.
6. Salpingita sau piosalpinxul (piosalpingita).
7. Ruptura unui endomelriom.
Dismenoreea. Dismenoreea, prin periodicitatea sa lunară, cu lipsa de semne la examenul local şi durerea simţită īn hipogastru şi īn porţiunea inferioară a regiunilor lombară şi sacrată, nu ridică nici o dificultate serioasă pentru diagnostic.
Iminenţa de avort. In iminenţa de avort, amenoreca prealabilă, sān-gerarea, caracterul durerii şi absenţa semnelor locale sunt elemente care servesc la diferenţierea acestei stări clinice. Un test pozitiv de sarcină rezolvă problema diagnostică.

Sarcina ectopică. Sarcina ectopică este īn mod frecvent greşit diagnosticată ca apendicită, dar există aproape invariabil unele neregulari-taţi menstruale, un oarecare grad de anemie, anamneză poate releva episoade de ameţeli, iar secvenţa caracteristică de simptome din apendicită nu este de obicei constatată. Uterul poate fi deplasat de sāngele extra-vazat. īn cazurile de sarcină ectopică neruptă, se poate simţi anexa mărită ca o tumefacţie anormală, dureroasă şi mobilă, situată lateral, de o parte a uterului, iar testul de sarcină este pozitiv.
Chistul ovarian şi Tiidrosalpinxul. In cazul unui chist ovarian sau al unui hidrosalpinx cu pediculul torsionat, diagnosticul diferenţial cu apendicita se face pe baza faptului că durerea şi vărsăturile apar simultan (sau aproape simultan), din cauza torsiunii de organ, astfel īncāt secvenţa simptomelor, atāt de caracteristică pentru apendicită, nu mai apare; mai mult, eructaţiile sau vărsăturile sunt de obicei mai frecvente şi mai persistente decāt īn apendicită. īn cazul unui chist ovarian, este posibil ca pacienta să fi avut anterior cunoştinţă de existenţa tumorii şi, īncă de la apariţia primelor simptome, s-ar putea detecta o formaţiune bine definită, sensibilă la palpare şi localizată de obicei īn centrul hipogastrului, īn una din părţi sau limitată la pelvis.

Un ovar normal se poate torsiona, dar foarte rar. Dacă totuşi această situaţie apare la īnceputul sarcinii, diagnosticul diferenţial cu apendicita pelvină va fi deosebit de dificil.
Simptomele unei rupturi de chist folicular (Mittelschmerz) sau ale unei rupturi de chist de corp galben, atunci cānd sunt localizate de partea dreaptă, sunt mai greu de diferenţiat faţă de o apendicită acută. Aprecierea momentului īn care se produc aceste rupturi īn relaţie cu ciclul menstrual este de cea mai mare importanţă pentru diagnostic. īn Mittelschmerz, durerea apare, cu oarecare precizie, la mijlocul ciclului, īn timp ce, īn cazul rupturii de corp galben, durerea se manifestă īn apropierea menstrei. Greaţa şi vărsăturile sunt mai puţin frecvente decāt īn apendicită, dar pacienta poate semnala şi unele pierderi de sānge. Şi aici, de obicei, secvenţa simptomelor caracteristice pentru apendicită lipseşte-
In cazul unui fibrom torsionat, simptomele nu sunt, īn adevăr, atāt de acute, dar este posibil ca pacienta să fi avut cunoştinţă anterior de prezenţa fibromului. Este īnsă aproape imposibilă discriminarea īntre un fibrom torsionat şi un chist ovarian cu pedicul torsionat.
Salpingită acută. Diagnosticul diferenţia] īntre salpingită şi apendicita acută este deosebit de dificil.

Ocazional, este greu de stabilit īn care dintre cele două organe īnvecinate a īnceput inflamaţia. De obicei, această distincţie s-ar putea face luānd īn considerare următoarele aspecte. Salpingita acută nu provoacă atāt de frecvent durerea epigastrică de la debut, iar vărsăturile sunt mai rare. Durerea anexială este de la īnceput simţită de obicei īn ambele părţi, iar sensibilitatea dureroasă la palpare poate fi mai accentuată īn regiunea iliacă stāngă, decāt īn cea dreaptă. De obicei, istoricul bolii nu este demn de īncredere, dar prezenţa unei scurgeri vaginale este un indicator preţios pentru precizarea diagnosticului. S-a mai relatat faptul că durerea din salpingită este mai des simţită īn coapse sau chiar mai jos, spre genunchi, dar acesta, īn mod sigur, nu este un simptom constant. Dacă există dubii, s-ar putea recomanda operaţia, dar, īn cazul īn care diagnosticul de salpingită acută nu ridică probleme serioase, cei mai mulţi chirurgi consideră tratamentul medical preferabil intervenţiei. S-a mai spus că, īn salpingită, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) ar fi mult mai crescută decāt īn apendicită, īn formele precoce, VSH poate fi un indicator util, dar valoarea diagnostică adevărată a acestui test nu a fost investigată īn mod sistematic.

Sensibilitatea dureroasă la palpare şi durerea provocată prin mobilizarea colului uterin sunt foarte accentuate īn apendicita acută, mai ales īn caz de perforaţie. De aceea, datele de mai sus nu pot să excludă diagnosticul de apendicită, aşa cum adesea s-a crezut. Deşi există păreri conform cărora laparoscopia ar fi de mare valoare diagnostică, totuşi trebuie luate īn consideraţie şi puse īn balanţă acurateţa metodei, siguranţa ei, precum şi raportul cost-beneficiu.
Piosalpinxul (Piosalipingita). Ruptura unui piosalpinx poate provoca o stare clinică care să simuleze apendicita pelvinā. Lipseşte īnsă tipica secvenţă a simptomelor din apendicită. Dacă examinarea se face imediat după instalarea simptomelor, se poate simţi o tumefacţie pelvină, de obicei bilaterală. Un istoric care să relateze existenţa durerilor pelvine cronice şi a leucoreei ar putea fi convingător.

Dacă examinarea se face după mai multe zile de la debut, diagnosticul este imposibil de stabilit īnainte de operaţie.
Endometriomul ovarian. Ruptura unui endometriom ovarian poate, de asemenea, să simuleze o apendicită pelvină. In ambele cazuri se pot nota următoarele: durere bruscă īn hipogastru, vărsături, o uşoară febră şi sensibilitate dureroasă la examinarea pelvină, dar, īn cazul endometrio-mului, la examinarea bimanuală ar trebui să fie detectată o formaţiune unilaterală sau bilaterală. Dacă īn antecedente s-ar găsi un istoric sugestiv de endometrioză, acesta ar fi de mare ajutor pentru diagnostic.

Ultrasonografia la femei

sus sus
In timp ce un diagnostic clar, pozitiv de apendicită acută, cu apendicele avānd pereţii īngroşaţi, nu este posibil de stabilit prin ultrasono-grafie, această metodă este, in schimb, extrem de folositoare pentru a demonstra o formaţiune ovariană sau tubară sau prezenţa lichidului īn fundul de sac. De amintit, totuşi, că, după ruptura apendicelui şi ieşirea conţinutului īn cavitatea peritoneală, un chist folicular sau luteal nu mai poate fi detectat prin ultrasunete.
Cazuri tardive de apendicită
In cazurile tardive de apendicită care au dus la apariţia unei peri-tonite difuze sau generalizate sau īn acele cazuri fulminante asociate cu o formă rapidă de peritonită expansivă, diagnosticul este adesea imposibil de precizat. Diferenţierea trebuie făcută cu următoarele stări clinice: Peritonita pneumococică primară.
Peritonita generalizată secundară datorată altor cauze (perforaţia unui
ulcer gastric, duodenal, tific, stercoral, carcinomatos sau a unui
piosalpinx). Tromboza venelor mezenterice. Ocluzia intestinală acută. Pancreatita acută. Pileflebila.
In descoperirea cauzei exacte, cea mai mare importanţă se acordă istoricului din anamneză. Subiectul este considerat mai pe larg īn capitolul următor (capitolul 8) şi īn cel privind peritonita (capitolul 20).


Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2021 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a apendicelui:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai