De la nilul hepatocitelor unde a fost secretata, bila este condusa pana in
duoden printr-un sistem de canale care formeaza caile biliare. Dintre acestea unele sunt situate in interiorul glandei si constituie caile biliare intrahepatice, care fac parte din structura ficatului. O alta parte a lor se gaseste in afara ficatului si reprezinta caile biliare extrahepatice.
Caile biliare extrahepatice cuprind un canal principal si un aparat dirticular. Calea biliara principala (CBP) este formata din canalul hepatic comun continuat de canalul coledoc. Acest ansamblu este adesea descris sub numele de canal sau duet he-patocoledoc. Aparatul dirticular este constituit din cula biliara si duetul cistic. Portiunea cailor biliare principale situata mai sus de deschiderea duetului cistic in CBP se numeste canal hepatic comun, iar portiunea situata mai jos se numeste canal coledoc. Caile biliare extrahepatice sunt situate in etajul supramezocolic al abdomenului. Ele corespund epigastrului (jumatatea dreapta). Cole-cistul si duetul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane si sunt mai superficiale. Hepato-coledocul este median, dar mai profund. Rezulta ca cula biliara este mai usor accesibila si poate servi ca fir conducator pentru descoperirea caii principale.
Canalul (duetul) hepatic comun ia
nastere din unirea a doua canale in care se termina duetele bilifere: canalul hepatic drept si canalul hepatic stang. La iesirea din ficat, canalul hepatic drept se
gaseste anterior de ramurile drepte ale nei porte si ale arterei hepatice, in timp ce canalul stang se gaseste posterior de vasele respecti. Canalul stang este mai lung si incruciseaza fata anterioara a bifurcatiei nei porte. in felul acesta confluenta celor doua radacini ale canalului hepatic comun ocupa ul anterior al hilului ficatului. Unirea celor doua canale hepatice lobare se face in unghi obtuz deschis in sus. Aceste raporturi nu sunt absolut constante. in aproximativ 26% din cazuri raporturile canalului hepatic cu vasele si in special cu artera pot fi modificate, fapt de mare importanta practica chirurgicala.
Canalul hepatic comun are o lungime de 45-55 mm si un calibru de 5 mm. Lungimea lui este supusa multor variatii, in functie de locul unde se face confluenta celor doua canale de origine (confluentul biliar superior sau conrgenta) si de locul de unire al lui cu duetul cistic (confluentul biliar inferior). De la originea sa, canalul hepatic comun urmeaza o directie oblica in jos, spre stanga si posterior. in tot traiectul sau, canalul se afla cuprins in ligamentul hepato-duodenal (portiunea dreapta a omentului mic). La originea sa incruciseaza fata anterioara a ramurilor drepte ale arterei hepatice si ramura dreapta a nei porte. Coboara apoi in pediculul hepatic fiind asezat in dreapta arterei hepatice proprii si anterior de na porta. Pe flancul sau drept i se alatura duetul cistic. Cele doua canale coboara alaturate pe o distanta de 10-l5 mm si abia dupa aceea conflueaza pentru a forma canalul coledoc. De obicei, unirea celor doua canale se face inapoia portiunii superioare a duodenului. Cand confluenta este joasa, canalul hepatic va aa si o portiune retro-duodenala.
Canalul (duetul) coledoc continua canalul hepatic comun. Limita dintre cele doua conducte este data de deschiderea duetului cistic in calea biliara principala. Coledocul conduce bila in duoden. Autorii anglo-saxoni il numesc "duet biliar comun\".
Canalul coledoc descrie un arc cu concavitatea spre dreapta. De la origine, inapoia portiunii superioare a duodenului, el coboara inapoia capului pancreasului, strabate peretele portiunii descendente a duodenului si se deschide in el. in majoritatea cazurilor coledocul are trei portiuni: retroduodenala, retropancreatica si intraparietala (8). Mai rar, exista si o portiune supraduodenala (cand confluenta he-pato-cistica este inalta) sau hepaticul poate sa se prelungeasca si inapoia duodenului (cand confluenta este joasa). Poate induce in eroare faptul ca cisticul si hepaticul comun se alatura in grosimea ligamentului hepato-duodenal, deasupra portiunii superioare a duodenului. Ele merg paralel, in "teava de pusca\", intre 10-l5 mm si abia dupa aceea conflueaza in mod real.
Calea biliara principala masoara aproximativ 8-9 cm lungime. Din acestia, 30-35 mm revin coledocului. Diametrul sau este de 5 mm, ca si al canalului hepatic comun. Calibrul lui diminueaza treptat in portiunea terminala. Este elastic si se lasa dilatat cu usurinta (cand exista un obstacol in scurgerea bilei).\'
Raporturi:
- Portiunea retroduodenala are urmatoarele raporturi principale. Anterior, cu portiunea superioara a duodenului; intre duoden si coledoc coboara artera gastro-duodenala. Posterior repauzeaza pe fascia de coalescenta retro-duodeno-pancreatica Treitz; tot in posterior se afla na porta, iar la stanga (medial), artera hepatica. in aceasta portiune, coledocul are raporturi cu artera pancreatico-duodenala dreapta superioara.
- Portiunea retropancreatica. Canalul coledoc coboara posterior de capul pancreasului si adeseori patrunde in parenchimul glandei. Are urmatoarele raporturi: anterior, cu capul pancreasului (fapt care explica prezenta icterului in tumorile capului pancreasului); posterior, este acoperit de fascia Treitz si prin intermediul ei vine in raport cu na cava inferioara si na renala dreapta. Coledocul mai are raporturi in aceasta portiune cu arcadele vasculare pancreatico-duodenale.
- Portiunea intraparietala perforeaza impreuna cu duetul pancreatic principal Wirsung peretele medial al portiunii descendente a duodenului. Strabate
tunica musculara, apoi submucoasa, ridica mucoasa sub forma plicii longitudinale a duodenului si se deschide in ampula hepato-pancreatica. Lungimea acestui segment este de circa 1,5 cm.In aproximativ 60% din cazuri ampula hepato-pancreatica exista si cele doua canale, separate printr-un sfincter, se deschid independent in ea. Ampula poate lipsi uneori, iar modul de deschidere al celor doua conducte devine variabil.
Duetul cistic leaga calea biliara principala cu cula biliara. Are un traiect oblic in jos, la stanga si inapoi. El este flexuos si prezinta portiuni dilatate alternand cu altele ingustate. Portiunile cele mai stramte se gasesc la mijlocul duetului sau in apropierea culei. Aici se opresc de obicei calculii proniti din cula biliara. Duetul cistic are o lungime de aproximativ 4 cm (3,5-4,5 cm) si un diametru de 4 mm.In interior, prima parte a duetului cistic prezinta o plica spirala, care o continua pe cea de la nilul colului culei biliare. Ea ingreuneaza sondajul (ca-teterismul) canalului. Cei mai multi autori considera ca ea nu indeplineste rolul de valva, opunand o slaba rezistenta la intrarea sau la iesirea bilei din cula biliara.
Cisticul are raporturi importante cu: na porta, dorsal si medial si cu artera cistica, in mod obisnuit juxtapusa marginii mediale a cisticului.
Triunghiul Budde este delimitat de marginea mediala a cisticului, marginea laterala a canalului hepatic si fata inferioara a ficatului; in aria lui se gaseste ramura terminala dreapta a nei porte si ramura dreapta a arterei hepatice. Acest triunghi este usor de evidentiat prin tractiunea laterala pe cistic si prin bascularea ficatului in sens cranial, el fiind situat in frontal. Mai este cunoscut sub denumirea de "triunghi bilio-hepatic\" (5).
Artera cistica apare de obicei pe sub canalul hepatic comun, in profunzimea triunghiului bilio-hepatic, formand impreuna cu artera hepatica dreapta si cu cisticul un alt mic triunghi, de aceasta data "biliovascular\" - Calot (5). Desi este continut, ca proiectie, in triunghiul Budde, triunghiul Calot este situat intr-un mai profund si mai oblic fata de primul, fiind mai dificil de expus. Cu alte cuvinte, triunghiul Budde este mai mult "anatomic\", pe cand triunghiul Calot este mai mult "chirurgical\".
Vezicula biliara sau colecistul este un rezervor anexat cailor de excretie a bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Ea se situeaza in fosa culei biliare de pe fata viscerala a ficatului. Directia culei biliare este aproximativ sagitala. Vezicula biliara are o lungime de aproximativ 10 cm si o largime de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cmc. I se descriu trei portiuni: fundul, corpul si colul. intre aceste portiuni nu sunt limite separatoare nete.
Fundul culei biliare constituie extremitatea ei anterioara; este rotunjit, in "fund de sac\". Fundul raspunde incizurii cistice de pe marginea inferioara a ficatului,pe care o depaseste in mod obisnuit punandu-se in contact cu peretele anterior al abdomenului. Fundul este inlit in peritoneu si are o mare mobilitate; uneori este ptozat, in "boneta fri-giana\". Fundul are musculatura neteda bine reprezentata.
Corpul culei biliare este partea ei aderenta la fata viscerala a ficatului. Corpul se ingusteaza treptat spre col; ultima sa parte este uneori mai dilatata, denumita infundibul sau bursa Hartmann. Corpul culei vine in raport cranial cu ficatul (fosa culei biliare), iar caudal cu
colonul transrs si cu segmentul supramezocolic al portiunii descendente a duodenului (organe in care se pot angaja, prin entuale fistule, calculii biliari). Fata superioara este slab aderenta de ficat, printr-un tesut conjunctiv strabatut de ne porte accesorii. Ea se poate dezlipi usor in cursul colecistectomiilor. \"Fata inferioara este acoperita de peritoneu si este legata uneori de colonul transrs printr-un ligament cistico-colic care este continuarea spre dreapta a omen-tului mic si serste la gasirea orificiului epiplooic situat inapoia lui. Uneori, cula biliara este inlita pe toate fetele de peritoneu, care formeaza o plica - mezocistul. Acesta o leaga de fata viscerala a ficatului, asigurandu-i un grad de mobilitate. Corpul culei este zona de stocare si are bine reprezentat in peretele sau tesutul elastic.
Colul cal formeaza extremitatea profunda si efilata a culei biliare. Este situat in stanga corpului culei, are o forma conica si este sinuos, descriind doua inflexiuni. La inceput face un unghi ascutit cu corpul, indreptandu-se in sus, anterior si spre stanga; apoi coteste brusc si merge dinainte-inapoi spre a se continua fara o limita precisa cu duetul cistic. Suprafata exterioara a colului este denilata. Cea mai proeminenta denilare este numita bazinet (Broca), este situata pe partea dreapta a colului si este separata de corp printr-un sant bine marcat. Pe partea opusa, in stanga, se gaseste o depresiune unghiulara in care se adaposteste ganglionul limfatic Mascagni, cu o certa importanta chirurgicala. Colul este liber, nu adera la ficat si este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic. intre foitele acestei prelungiri trece
artera cistica (raport chirurgical important). in sus si la stanga, colul vine in raport cu ramura dreapta a nei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului.
Vezicula biliara este irigata de artera cistica, avand in mod normal originea in artera hepatica dreapta, in 75% din cazuri (5), posterior de duetul cistic. Are un diametru de cea. 2 mm si insoteste cisticul pe o distanta variabila, dupa care se ramifica, intoarcerea noasa este asigurata de mici ne care se dirijeaza direct in ficat si de o na cistica mai voluminoasa, care dreneaza in ramul drept al nei porte. Limfa dreneaza direct in ficat; exista si cativa noduli limfatici de-a lungul nei porte. in imediata cinatate a colecistului se afla ganglionul Mascagni, situat pe latura stanga a colului culei; este cea mai importanta cale de drenaj pentru cula biliara. Nervii culei biliare provin din plexul celiac si insotesc artera hepatica. Fibrele motorii sunt vagale si preganglionare din ganglionul celiac. Nilul medular simpatic pre-ganglionar este T8-T9. Fibrele senziti se afla in nervii simpatici care se dirijeaza catre plexul celiac prin ganglionul radacinii posterioare la nil T8-T9, de partea dreapta (7).
