Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
Definitii (clasicE)
. Bronsita cronica (BC) = tuse + expectoratie > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv, fara alta cauza (Br-ectazii, FC, AB, TbC)
. Emfizemul pulmonar (EP) = dilatarea permanenta a spatiilor aeriene distal de bronhiola terminala, cu distructie a septurilor alveolare
. BPCO= BC + EP + obstructia fluxului de aer, ireversibila si lent progresiva
Definitie - GOLD (aprilie 2001)
. Obstructie a fluxului aerian, ireversibila, lent progresiva, asociata cu un raspuns inflamator anormal al plamanilor la diverse noxe (particule/gazE)
Epidemiologie
. Prevalenta/ morbiditatea BPCO
- subestimata
- variaza mult de la tara la tara
- direct legata de prevalenta fumatului (crestE)
- B > F (SUA B F), > 45 ani
- albi > negri
- costuri directe/ indirecte mari
. M. Britanie (1997) - 1,7% la B
- 1,4% la F
Epidemiologie
. Mortalitatea
- scazuta la< 45 ani
- creste cu varsta (efect cumulativ al fumatuluI)
- albi > negri
. 15-20% dintre fumatori - BPCO clinic semnificativa
. Fumatul de tigari de foi, de pipa si pasiv: risc mult mai mic
Patogeneza
Morfopatologie
. Bronsiolita obstructiva a cailor aeriene mici Remodelare si ingustare a cailor aeriene.
. Distructie parenchimatoasa (emfizeM) Pierderea legaturii dintre caile aeriene mici si alveole si scaderea reculului elastic pulmonar.
. Remodelarea vaselor pulmonare
- hipoxemie
- in final apare hipoventilatia alveolara cu hipercapnie (prin oboseala mm. respiratorI)
Fiziopatologie
. Hipoxemia / Remodelarea vasc. Rezulta vasoconstrictie arteriolara pulmonara HTP sec. (initial de efort, apoi de repauS)
cord pulmonar cronic
. Efecte sistemice
- policitemie secundara
- disfunctii ale musculaturii scheletice
- pierderea progresiva a masei musculare
Diagnosticul de BPCO
. Istoric de expunere la factori de risc (fumaT)
. Obstructie bronsica ireversibila
. +/- Simptome
Simptome
. Tuse cronica - intermitenta / zilnica
. Expectoratie cronica - uneori absenta
. Dispnee (simptom caracteristiC)
- variabila de la un individ la altul
- expiratorie
- persistenta
- progresiva in ani (efort mare la inceput, apoi la, in final, repauS)
Alte simptome (+/-)
. Wheezing
. Senzatie de constrictie toracica (dupa eforT)
. Spute hemoptoice !!!
. Simptome de SAS ("overlap syndrome")
. Forme severe: anorexie, scadere in G
Semne fizice
. Obezitate / slabire
. Frecventa respiratorie variabila
. Torace cu diametre crescute (sagital/transv.)
. Hipersonoritate
. Diminuarea murmurului vezicular
. Expir prelungit
. Raluri sibilante si ronflante
. Expir cu buzele protruzionate
Apreciere clinica a severitatii
. utilizarea muschilor respiratori accesori
. tiraj (supraclavicular / intercostaL)
. FR > 25/min
. AV > 110/min
. oboseala muschilor resp. (resp. paradoxalA)
. flapping tremor
. alterarea constientei
Explorarea functionala (gold standard pentru dg./monitorizarE)
. Sdr. obstructiv:
- VEMS <80%
- CVF Normal / scazut
- Scaderea VEMS/CV < 70% scade primuL)
. ireversibil (delta VEMS < 15% dupa beta2 -SM)
. hiperinflatie: cresc VR, CRF, CPT
. TLco si Kco scad (emfizeM)
Radiografia toracica
. Hiperinflatie:
- diafragm jos situat si aplatizat
- coaste orizontalizate
- spatiu retrosternal crescut
- hipertransparenta pulmonara difuza
. vascularizatie periferica diminuata
. +/- bule de emfizem (CT)
Gazometria arteriala
. Hipoxemie
. Normocapnie, ulterior hipercapnie
. pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acutA)
Alte investigatii
. EP la < 45 ani: AAT (N=150-350 mg/dL)
. suspiciune de astm: test Br.-constrictor, PEF-metrie
. simptome de SAS: studii somnografice
. Hb/Ht
. testarea capacitatii de efort
. testarea functiei musculaturii respiratorii
ECG - semne de CPC
. rSr'
. R6 < S6
. S1S2S3 / S1Q3
. axa QRS > + 110 grade
. P pulmonar
Evolutie
Monitorizare:
. +/- continua fumatul
. VEMS anual: scade cu > 50 ml / an = evolutie accelerata
. Gazometrie arteriala: scaderea PaO2 cu > 2mmHg / an = evolutie accelerata (cu risc crescut de HTP)
Stadializare
Tratament de fond
. oprirea fumatului
. controlul poluarii profesionale si atmosferice
. bronhodilatatoare
. corticosteroizi
. mucolitice
. vaccinare antipneumococica si antigripala
. oxigenoterapie
. reabilitare respiratorie
Oprirea fumatului
. SINGURA masura terapeutica care este dovedita a prelungi supravietuirea la bolnavii cu BPCO usoara / moderata !
. suport farmacologic (nicotina/altE) si psihologic
Bronhodilatatoarele
. utile pentru scaderea simptomelor / complicatiilor
. nu influenteaza declinul functiei respiratorii
. se folosesc la nevoie / regulat
. preferabil inhalator
1. beta2 - agonisti
2. anticolinergice
3. teofiline
Bronhodilatatoare
. beta2 -agonisti cu durata scurta de actiune:
- inhalator (salbutamol, fenoterol, terbutalinA)
- la nevoie / regulat (2 puff la 6 orE)
- folosirea regulata - posibil tahifilaxie
. beta2 -agonisti cu durata lunga de actiune
- alternativa pentru administrarea regulata (salmeterol 2 puff la 12 orE)
Bronhodilatatoare
. Anticolinergice inhalatorii:
- bromura de ipratropium / oxitropium
- efecte secundare minime
- prima intentie in tratamentul regulat
- 2 - 4 puff la 6 ore
. Asocieri beta2 -agonist - anticolinergic
Bronhodilatatoare
. Teofilina retard:
- 10 mg/kC/zi, in 1-2 adm.
- bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori / centrilor respiratori
- efecte secundare mai importante (rareori severE)
- alternativa la medicatia inhalatorie / asociata la aceasta
- ideal: monitorizarea teofilinemiei (8-15 mcg/mL)
Corticosteroizi
. In perioada stabila: CS inhalatori (1,5-3 lunI) / per os (2 saptamanI) pentru a masura o eventuala reversibilitate (>12%, > 200mL)
. In exacerbari (cura scurtA):
- prednison 0,5 mg/kC/zi, max. 40 mg/zi , 10 zile
Oxigenoterapie
. SINGURA masura dovedita a prelungi supravietuirea la bolnavii cu BPCO severa
. indicatii:
- PaO2 < 55 mmHg
- PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
. debit mic (1,5-2,5 L/miN), > 15h/zi, pe termen lung (anI), la domiciliu
. evaluarea gravitatii si alegerea locului de ingrijire (domiciliu/ spitaL)
. identificarea unei cauze
. tratament adecvat
. supraveghere
Cauze obisnuite de exacerbare
. traheobronsita bacteriana (cea mai frecventA)
. traheobronsita virala (~1/3)
. episod de poluare aeriana majora (raR)
!!! Dificil de diferentiat, dar se trateaza la fel
Cauze mai rare de exacerbare -comorbiditati-
. pneumonie
. pneumotorax spontan
. trombembolism pulmonar
. insuficienta ventriculara stanga
. medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice
Diagnostic etiologic important de stabilit deoarece au tratament si prognostic diferit.
Pneumonie
. simptome mai intense
. stare generala mai alterata
. semne vitale mai alterate
. durere toracica (posibil absentA)
. semne fizice de condensare (posibil absentE)
. dg: Radiografie toracica (obligatorie in caz de suspiciunE)
Pneumotorax
. durere toracica (posibil absentA)
. predomina dispneea
. tuse neproductiva
. semne fizice (hipersonoritate / timpanism localizat cu MV)
. dg: Radiografia toracica (obligatorie in caz de suspiciunE)
Trombembolismul pulmonar
. semne de IVD (apar si in exacerbarea severA)
. semne de TVP (deseori absentE)
. Dg dificil - evaluare in spital in caz de suspiciune
Insuficienta ventriculara stanga
. ortopnee
. edeme importante
. context cardiac semnificativ (IM in antecedente, valvulopatii, HTA, FiA, etc.)
. cardiomegalie, galop VS, aritmii, sufluri intense
. dg: ECG, Ecocardiografie
Investigatii in exacerbarea BPCO
. Non-severe: obisnuit - nici una
. Severe (uneori si in non-severE):
- RxT (dg. cauzA)
- ECG (dg. cauzA)
- Gazometrie arteriala (dg. gravitatE)
- Spirometrie (eventual pt. dg. gravitatiI)
- ex. microbiologic al sputei - dificil si deseori neconcludent; util in special in exacerbarile severe!!!
Alegerea locului de ingrijire
Judecata medicului este esentiala !!!
. non-severa - ambulator (in caz de dubiu - in spitaL)
. severa - spital
. amenintatoare de viata - terapie intensiva
Evaluare in camera de garda pentru cele suspecte a fi severe !!!
Alegerea locului de ingrijire
-criterii de spitalizare-
. exacerbare (suspecta a fI) severa
. insuficienta mijloacelor de tratament la domiciliu (inclusiv a vizitei mediculuI)
. boli asociate semnificative