I. LAUZIA FIZIOLOGICA

A. DEFINITIE
Perioada dupa expulzia placentei pana la 6 saptamani postpartum.
B. PERIOADE
1. Lauzia imediata - primele 24h - pot apare complicatiile hemoragice si hemodinamice
2. Lauzia imediata propriu-zisa - pana in ziua 10-12

3. Lauzia tardiva - restul primelor 6 saptamani

C. MODIFICARILE ANATOMICE SI FIZIOLOGICE DIN LAUZIE
1. MODIFICARILE ORGANELOR GENITALEa. Involutia uterului
. Involutia miometrului
- dupa nastere fundul uterin se situeaza la nivelul ombilicului (sau 2cm sub ombiliC);
- involueaza cu 1cm pe zi, dupa 10 zile devine organ pelvin si nu mai poate fi palpat deasupra simfizei;
- in postpartum-ul imediat uterul cantareste 1000g, la o saptamana de la nastere 500g, la 2 saptamani 300g iar la sfarsitul lauziei mai putin de 100g.
Mecanismul involutiei uterine se datoreaza revenirii fibrelor uterine (hipertrofiate in gestatiE) la dimensiunile din afara gestatiei, prin disparitia edemului interstitial. Numarul fibrelor miometriale este acelasi - se reduc numai dimensiunile fibrei.
. Reconstituirea endometrului incepe dupa eliminarea completa a deciduei, prin eliminarea lohiilor. Etape:
- faza de regresie - 4-5 zile: prezenta de funduri de sac glandulare, celule deciduale, cheaguri fibrinohematice, leucocite.
- faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafetei cu celule derivate din glande, fara dependenta hormonala.
- faza de proliferare (hormonalA) - 25-42 zile: endometru cu acelasi aspect din faza proliferativa a ciclului menstrual (sub dependenta estrogenica.
- faza de reluare a ciclului menstrual - dupa 45 zile, pentru femeile care nu alapteaza. La cele care alapteaza ciclul menstrual poate sa nu apara pe intreaga perioada sau sa apara la 3-5 luni de la nastere.
. Modificarile colului:
Colul involueaza lent, dupa 2 zile admite un deget, se inchide dupa aproximativ 2 saptamani de la nastere; b. Modificarile vaginului:
. vaginul revine treptat la dimensiuni normale (dupa 3 saptamanI) - epiteliul vaginal devine mai neted, columnele vaginale se reduc;
. la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizeaza rezultand carunculii mirtiformi, caracteristici femeilor multipare.
2. MODIFICARI SISTEMICEa. Modificarile aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecventa cardiaca, pulsul, TA, revin la normal in cursul primei saptamani de lauzie.b. Modificarile respiratorii dispar in primele 2 zilec. Modificari renale si urinare
. hipervolemie fiziologica, pentru eliminarea apei din sectorul interstitial;
. hipotonie a vezicii urinare si relativa insensibilitate la presiunea urinara - traduse clinic prin retentie acuta de urina. Sondajele repetate pot induce infectii urinare iatrogene;
. Modificarile bazinetului si calicelor retrocedeaza in aproximativ 4 saptamani.d. Modificari hematologice
. Hemoglobina si hematocritul scad datorita hemoragiei fiziologice din timpul nasterii;
. Leucocitoza (granulocitoza cu limfopenie, scaderea limfociteloR) care se remediaza la sfarsitul primei saptamani de lauzie;
. Trombocitoza;

. Echilibru fluido-coagulant

- Fibrinogenul (crescut in ultimul trimestrU) scade in lauzie;
- Cresc factorii de coagulare, numarul de trombocite si vascozitatea sangelui;
- Scade activitatea fibrinolitica.e. Modificari hormonale:

. Steroizii placentari scad dupa delivrenta;

. FSH si LH revin la valorile dinaintea sarcinii;
. Estrogenii cresc din prima saptamana la femeile care nu alapteaza si dupa 2 saptamani la cele care alapteaza;
. Progesteronul se mentine la valori scazute pana aproape de reluarea ciclului;
. Prolactina scade imediat dupa nastere si are valori normale dupa 4-6 saptamani, pentru femeile care nu alapteaza.
D. CONDUITA

. Temperatura

- masurarea curbei termice: hipertermie fiziologica (pana la 380C) ziua 3-4 prin angorjarea sanilor ("furia laptelui");
- orice alta stare febrila in lauzie trebuie investigata fiind considerata expresia unei infectii.
. Pulsul si tensiunea: urmarite in special in lauzia imediata. Pulsul poate fi usor bradicardic in primele 2 zile.

. Involutia uterului:

- Dupa nastere fundul uterin - la ombilic sau 2 cm sub ombilic;

- Ziua a 6-a - la ½ distantei ombilic-simfiza;

- Ziua a 12-a - la nivelul simfizei pubiene;

- Dupa ziua 12 - organ pelvin;

- 6-8 saptamani - aspect normal.

. Aspectul lohiilor:

- Lochia rubra (lohii sanguinolentE): hematii, leucocite, celule epiteliale si celule deciduale - in primele 3-4 zile;
- Lochia serosa (lohii serosanghinolentE): mai palide - zilele 5-10;
- Lochia alba (lohii galbui-albicioasE): leucocite - dupa ziua 10.
Persistenta lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnaleaza un aspect patologic, fie resturi placentare in cavitatea uterina, fie o involutie deficienta a patului placentar.
Mirosul lohiilor este fad, asemanator sangelui proaspat.
Modificarea culorii (maroniE), mirosului (lohii fetidE): infectie pueriperala.
. Sani
- Aspect: sani angorjati, fara fisuri sau ragade;
- Toaleta inainte de fiecare alaptat prin spalarea areolei si mamelonului cu apa si sapun;
- Ungerea areolei si a mamelonului cu solutie de glicerina cu stamicina;
- Fisuri si ragade: oprirea alaptarii minim 24 ore (+ golirea artificialA).
. Ingrijirea vulvei si perineului (epiziotorafiE): spalaturi de doua ori/zi cu solutii antiseptice, folosirea torsoanelor sterile; torsonul trebuie schimbat dupa mictiuni si tranzit, cu toaleta locala riguroasa; plaga perineala: supla, nedureroasa, cu tegumente normale; firele se suprima la 5 zile.
. Diureza

- prima mictiune - dupa 4 ore de la nastere;

- cantitate - > 400ml in primele 24-48 ore;
- retentia acuta de urina (dupa traumatisme obstetricalE) necesita sondaj vezical sau administrare de Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Daca dupa 4 ore lauza nu a urinat sau cantitatea este mai mica de 100ml se realizeaza cateterism vezical.
. Tranzit intestinal: se reia dupa 36-48 ore de la nastere. La femeile cu epiziotomie si fara tranzit, se recomanda administrarea unui laxativ cu 2 ore inainte de suprimarea firelor.

. Dieta

- Fara restrictii;

- Alimentatia incepe la o ora dupa nastere;

- Lichide in cantitate normala - pentru a evita "furia laptelui";

- Cresterea ponderii proteinelor.

. Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea starii generale, prevenirea complicatiilor urinare, si a bolii tromboembolice.
. Stare depresiva posibila in primele 2-3 zile, care dispare treptat, fara tratament. Daca persista peste 10 zile sau se agraveaza - consult psihiatric.
. Externarea din spital

- 3-4 zile dupa nastere si lauzie fiziologica;

- dupa rezolvarea si cicatrizarea solutiilor de continuitate;
- dupa reluarea diurezei si a tranzitului intestinal.
. Reluarea menstruatiilor
- Pentru femeile care nu alapteaza - 6-8 saptamani dupa nastere;
- Pentru cele care alapteaza -variabil, la 2-3 luni dupa nastere sau dupa oprirea lactatiei.

E. LACTATIA

Reprezinta fenomenul prin care se realizeaza si se mentine secretia lactata in glandele mamare.
1. FAZELE LACTATIEIa. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini glandularI) pe parcursul sarcinii; b. Lactogeneza: initierea lactatiei dupa nastere; dupa nastere - ziua a 5 - colostrul; se transforma treptat in lapte in 4 saptamani.
Compozitia colostrului:

. proteine 2,7%;

. grasimi 2,9%;

. lactoza 5,3%;

. saruri minerale 0,3%;

. apa 88,8%;

. imunoglobiline IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi - cu rol in protectia nou-nascutului;c. Lactopoieza - mentinerea secretiei lactate pe parcursul perioadei de alaptare: incepe din ziua a 5 pe o perioada variabila: secretia lactata se automentine prin actul suptului care elibereaza prolactina. La 2 saptamani de la nastere secretia lactata are un volum de 500ml. La 2 luni - 800-1000ml.d. Galactochineza - ejectia laptelui: se realizeaza prin contractia celulelor mioepiteliale care are la baza un reflex neuroendocrin.

2. COMPOZITIA LAPTELUI MATERN

. Apa 87,8%;
. Proteine 1,2% (lactoalbumina, lactoglobulina, cazeinA);
. Grasimi 3,8%;

. Lactoza 7%;

. Saruri minerale 0,2%;
. Citokine, prolactina, factor de crestere epidermal, toate vitaminele (exceptie vitamina K), IgA, limfocite T si B, Fe in cantitate scazuta (administrare de Fe la nou nascuT).
3. MECANISMUL LACTATIEIa. Mecanism hormonal
Pe parcursul sarcinii, progestronul, estrogenii, hormonul lactogen placentar, prolactina, insulina si cortizonul actioneaza pentru dezvoltarea glandei mamare. Secretia lactata in sarcina este oprita de nivelul crescut de estrogeni si progesteron placentar.
Stimularea secretiei de prolactina in sarcina se datoreaza cresterii nivelului estrogenic. Cresterea nevelului estrogenic stimuleaza formarea receptorilor de prolactina, dar peste un anumit nivel se produce inhibarea lor.Receptorii de prolactina se activeaza dupa delivrenta datorita scaderii bruste a nivelului seric al progesteronului si estrogenilor si determina secretia albuminelor specifice (alfa-lactalbumina si lactozA).
Oxitocina contracta celulele mioepiteliale si stimuleaza eliminarea laptelui, reflex reprodus de actul suptului. Suptul stimuleaza eliberarea de oxitocina care la randul ei suprima eliberarea de la nivelul hipotalamusului a PIF (prolactin inhibiting factoR) cu eliberarea reflexa de prolactina. Reflexul de supt inhiba eliberarea FSH si a LH.b. Mecanismul producerii secretiei lactate este de tip merocrin (ecrin si apocriN).
4. CICLUL LACTATIEI

Cuprinde 3 faze:

. de golire - 8 minute;

. refractara 3 ore;

. de umplere 20-30 minute.

5. STIMULAREA SECRETIEI LACTATE

. punerea frecventa la san - elibereaza prolactina;

. golirea completa a sanilor;

. administrarea de Oxitocina 2f/zi;
. mamele anxioase: clorpromazin 1f - sedarea pacientelor cu descarcarea de prolactina;
. consum rational de ceai sau cafea (teofilinA);

. acupunctura in zilele 3-4 post partum;

. droguri (aspirina, acetilcolinA) modifica PIF si cresc prolactina.

6. CONTRAINDICATIILE ALAPTARII LA SAN

. infectiile sanului tratate chirurgical;
. plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului;
. mame purtatoare de agenti virali transmisibili prin lapte:

- citomegalovirus;

- herpes simplex;

- hepatita B;

- HIV.
. boli materne grave (boli infectioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihozE);
. administrare de medicamente care trec in lapte.

F. ABLACTAREA

1. INDICATII
. boli materne: boli infectioase (bacteriene, viralE), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii severe;
. mameloane ombilicate;

. infectii mamare grave;

. fat mort intra sau postpartum;

. ratinui sociale, estetice.

2. METODEa. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgezice-antiinflamatoriI):

. evitarea suptului

. bandaj compresiv
. comprese reci, restrictie de lichideb. agonisti ai dopaminei: bromcriptina 2,5mg x 2/zi, 14 zilec. tratament hormonal
. estrogeni: etinilestradiol
. pilule estroprogestative d. diuretice usoare: nefrix, furosemid
II. LAUZIA PATOLOGICA

A. INFECTIA PUERPERALA BACTERIANA

1. DEFINITIE infectia tractului genital care apare dupa nastere, in perioada lauziei.

2. ETIOLOGIE

. Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, Kllebsiella;
. Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium;
. Alti germeni: Chlamydia, Mycoplasma

3. FACTORI DE RISC:

. Examinari vaginale multiple in timpul travaliului;

. Membrane rupte > 12 ore;

. Cresterea duratei travaliului;

. Solutii de continuitate;

. Operatie cezariana;
. Femei cu nivel socio-economic scazut, anemie, nutritie deficitara (imunitate scazutA).
4. FORME ANATOMO CLINICE a. Endometrita - infectia limitata la endometrub. Endomiometrita - infectia se propaga la miometruc. Endoparametrita (propagare in parametrE).

5. PATOGENIE

Cavitatea uterina este sterila cat timp membranele sunt intacte (desi exista forme de corioamniotita care apar pe membrane intacte, prin traversarea de catre germeni a membranei corioamnioticE). Odata cu ruperea membranelor, cavitatea uterina se contamineaza cu germenii existenti in vagin si col. Este afectat patul de insertie placentara, urmat de decidua, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se datoreaza transmiterii limfatice a germenilor proveniti de la o transa de histerotomie (operatia cezarianA) sau de la o solutie de continuitate infectata de la nivelul colului (comisurI) dupa nasterea pe cale vaginala.

6. DIAGNOSTICa. Endometrita puerperala

. Simptome

- febra 380-38,50C;

- frisoane;

- cefalee;

- tahicardie.
. Tuseu vaginal: uter subinvoluat, moale sensibil la palpare si mobilizare, in special la palparea coarnelor uterine. Lohiile sunt maronii, modificate.b. Metrita - infectia ajunge la miometru
. Semne si simptome

- stare generala modificata;

- astenie;

- febra;

- frisoane.
. Tuseu vaginal: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil.
. Paraclinic

- hiperleucocitoza;

- lohiocultura pozitiva;

- hemocultura.

. Diagnosctic diferential

- apendicita acuta - clinic si laborator;

- infectii urinare, pielonefrita - clinic, laborator, ecografie;
- ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu;
- ocluzie intestinala - clinic, paraclinic, radiologic - imagini hidroaerice;

- pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic.

7. EVOLUTIE

. Favorabila sub tratament.

B. COMPLICATII

1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG)

. febra persistenta
. induratie si durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral;
. uter dureros, fixat si impins:

- de partea opusa formatiunii;

- posterior, spre spatiul rectovaginal;
- spre peretele abdominal anterior si spatiul Retzius.
2. ANEXITE
Infectiile anexelor (anexitE) - rar intalnite in sarcina. In postpartum - abcesul tuboovarian (uni sau bilateraL).
. Semne

- apare la 7-10 zile dupa nastere.

- Tuseu vaginal: uter subinvoluat, palparea formatiunii laterouterine, impastata, sensibila, dureroasa.
- Complicatii: ruptura abcesului cu peritonita (pelviperitonita sau peritonita generalizatA).
3. PERITONITA ACUTA - PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZATA

. Semne si simptome

- debut insidios;

- stare generala modificata;

- astenie, adinamie;

- febra sau subfebrilitate;

- tahicardie;

- hipotensiune;

- varsaturi;

- diaree.

. Examen local
- dureri abdominale (etajul inferior si superioR);
- fara semne de contractura abdominala generalizata, datorita relaxarii musculaturii abdominale prin secretie crescuta de progesteron in timpul sarcinii.

. Tuseu vaginal

- uter subinvoluat;

- lohii modificate, mirositoare;

- bombarea si sensibilitatea fundului de sac Douglas.

. Paraclinic

- hiperleucocitoza - peste 20 000/mm3;

- uree si creatinina crescute;

- oligurie;

- imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol;

- ecografie - prezenta lichidului la nivelul fundului de sac Douglas.

4. SEPTICEMIA PUERPERALA

. Semne si simptome

- febra 390C;

- frisoane;

- tenesme rectale;

- limba "prajita";

- oligurie.

. Paraclinic - hemocultura pozitiva.

C. CONDUITA

1. PROFILAXIE

. asistenta la nastere in servicii specializate;
. respectarea asepsiei si antisepsiei la nastere;
. evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinarilor repetate si a complicatiilor hemoragice.
2. TRATAMENTa. Antibioticoterapie selectiva in functie de rezultatul antibiogramei;
. asocieri de antibiotice in doze mari pentru acoperirea florei aerobe si anaerobe
. Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicina fiole 150mg/ml 2f/6h i.v. sau cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8H) + Gentamicina 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg i.v.lent la 8h;b. Medicatie uterotona
. ergometrina fiole 0,2mg/ml 2f/8hc. Medicatie antiinflamatorie:
. fenilbutazona, diclofenac, ibuprofend. Antialgice
. Algocalmin, Piafene. Tratamente specifice functie de forma clinica:

. Abcesul ligamentului larg

- antibioterapie

- tratament inflamator

- drenaj (dupa abcedare spontanA)

- colpotomie (spatiul rectovaginaL)

- incizia peretilor vaginali (fundul de sac vaginal lateraL)
- incizia paralela cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizara
. Pelviperitonita

- antibioterapie,

- tratament inflamator

- punga cu gheata pe abdomen

- colpotomie (in cazurile abcedate in DouglaS)

- laparatomie si drenaj

. Peritonita generalizata

- antibioterapie

- reechilibrare hidroelectrolitica si volemica cu solutii hidrosaline sau glucozate / solutii macromoleculare sau sange
- tratamentul acidozei metabolice cu solutie de bicarbonat de Na 8,4%
- terapie de sustinere a functiei cardiace, renale si respiratorii
- interventie chirurgicala - histerectomie cu sau fara anexectomie in functie de situatie; lavajul cavitatii abdominale, drenaj multiplu / etajat
- Tratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburarilor metabolice si volemice; antibioterapie; continuarea aspiratiei gastrice pana la reluarea tranzitului intestinal; antialgice
- depistarea abceselor sau a diseminarilor septice
- reinterventie la nevoie

D. TROMBOFLEBITA SEPTICA PELVINA

1. DIAGNOSTIC a. Semne si simptome

. durere in hipogastru

. febra septica
. puls tahicardic catarator "Mahler"b. Tact vaginal
. sensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale
. exceptional - cordon indurat, sensibil, parauterin sau pe peretele excavatieic. Paraclinic
. VSH crescut, leucocitoza

. hipercoagubilitate marcata

. hemoculturi in frison pozitive

2. EVOLUTIE

. insidioasa, dificila chiar dupa instituirea tratamentului

. supraacuta - deces prin embolie pulmonara

3. COMPLICATII

. embolie pulmonara

. pneumonie sau pleurezie septica

. abcese sau infarcte renale

. septicemie

4. TRATAMENT

. antibioterapie

. antiinflamatorii

. tratament anticoagulant:
- Heparina (fiole 5000 UI) 20000 - 400000 UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile
- 15000-30000 UI/zi subcutanat, 2-3 saptamani

- Trombostop pana la cel putin 6 luni

. tratament chirurgical - in cazul esecului medical:

- histerectomie totala

- ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare
E. INFECTIILE VAGINULUI SI ALE PLAGII DE EPIZIORAFIE
. apar la 3 zile dupa nastere

. durere si tumefactie locala

. exsudat seros serosanguinolent / purulent, plaga cu false membrane si difterizatii

TRATAMENT

. desfacerea plagii

. toaleta locala, pansament

. refacere spontana sau sutura "per secundam"

F. FISTULELE RECTO SAU VEZICO-VAGINALE

. complicatii tardive pana la 2 luni de la nastere
. fistulele vezicovaginale sunt apanajul operatiei cezariene,
. fistulele rectovaginale - dupa nasterea pe cale vaginala cu epiziotomie-rafie
. tratamentul se efectueaza la 2-3 luni dupa aparitia traiectului fistulos
G. FASCIITA NECROZANTA
. complicatie rara dar redutabila care implica muschii si fasciile
. factori favorizanti: diabet zaharat, boli cu imunosupresie, tratamente cortizonice
. tratament: chirurgical - agresiv, cu debridarea larga a tesuturilor devitalizate, pana in tesut sanatos
H. INFECTIILE SANULUI

1. ETIOLOGIE

. Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella

2. FORME CLINICEa. Limfangita

. apare in zilele 5-7 de la nastere

. placard rosu, sensibil la palpare

. ganglioni axilari palpabili

. stare febrila

. trenuri de limfangitab. Mastita acuta
Se dezvolta in zilele 10-15 dupa limfangita sau galactoforita
Stadii:

. presupurativ:

- febra, frisoane, alterarea starii generale, tahicardie, cefalee
- san mare, hiperemic cu zone indurate si suprafata neregulata
. supurativ (abcesul mamaR):

- stare febrila, durere cu caracter pulsatil

- san marit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenta bine delimitate

Diagnostic diferential:

- "furia laptelui" - durata 2 zile, sani angorjati
- galactocel (acumularea laptelui in canalele galactoforE) - formatiune chistica bine delimitata, nedureroasa, fara aderente la planurile superficiale sau profunde
- mastita carcinomatoasa - sani mariti bilateral, ating dimensiuni impresionante, fara zone de fluctuentac. Mastita cronica
. apare dupa tratarea medicala sau chirurgicala a formelor acute; abcese mici formate din tesut scleros nedureros care se reactiveaza la intervale variabile
. tratament - excizie

Figura 8.1. Abces mamar postpartum.

3. CONDUITA
- profilaxie: igiena tegumentelor, spalarea mainilor, tratarea ragadelor (oprirea alaptariI)
- Tratament curativ:
. limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
. mastita acuta
- tratament medical: antibiotice (oxacilina, eritromicina, cefalosporinE), antialgice, antiinflamatoare, punga cu gheata
- tratament chirurgical (abcesul mamaR): incizie radiara cu debridare digitala, lavaj, drenaj si mesaj

I. ALTE COMPLICATII

1. PSIHOZA PUEPERALA
Forma rara si tranzitorie care apare in prima saptamana de lauzie
. manifestari clinice: stare de depresie usoara pana la stare psihotica cu tendinta de suicid si/sau agresiune pentru nou-nascut, delir
. necesita consult psihiatric cu sau fara tratament de specialitate
2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE
Apare prin relaxarea ligamentelor care afecteaza simfiza si articulatiile sacro-iliace
. clinic:
- dureri simfizare din trimestrul III de sarcina care continua si in perioada lauziei
- luxatii sau rupturi (foarte raR)

. tratament:

- repaus la pat
- imobilizarea bazinului cu fesi elastice sau tratament ortopedic de specialitate in rupturile simfizare
3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN

. hipopituitarism prin necroza postpartum.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor