Cancerele anale sunt rare si in general traile. Acestea afecteaza in special varstele inaintate. Aceste leziuni canceroase sunt de obicei carci-noame epidermoide cu sediul la nilul canalului
anal si leziuni ale marginii anale considerate cancere de piele. Aspectul inselator aparent benign si lipsa unui examen histopatologic intarzie diagnosticul. Evolutia este intotdeauna loco-regionala; radio-
terapia si curiterapia dau bune rezultate in formele localizate. Formele extinse necesita o asociere ra-dioterapie-chirurgie. Rolul chimioterapiei nu este pe deplin silit desi eficacitatea a fost demonstrata. Complicatiile gra sunt rare in formele limitate, dar apar frecnt in formele extinse. Evolutia ramane dominata de extensia locala si ganglionara, dar extensia metastatica nu trebuie neglijata.
Clasificare histologica
Clasificarea histologica a tumorilor anusului este bazata pe structura histologica complexa a acestei zone, in care, parcursa de sus in jos, gasim: linia pectinee, cu epiteliu putin diferentiat numit de tranzitie sau cloacogenic, asemanator cu epiteliul excreto-urinar; canalele glandulare cu epiteliu cilindric glandular (glandele Hermann si Desfosses); canalul anal cu epiteliu cu celule malpighiene fara glande anexe; zona cutanata marcata de aparitia anexelor glandulare. Cancerul se poate dezvolta la orice nil, iar aceasta explica marea varietate a tipurilor histologice, parametru esential al terapeuticii. Trebuie sa eliminam din cadrul acestui modul extensiile locale descendente ale adenocarcinoamelor rectale, localizarile secundare, limfoamele maligne, dar se admit ca apartinand regiunii rare sarcoame dezvoltate din structurile sfincteriene.
Cancerele epidermoide
Sunt cele mai frecnte forme, reprezentand 60-80% din cancerele anusului.
Localizare. intrucat canalul anal masoara doar 30-40 mm, localizarea cancerelor este aproximativa la acest nil. Sarles (22) gaseste pe frei serii importante cu 431 cazuri 59,6% din cancere cu sediul in zona ano-rectala si 16,2% la jonctiunea ano-cutanata.
Aspect macroscopic. Se deosebesc trei forme macroscopice: getante, ulcerate sau ulcero-ge-tante si infiltrante.
Aspect microscopic. Se disting in mod obisnuit doua tipuri histologice:
- carcinomul malpighian dezvoltat la nilul epi-teliului malpighian si caracterizat printr-o posibila maturare keratinica;
- carcinomul bazaloid de tranzitie sau cloacogenic dezvoltat din epiteliul de tranzitie si numit astfel prin asemanarea sa cu cancerul bazoceiular al pielii.
Distinctia dintre ele este foarte dificila, cele doua forme putand fi asociate si se pare ca nu exista nici o diferenta prognostica sau terapeutica.
Extensia. Aprecierea extensiei este foarte importanta pentru prognosticul bolii:
- in sus, extensia se face de la linia pectinee spre rect; aceasta se face rar circumferential;
- in profunzime el atinge succesiv stratul sub-mucos, muscular, in special sfincterul intern, apoi
grasimea perianala;
- extensia regionala se face anterior (la septul recto-vaginal la femeie sau la
prostata la barbat), posterior (la sacru) si lateral (la aripioarele rectale);
- extensia limfatica este spre ganglionii hipo-gastrici paraaortici si spre gangliionii inghinali;
- metastazele pot fi hepatice, pulmonare, cerebrale si exceptional osoase.
Histoprognostic. Sunt folosite mai multe clasificari, dar toate folosesc aceleasi criterii: sediul tumorii, volumul, extensia locala, existenta sau nu a adenopatiei. in elul II va prezentam clasificarea U.I.C.C. Elementele preponderente ale prognosticului sunt de fapt dimensiunile tumorii, profunzimea, existenta sau nu a invaziei limfatice. Nu sunt semnificati pentru prognostic tipul histologic, prezenta adenopatiei inghinale, locul tumorii in canalul anal iar pentru unii autori (Zeitoun si colab.), contrar celor stiute clasic, gradul de diferentiere.
Forme rare de carcinoame epidermoide. Cancerele cu celule mici au origine posibil endocrina dar neprobata. Reprezinta aproximativ 7% din cancerele epidermoide si au un prognostic grav. Carci-noamele rucoase sunt forme getante caracterizate printr-o importanta proliferare papilara abundenta de keratina si discrete anomalii nucleare. Se pune problema virusului papilomatos in geneza acestei forme.
Adenocarcinoamele
Adenocarcinomul mucipar (coloid) - mai frecnt la barbat, are aspectul unei fistule sau supu-ratii perianale. Extensia este rapida spre limfatice si ganglionii regionali. Se discuta posibila origine din glandele Hermann si Desfosses sau a unei anomalii congenitale a tipului de duplicare la nilul
intestinului terminal.
Boala Paget a anusului este foarte rara. Din punct de dere histopatologic gasim un epiteliu malpighian hiperplazic, celule etoide, celule mari clare, cu nucleu voluminos. Studiul histologic gaseste cateva celule maligne in corionul subiacent. Foarte rar, carcinomul primitiv afecteaza o glanda apocrina de la marginea anala.
Melanomul malign
Macroscopic, el se dezvolta in zona ano-cu-tanata neteda pana la linia pectinee sau deasupra ei. Tumora este de aspect polipoid, boselata, erodata, rar ulcerata, uneori pediculata. Culoarea variaza de la albastru inchis la negru.
Histologic, diagnosticul este pus de descoperirea pigmentilor sau a melanocitelor, uneori absente in tumorile acromice. Extensia in profunzime este un element prognostic, tumorile mai mari de 2 mm ca extensie avand o evolutie defavorabila.
Tumori cu localizare cutanata anala
Acestea trebuie diferentiate de cancerele epider-moide ale canalului anal situate sau extinse la marginea anala. Histologic, sunt cancere bazo-ce-lulare sau spinocelulare care se pot dezvolta pornind de la glandele sudoripare sau sebacee. Trebuie sa diferentiem de asemenea boala Bowen, care este un riil carcinom in situ. Acestea se pot asocia de multe ori cu un cancer epidermoid al anusului.
Stari precanceroase
Acestea nu sunt cunoscute in totalitate. Dirse grade de displazie se gasesc la examenul histopatologic al
hemoroizilor extirpati. Leucopazii si carcinoame in situ sunt intalnite si in cinatatea cancerelor patente. in ceea ce priste boala Crohn, s-a demonstrat faptul ca neoplasmul anal este de 10 ori mai frecnt unde exista leziuni inflamatorii granulomatoase ale regiunii anale. Nu putem afirma in prezent ca fistulele sau fisurile anale favorizeaza cancerul anal. Fapte recente
arata degenerarea condilomului acuminat in carcinom rucos; se pune astfel problema originii
virale a formelor rucoase ale cancerului anal.
