Medicatia cu actiune asupra sistemului nervos vegetativ se refera la medicamentele care modifica controlul vegetativ al structurilor efectoare (muschi netezi, miocard, glandE), actionand la nivelul sinapselor colinergice sau adrenergice neuroefectoare sau ganglionare.

Substante care actioneaza in domeniul colinergic

Disponibilitatea metabolica si fiziologica a acetilcolinei poate fi influentata de anumite substante care intervin in diferite etape ale biosintezei, eliberarii si functiilor acetilcolinei. Aceste substante pot actiona prin urmatoarele mecanisme:
1. impiedicarea sintezei acetilcolinei;
2. modificarea procesului de eliberare a acetilcolinei din veziculele sinaptice;
3. impiedicarea inactivarii acetilcolinei;

4. interactiunea cu receptorii colinergici.

1. Substante care actioneaza prin impiedicarea sintezei acetilcolinei:
- hemilcolinium si
- trietilcolina sunt analogi ai colinei, care impiedica, prin competitie, transportul acesteia la locul de sinteza al acetilcolinei, prin blocarea mecanismului transportor specific, impiedicand astfel recaptarea colinei si diminuand in consecinta cantitatea de colina disponibila pentru sinteza acetilcolinei. Ca urmare se produce un bloc presinaptic, cu paralizia structurilor colinergice.

2. Substante care modifica procesul de eliberare a neurotransmitatorului:
- ionii de calciu: favorizeaza eliberarea acetilcolinei;
- ionii de magneziu: inhiba eliberarea acetilcolinei;
- toxina botulinica si beta-bungarotoxina: inhiba in mod specific eliberarea acetilcolinei, provocand bloc presinaptic si paralizia structurilor colinergice.

3. Substante care impiedica inactivarea acetilcolinei (anticolinesterazicE)
Aceste substante blocheaza reversibil sau ireversibil colinesteraza, determinand acumularea neurotransmitatorului in sinapse si efecte colinergice consecutive, muscarinice si nicotinice.

4. Substante care interactioneaza cu receptorii colinergici:
4.1. Medicamente agoniste sau activatori, sunt acele medicamente care pot interactiona cu receptorii colinergici nicotinici sau muscarinici, avand si activitate intrinseca. Efectele acestora pot fi de tip excitator sau inhibitor. Principalele grupe de medicamente activatoare ale domeniului colinergic sunt:
4.1.1. parasimpatomimeticele (actioneaza la nivelul sinapselor parasimpatice terminalE);
4.1.2. nicotinicele (stimuleaza ganglionii vegetativI);
4.1.3. curarizantele depolarizante (stimuleaza receptorii colinergici ai placii terminale motorii; in mod obisnuit, aceste substante nu sunt incadrate printre substantele cu actiune vegetativa, deoarece ele actioneaza de fapt asupra unitatii neuromotorii somaticE).

4.2. Medicamente antagoniste sau blocante sunt medicamente care au afinitate pentru receptorii colinergici, fara a avea activitate intrinseca (nu produc modificari conformationale ale moleculei receptoare, care sa declanseze efectul specifiC). Principalele grupe de medicamente blocante ale domeniului colinergic sunt:
4.2.1. parasimpatoliticele (actioneaza la nivelul sinapselor parasimpatice terminalE);
4.2.2. ganglioplegicele ( actioneaza asupra ganglionilor vegetativI) ;
4.2.3. curarizantele antidepolarizante (care actioneaza inhibitor la nivelul placii terminale motorii.
Toate medicamentele din aceste grupe provoaca bloc post-sinaptic.
3. Anticolinesterazicele

Substantele din aceasta grupa actioneaza in domeniul colinergic prin blocarea reversibila sau ireversibila a colinesterazei, provocand acumularea acetilcolinei endogene si, ca urmare:
- apar efecte colinergice parasimpatomimetice, excitoganglionare, de stimulare a musculaturii striate si, uneori, efecte centrale;
- sunt potentate efectele excitatorii ale acetilcolinei si a altor substante (care in mod normal sunt hidrolizate de catre colinesterazA) asupra nervilor parasimpatici;
- in doze mari, au efecte paralizante la nivelul sinapselor colinergice prin acumularea excesiva de acetilcolina.
Anticolinesterazicele sunt inactive fata de tesuturile care nu au inervatie parasimpatica, deoarece acestea sunt lipsite de acetilcolina endogena

3.1. Anticolinesterazicele cu actiune reversibila sunt urmatoarele:
3.1.1. Fizostigmina (ezerinA) este un alcaloid cu structura uretanica, utilizat in oftalmologie, in tratamentul glaucomului (locaL), cu aceleasi efecte ca ale pilocarpinei (alcaloid cu actiune parasimpatomimeticA), dar mai iritanta si mai instabila.
3.1.2. Neostigmina (miostin, prostigminA) este un alcaloid de sinteza, mai putin toxic decat fizostigmina, care se prezinta sub forma de sare cuaternara de amoniu cu structura uretanica. Datorita structurii polare prezinta absorbtie digestiva incompleta. Principala actiune muscarinica consta in stimularea puternica a musculaturii netede gastrointestinale si vezicale, ceea ce determina utilizarea terapeutica in hipotonia sau atonia gastrointestinala postoperatorie, in distensiile abdominale, in constipatia provocata de morfina si codeina si in hipotonia sau atonia postoperatorie a vezicii urinare.
Principala actiune nicotinica consta in stimularea musculaturii striate, ceea ce determina utilizarea neostigminei in tratamentul miasteniei grave (boala caracterizata prin slabiciune musculara si datorata unui deficit de transmitere a excitatiei la nivelul placii terminale motoriI).
Neostigmina actioneaza ca antidot in intoxicatiile cu curarizante antidepolarizante. Este contraindicata la bolnavii astmatici, cu insuficienta cardiaca, cu Parkinson si in timpul sarcinii.
3.1.3. Edrofoniul este un analog al neostigminei, cu actiune de scurta durata, folosit pentru diagnosticarea miasteniei grave.

3.2. Anticolinesterazicele cu actiune ireversibila sau greu reversibila sunt compusi organofosforici cu formula generala alaturata, care se fixeaza pe centrul esterazic al colinesterazelor, blocandu-l ireversibil. Acesti compusi nu sunt utilizati in practica terapeutica deoarece sunt foarte toxici, datorita faptului ca patrund cu usurinta in creier. In schimb sunt folositi ca insecticide (parationul si malationuL) sau ca substante toxice de lupta, foarte periculoase. (tabun, sarin, somaN). Se absorb pe cale respiratorie, digestiva sau cutanata.

Simptomele intoxicatiei acute cu anticolinesterazice sunt incadrate in asa numita criza colinergica, variind in functie de doza si de calea de absorbtie. Aceste simptome sunt: greata, voma, diaree, salivatie, hipersecretie bronsica, hipotensiune arteriala, slabiciune musculara, confuzie mintala, coma. Simptome reziduale pot persista timp indelungat, in caz de supravietuire (iritabilitate, oboseala, pierderea memoriei, cosmaruri, paralizia extremitatiloR).
Tratamentul consta in:

- indepartarea toxicului

- respiratie artificiala, bronhoaspiratie

- injectarea de doze mari de atropina

- injectarea de oxime, reactivatoare ale colinesterazelor, care intra in competitie cu enzima pentru toxic, pe care-l fixeaza preferential
- administrarea de anticonvulsivante (tiopental, trimetadionA).

4. Substante care interactioneaza cu receptorii colinergici

Parasimpatomimeticele

Aceasta grupa cuprinde substantele care actioneaza agonist la nivelul sinapselor parasimpatice terminale, provoacand efecte asemanatoare celor ale excitarii nervilor parasimpatici..
Acetilcolina exogena poate avea actini de tip muscarinic si nicotinic, predominante (la dozele terapeuticE) fiind efectele muscarinice, adica cele datorate stimularii receptorilor colinergici de pe membrana post-sinaptica, apartinand celulelor structurilor efectoare inervate de parasimpatic.
Efectele muscarinice se evidentiaza la dozele terapeutice uzuale si sunt:
- vasodilatatie;
- deprimarea inimii (bradicardie, intarzierea conducerii atrioventriculare, dimunuarea fortei contractile a miocarduluI);
- hipotensiune brutala si de scurta durata;
- stimularea muschilor netezi (in afara celor vasculari;
- stimularea glandelor exocrine.
Efectele nicotinice se evidentiaza la doze mari si sunt:
- stimularea ganglionilor vegetativi;

- stimularea placii terminale motorii.

Particularitatile farmacocinetice ale acetilcolinei sunt:
- absorbtie digestiva practic nula (molecula polara, greu solubila in grasimi, ce nu poate traversa memebranelE);
- actiunea se manifesta numai la suprafata membranelor;

- nu are efecte la nivel SNC;

- se inactiveaza rapid sub actiunea colinesterazei, ceea ce explica actiunea de scurta durata
Acetilcolina nu prezinta importanta terapeutica datorita actiunii prea intense, brutale, neselective si de scurta durata, fiind todusi o substanta majora pentru studiile de farmacologie fundamentala.
Alcaloizi: pilocarpina si muscarina
Pilocarpina (alcaloid din Pilocarpus jaborandI) are actiuni muscarinice puternice si nicotinice slabe, cele mai importante efecte ale acesteia fiind:.
- hipersecretia glandelor exocrine (sudoripare, salivare, bronsicE);
- la nivel ocular provoaca falsa miopie si scade presiunea intraoculara, efecte de lunga durata (24 orE), deoarece pilocarpina nu este hidrolizata de colinesteraze. Aceasta actiune explica utilizarea terapeutica a pilocarpinei in glaucom, prin aplicare locala, sub forma de solutie 0,5 -4%.
Deoarece pilocarpina are o toxicitate mare, ea se foloseste pe cale sistemica doar ca antidot in cazurile de intoxicatie acuta cu atropina.
Muscarina (alcaloid din ciuperca Amanita muscaria sau buretele pestrit, cu palaria rosie cu puncte albE) actioneaza selectiv asupra receptorilor muscarinici. Nu este utilizata in terapie, ci numai in studii toxicologice experimentale.

Parasimpatoliticele

Substantele din aceasta grupa actioneaza antagonist la nivelul sinapselor parasimpatice terminale, impiedicand efectele excitarii nervilor parasimpatici ca si efectele muscarinice ale acetilcolinei, ale alcaloizilor parasimpatomimetici si ale anticolinesterazicelor. Ele blocheaza specific receptorii colinergici muscarinici, competitiv cu acetilcolina.
Atropina este un alcaloid continut in cateva plante solanacee (Atropa belladona - matraguna, Hyosciamus niger - maselarita, Datura stramonium - dafiN). Aceste plante contin l-hiosciamina si l-hioscina (scopolaminA). In cursul prelucrarilor, l-hiosciamina se transforma in d,l-hiosciamina = atropina.

Structura atropinei

Efectele farmacologice ale atropinei se datoreaza diminuarii sau suprimarii controlului parasimpatic al diferitelor structuri efectoare si interferarii in anumite mecanisme colinergice centrale.
Atropina are urmatoarele actiuni principale:
- antispastica neurotropa (relaxarea musculaturii netede se datoreaza impiedicarii influentei stimulante a nervilor parasimpaticI), actiune antagonica cu actiunea spastica a acetilcolinei. Acest efect explica utilizarea atropinei in diferite afectiuni spastice digestive.
- inhibitoare a secretiilor glandelor exocrine (sudoripara, salivara, nazala, faringian;
- inhibitoare a secretiei gastrice de acid clorhidric;
- actiuni oculare: midriaza (paralizia muschiului circular al irisuluI), cicloplegie (paralizia muschiului ciliar cu aplatizarea cristalinului si impiedicarea vederii de aproapE) si cresterea presiunii intraoculare (agravarea glaucomuluI), dureaza cateva zile dupa aplicarea locala.
- actiuni circulatorii: tahicardie (diminueaza actiunea bradicardica a digitaliceloR), dilatarea vaselor pielii (in doze marI)
- actiuni centrale slabe (stimularea respiratiei, efect antiparkinsonian modest, efect antivomitiv modesT)
Atropina se absoarbe bine la nivelul tubului digestiv si la locul injectarii. Are toxicitate mare la om pentru ca se metabolizeaza prin hidroliza in proportie redusa.
Tratamentul intoxicatiei acute cu atropina (tahicardie, midriaza, hipertermie, sete, excitatie psiho-motorie, dezorientare, deliR) consta in spalaturi gastrice, ingestia de carbune medicinal, injectarea de pilocarpina, neostigmina, fizostigmina.
Indicatiile terapeutice ale atropinei sunt: colici abdominali, ulcer, profilaxia aderentelor intre iris si cristalin (iritE), bradicardie digitalica, preanestezie.
Se utilizeaza ca atare sau sub forma de preparate de beladona (sulfat de atropina - injectabil, pulbere de beladona, extract de beladona si tinctura - se administreaza pe cale oralA).
Scopolamina, inrudita chimic cu atropina, se gaseste impreuna cu aceasta, mai ales in Hyosciamus niger. Pe langa actiunea parasimpatolitica, scopolamina este un sedativ psihomotor remarcabil. Are proprietati antivomitive dar si o toxicitate mare. Se foloseste ca sedativ in stari de agitatie motorie marcata si preoperator.
Butilscopolamina (scobutiL) este butilderivatul cuaternar de sinteza al scopolaminei si are actiuni parasimpatolitice intense la nivelul musculaturii netede digestive. Este de asemenea un antisecretor gastric. Se recomanda in afectiuni spastice la nivelul tractului gastrointestinal, biliar si urinar si in ulcer.
Alti derivati sintetici ai scopolaminei, cu utilizari terapeutice sunt: metantelina, propantelina, oxifenciclimina, pirenzepina (gastrozepiN) si homatropina (pentru actiune ocularA).

Substante cu actiune ganglionara

In aceasta grupa sunt incadrate substantele care actioneaza asupra ganglionilor vegetativi periferici, interferand cu functia acetilcolinei de transmitator la nivelul sinapselor ganglionare. Substantele din aceasta grupa care stimuleaza ganglionii vegetativi se numesc nicotinice (activeaza receptorii colinergici nicotinici de pe membrana postsinapticA), iar cele care paralizeaza ganglionii vegetativi se numesc ganglioplegice (blocheaza receptorii colinergici nicotinici, inhiband actiunea depolarizanta a acetilcolinei asupra membranei postsinaptice, intreupand transmiterea excitatiei de la fibrele nervoase preganglionare la neuronii ganglionarI).

Nicotinicele au un singur reprezentant, α-piridin-N-metilpirolidina (nicotinA), este un alcaloid neoxigenat care se gaseste in frunzele de tutun. Este o substanta lichida, foarte volatila si solubila in apa.
Actiuni farmacologice:
- stimuleaza si apoi paralizeaza: ganglionii vegetativi, centrii bulbari si suprabulbari, placa terminala motorie;
- elibereaza catecolamine din suprarenala;
- in SNC excita anumite zone reflexogene viscerale.
Intrucat ganglionii parasimpatici sunt mai sensibili decat cei simpatici, la nivelul organelor cu inervatie dubla (inima, tubul digestiV), nicotina actioneaza initial la nivel parasimpatic, apoi simpatic si in final duce la paralizie. Pentru organele care au numai inervatie simpatica (majoritatea vaseloR), stimularea simpatica apare de la inceput.
Efectele centrale se datoreaza probabil atat stimularii unor receptori colinergici nicotinici, cat si eliberarii de catecolamine in creier.
Efectele metabolice se datoreaza prezentei unei cantitati de catecolamine in circulatie.
Nicotina produce: bradicardie, apoi tahicardie, hipertensiune apoi hipotensiune, stimularea motilitatii si secretiilor digestive, eventual voma si diaree, stimularea respiratiei, inhibarea diurezei, tremor, convulsii, apoi paralizia musculaturii striate.
Nicotina se absoarbe bine prin mucoase, pe cale respiratorie si prin piele.
Are toxicitate foarte mare (DL la om este de 50-150 mg = 1,2 picaturI).
Intr-o tigareta se gasesc 6-8 mg nicotina, din care se absorb 1-4 mg. Pe langa nicotina fumatul este toxic si datorita gudroanelor din fum (cancerigenE) si a unor elemente radioactive (Po, SR), care sunt si ele cancerigene prin acumulare.
Fumatul cronic abuziv (peste 10 tigarete/zI) determina:
- cresterea mortalitatii;
- frecventa sporita a cancerului pulmonar, proportional cu numarul de tigarete fumate (9-20 de orI);
- o frecventa mare a cancerului de vezica urinara (de 2 orI);

- dezvoltarea bronsitei cronice;

- cresterea frecventei bolilor coronariene;
- intarzierea vindecarii ulcerului gastroduodenal.
La mamele fumatoare, efectele negative se manifesta prin: avort spontan, copii subponderali, mortalitate mai mare a nou-nascutilor (28%), dezvoltarea mai lenta a copiilor.

Ganglioplegicele paralizeaza ganglionii vegetativi descentralizand organele efectoare periferice. Ele produc:
- scaderea brutala a presiunii arteriale (ortostatisM), cu reactii adverse ca: ischemie (vasele rigidizate de ateroscleroza nu se pot dilata, iar zonele irigate de ele devin ischemice, sangele ingramadindu-se in regiunile unde este posibila vasodilatatiA); hipotensiunea ortostatica excesiva poate duce la colaps sau lipotimie (prin insuficienta irigare a creieruluI), de aceea este necesar ca bolnavii sa stea cateva ore culcati, dupa administrarea medicamentului.
- efecte secundare nedorite: constipatie severa, tulburari de mictiune.
Datorita reactiilor adverse, ganglioplegicele sunt rar folosite in terapeutica, cu exceptia cazurilor de urgente hipertensive si de realizare a hipotensiunii controlate (diminuarea sangerarii in plagile operatoriI)
Trimetafanul este singurul ganglioplegic folosit in cazurile de urgente hipertensive, pentru ca prezinta avantajul unui efect de scurta durata si usor controlabil. Se administreaza prin perfuzie intravenoasa.

Substantele curarizante

Substantele curarizante sau neuromusculare actioneaza asupra musculaturii striate (relaxeaza apoi paralizeazA), interferand cu functia neurotransmitatoare a acetilcolinei la nivelul placii terminale motorii. Ele pot fi: naturale sau substituenti sintetici.
In afara placii terminale motorii, curarizantele mai blocheaza jonctiunea intre fibrele nervoase gama-motorii colinergice si fibrele fusului muscular, diminuand sau suprimand cresterea reflexa a tonusului musculaturii striate (efect de relaxarE).
Relaxarea si paralizia diferitilor muschi striati se realizeaza intr-o anumita cronologie practica: initial sunt curarizati muschii mici, cu miscari rapide (oculari, ai mandibulei, ai degeteloR), apoi muschii gatului, membrelor, trunchiului, intercostalii, ultimul muschi curarizat fiind diafragmul. Moartea se produce in urma paraliziei respiratiei.
In afara efectelor musculare, curarizantele au si actiune histamino-eliberatoare si actiune ganglioplegica cu hipotensiune consecutiva.
Datorita moleculei lor intens ionizabila, curarizantele depasesc greu membrana intestinala si sunt inactive prin administrare orala. Administrarea pe cale intravenoasa este recomandata ca medicatie adjuvanta in anestezia generala, pentru relaxarea musculaturii, in special in interventiile in abdomen, pentru usurarea unor manevre endoscopice, a unor manevre ortopedice si pentru combaterea convulsiilor. Efecte adverse (apneeA) apar in cazul supradozarii.
Curarizantele pot fi clasificate in functie de mecanismul de actiune in: antidepolarizante si depolarizante.

Curarizantele antidepolarizante, competitive, antagoniste ale acetilcolinei se fixeaza pe receptorii nicotinici ai placii terminale, blocandu-i competitiv fata de acetilcolina. Acetilcolina va gasi receptorii ocupati, nu va mai depolariza membrana postsinaptica si astfel excitatia nu va mai avea loc. Blocul antidepolarizant este antagonizat specific de catre anticolinesterazice (neostigminA), care prin blocarea colinesterazei impiedica inactivarea acetilcolinei si determina acumularea ei in cantitati mari in fanta sinaptica. In aceste conditii, acetilcolina invinge moleculele de antidepolarizante in competitia pentru receptorii specifici, deplasandu-le de pe acestia si realizand decurarizarea. Independent de mecanismul colinergic, ionii de potasiu pot contracta muschiul curarizat prin antidepolarizante, producand depolarizarea membranei postsinaptice.
In general curarizantele antidepolarizante au molecule voluminoase, fiind denumite pahicurare.
Tubocurarina este un alcaloid continut de curara, care este un extract brut de Chondodendron tomentosum. Este o pahicurara intens ionizata, continand doua grupe amoniu, datorita carora nu se absoarbe din intestin, fiind inactiva prin administrare orala. Dupa injectare, efectul maxim (paraliziE) se instaleaza in cinci minute si dureaza 30-60 minute.
Reactiile adverse apar la doze mari sau injectare rapida si constau in hipotensiune accentuata, (datorata actiunii ganglioplegicE) si eruptii urticariene si bronhospasm (datorate eliberarii histamineI).
Antidoturile specifice in intoxicatiile cu tubocurarina sunt neostigmina asociata cu atropina, pentru a preveni efectele muscarinice ale acesteia si antihistaminice.
Tubocurarina este contraindicata in cazurile de miastenie grava. si trebuie folosita cu prudenta in cazul bolnavilor alergici si coronarieni.
Analogii sintetici ai tubucurarinei sunt galamina (flaxediL) si pancuroniul (pavuloN).

Curarizantele depolarizante sau acetilcolinomimetice se fixeaza si actioneaza receptorii colinergici nicotinici de la nivelul placii motorii terminale, provocand depolarizarea. Prelungirea starii de depolarizare induce un fenomen de adaptare a membranei din jurul placii terminale, care devine o zona inexcitabila. Acest proces este potentat de anticolinesterazice care favorizeaza acumularea acetilcolinei si deci depolarizarea.
In general curarizantele depolarizante au molecula mica, subtire si flexibila, denumite leptocurare ceea ce permite fixarea pe receptori.
Suxametoniul (succinilcolinA) are o structura alcatuita din doua molecule de acetilcolina cuplate. Are un efect curarizant de scurta durata, 3-5 minute, (datorita inactivarii metabolice rapide, sub actiunea colinesterazeI) si usor controlabil.
In cazul unui deficit genetic de pseudocolinesteraza, administrarea de curarizant, chiar in doze mici, poate provoca apnee, care impune de urgenta asistarea respiratiei.
Supradozarea poate provoca bradicardie, apoi tahicardie si hipertensiune moderata, aritmii, cresterea presiunii intraoculare, marirea potasemiei.
Suxametoniul este indicat in interventii de surta durata ce necesita relaxare musculara, intubatie traheala, endoscopie, reducere de fracturi.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor