Cel mai
eficace tratament al episoadelor acute de
astm este administrarea de beta2 agonisti sub forma de aerosoli. Aceste medicamente produc incetarea crizei de 3-4 ori mai eficient decat aminofilina intravenoasa. in urgente pot fi administrate la fiecare 20 de minute 3 doze cu un nebulizator. Ulterior, frecventa poate fi redusa la fiecare 2 ore, pana cand criza se remite. Se poate adauga aminofilina dupa prima ora, in incercarea de a accelera atenuarea crizei. Studii recente realizate pe loturi mari de pacienti arata ca beta2 agonistii rezol criza singuri la aproximativ doua treimi din pacienti si ca alte 5-l0 procente beneficiaza de pe urma administrarii concomitente a metilxantinelor cu un simpatomimetic. Ceilalti pacienti au un raspuns acut slab la toate formele de tratament.
Episoadele acute de astm bronsic reprezinta una dintre cele mai comune urgente respiratorii intalnite in practica medicala si este important ca medicul sa recunoasca episoadele de obstructie a cailor respiratorii care pot pune in pericol viata bolnavului si care dintre pacienti au nevoie de un anumit nivel de ingrijire. Aceste distinctii se pot realiza usor prin analiza parametrilor clinici alesi, coroborati cu lorile debitului respirator si a schimburilor gazoase. Prezenta pulsului paradoxal, folosirea muschilor accesori si hiperinflatia marcata a toracelui semnifica
obstructia severa a cailor respiratorii, iar lipsa de ameliorarea a acestor semne intr-un interl scurt, in urma terapiei energice, obliga la monitorizarea pacientului, folosind masuratorile gazelor sanguine si ale debitelor expiratorii de rf (PEFR - peak expiratory flow rates) sau FEVr
In general, exista o corelatie directa intre severitatea obstructiei cu care se prezinta pacientul si timpul necesar pentru remisiunea ei. Deci, indivizii mai sever afectati isi revin, de regula, intr-un timp mai indelungat. Daca PEFR sau FEVj sunt mai mici sau egale cu 20% din loarea prezisa la momentul internarii si nu se dubleaza in prima ora de tratament ( mai sus), bolnavul pare sa necesite tratament extensiv, inclusiv glucocorticoizi, pana dispare obstructia. Acest grup reprezinta aproximativ 20% din toti pacientii care vin in urgenta. Ei necesita, in general, internare de cel putin 24 h si tratament intensiv inainte de a deveni asimptomatici. La astfel de indivizi, daca semnele clinice, respectiv
pulsul paradoxal si utilizarea muschilor respiratori accesori, se micsoreaza si/sau daca PFER creste, nu mai este nevoie sa se schimbe medicatia sau dozele; pacientul trebuie numai sa fie monitorizat. Daca PFER scade cu mai mult de 20% din loarea precedenta sau magnitudinea pulsului paradoxal creste, sunt necesare masuratori repetate ale gazelor arteriale, in paralel cu o reconsiderare a mijloacelor terapeutice utilizate. La pacientul cu hipocapnie, este permisa continuarea acelorasi mijloace terapeutice inca un interl de timp. Pe de alta parte, cand Paco2 este normala sau are tendinta sa creasca, pacientul trebuie monitorizat in terapie intensi si tratamentul trebuie orientat in directia ameliorarii sau opririi evolutiei spre
insuficienta respiratorie.
Tratamentul de durata Scopul tratamentului cronic este sa asigure un status sil, asimptomatic, cu cea mai buna functie pulmonara posibila. Pentru realizarea acestor deziderate au fost propusi mai multi algoritmi. Primul pas consta in educarea pacientului, in sensul transformarii lui intr-un partener in actul terapeutic. Severitatea bolii trebuie sa fie eluata si monitorizata cu masuratori obiective ale functiei pulmonare. Agentii care declanseaza
astmul trebuie indepartati sau controlati si ar trebui facute uri atat pentru tratamentul cronic, cat si pentru cel al exacerbarilor. Urmarirea constanta a tratamentului este mandatara. Cu privire la interventia farmacologica, in general, cea mai simpla abordare merge si cel mai bine. Simptomele rare necesita folosirea numai a simpatomimeticelor inhalatorii la nevoie. Cand boala se agraveaza, manifestandu-se prin accese nocturne si simptome in timpul zilei, ar trebui adaugati steroizii inhalatori si/sau agentii silizatori ai membranei mastocitare. Daca simptomele nu se atenueaza, dozele de steroizi inhalatori pot fi marite. Limita superioara nu a fost inca silita, dar efectele adverse ale excesului de glucocorticoizi incep sa apara mai frecvent cand doza depaseste 2 mg/zi.
Simptomele persistente de astm pot fi tratate cu beta 2 agonisti inhalatori cu durata lunga de actiune, teofilina retard si/sau parasimpatolitice.
La pacientii cu simptome remanente sau continue si functie pulmonara insila, steroizii orali in doza unica zilnica trebuie adaugati la regimul terapeutic. Odata ce controlul bolii este obtinut si mentinut cate saptamani este necesara o reducere sistematica a medicatiei, incepand cu medicamentul cel mai toxic, pentru a gasi dozele minime care sa mentina o stare buna a pacientului. In tot acest timp, trebuie monitorizat PEFR si ajustarea dozelor ar trebui sa se bazeze pe modificarile obiective ale functiei pulmonare, ca si a simptomelor pacientului.
PROGNOSTIC SI EVOLUTIE CLINICA
Mortalitatea in astm este mica. Estimarile cele mai recente indica mai putin de 5000 de decese pe an la o populatie de 10 milioane de pacienti cu risc. Rata mortalitatii totusi are tendinta sa creasca in zonele urbane cu o accesibilitate mica la ingrijirea medicala.
Informatiile legate de evolutia clinica a astmului sugereaza un prognostic bun la 50 pana la 80% din pacienti, in special la cei la care boala nu este foarte severa si la care a debutat in copilarie. Numarul copiilor care mai au astm la 7 sau 10 ani de la diagnosticul initial riaza intre 26 si 78 de procente, cu o medie de 46%; totusi, proportia celor care continua sa aiba manifestari severe este mica (6 pana la 19%).
Spre deosebire de alte afectiuni ale cailor respiratorii, precum bronsita cronica, astmul nu progreseaza. Desi sunt raportate cazuri la care astmul dezvolta modificari ireversibile ale functiei pulmonare, la acesti indivizi se asociaza alti factori de comor-biditate, precum fumatul, care pot fi responsabili de aceste modificari. Chiar si netratati, astmaticii nu evolueaza de la o forma usoara spre una mai severa in timp. Mai degraba evolutia lor clinica este caracterizata de excerbari si remisiuni. Cate studii sugereaza ca remisiunile spontane apar la aproximativ 20% din cei la care boala apare la rsta adulta, iar in jur de 40% se pot astepta la o ameliorare, cu scaderea frecventei si severitatii crizelor, odata cu inaintarea in rsta.
