mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Reumatologie
Index » Boli si tratamente » Oftalmologie » Reumatologie
» Investigatii paraclinice

Investigatii paraclinice


Share




Intre explorarile care sprijina sau transeaza un diagnostic reumatologie se numara: analiza lichidului sinovial, artroscopia, examenul histologic (sinoviala, piele, vas, ganglion, fascie etc), radiografia osteoarticulara si explorari inrudite (artrografia, tomografie computerizata, rezonanta magnetica), instigatii izo-topice, cercetari sanguine.


Cuprins:

ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL

EXAMENE RADIOGRAFICE

REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULARĂ

ARTROSCOPIA Şl BIOPSIA SINOVIALĂ

TEHNICI DIAGNOSTICE RAR FOLOSITE

DETERMINĂRI SERICE



ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL

sus sus
Lichidul sinovial se extrage prin puncţie, care se efectuează în condiţii de asepsie, cu un ac gros, după o prealabilă anestezie locală, folosind cea mai scurtă cale de acces între tegument şi sinovială, cu evitarea vaselor sanguine şi a nervilor. Pentru examen sunt necesari 1-5 ml lichid sinovial care este apreciat macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologic, imunologic. In mod normal lichidul sinovial este limpede, clar, vâscos, de culoare galben deschis şi nu coagulează. In mare parte el este un dializat plasmatic la care se adaugă acid hialuronic produs de celulele sinoviale şi care se află în concentraţie de 0,3 g/dl. Are o celularitate redusă până la 200 celule/mm3 chiar în prezenţa unei leucocitoze sanguine. în lichidul normal predomină mononuclearele şi în general nu se găsesc hematii. Concentraţia de proteine este în jur de 1,8 g/dl. Recoltarea lui în scop diagnostic se face în mai multe eprubete curate sau sterile, cu sau fără heparină sau oxalat, în funcţie de examenul vizat.



Viscozitatea lichidului creşte cu concentraţia acidului hialuronic sau odată cu creştera numărului de leucocite. Dacă prin lichidul dintr-o eprubetă nu se pot citi litere de ziar se consideră că lichidul este tulbure, situaţie care sugerează un proces inflamator cu celule multe sau cu fibrină multă. Uneori în lichidul sinovial inflamator se găsesc mici corpi (rice bodies), rezultat al detaşării de fragmente din panusul sinovial. Sinovita vilonodulară produce un lichid de culoare maronie, depunerile de apatită sau guta determină o culoare albicioasă atunci când lichidul conţine a cantitate mare de cristale.
Testul cheagului de mucină se realizează prin punerea câtorva picături de lichid sinovial intr-un vas mic care conţine 20 ml de acid acetic 5%. Intr-un minut se formează "cheagul" care se fragmentează sau nu la agitarea flaconului, semnificând că acest cheag este ferm sau friabil. Un cheag slab semnifică o concentraţie redusă de hialuronat.

Nivelul glucozei din lichidul sinovial este dependent de cel sanguin, echilibrarea făcându-se cu sângele în circa 6-8 ore de la ultimul prânz. Se consideră că nivelul ei este scăzut în cazul în care diferenţa între valoarea serică şi cea din lichid este mai mare de 40 mg. Scăderi ale glucozei se întâlnesc în artritele septice şi în mod neexplicat în poliartrita reumatoidă.
Cu indicaţii ţintite, în lichidul articular se mai determină şi alţi parametri. Nivelul complementului hemolitic nu trebuie să fie sub 70% din valoarea lui serică. El scade în poliartrita reumatoidă. In lupusul eritematos sistemic şi uneori în hepatita epidemică el poate fi, de asemenea, scăzut, dar aceeaşi scădere se remarcă şi în ser. Determinările de imunoglobuline, alte măsurători chimice ca şi căutarea proteinelor Bence-Jones au o foarte mică valoare diagnostică.

Numărătoarea de leucocite clasifică lichidele sinoviale în normale (sub 200 celule/mm3), neinflamatoare (200 - 2000), inflamatoare (2000 - 75000), septice (peste 100 000). în mod normal domină mononuclearele, polimorfo-nuclearele fiind sub 25%. în lichidele inflamatoare şi septice raportul lor se schimbă.
Examenul microscopic se poate extinde şi la cercetarea cristalelor, dacă se face în lumină polarizată. Se pot identifica cristale de urat de sodiu, pirofosfat de calciu, colesterol, esteri cortizonici, oxalat, hidroxiapatită.
In cazul artritelor septice examenul bacteriologic comportă o coloraţie orientativă Gram şi coloraţii specifice, iar culturile ce se practică trebuie să fie atât pentru germeni aerobi cât şi pentru anaerobi.

EXAMENE RADIOGRAFICE

sus sus
Examenul radiografie convenţional reprezintă o foarte importantă metodă de diagnostic în patologia osteoarticulară. El oferă informaţii în special asupra structurilor osoase dar şi asupra ţesuturilor moi. In privinţa structurilor osoase trebuie urmărite mai multe elemente:
. modificări de densitate osoasă:
-osteopenia (osteoporoza) este rezultatul scăderii masei osoase, care atunci când este detectată radiografie semnifică un proces de mare intensitate. Se exprimă prin subţierea corticalei şi prin lărgirea spaţiului medular prin pierderea de trabecule. Când este difuză, generalizată, poate fi urmarea vârstei înaintate, a unei corticoterapii prelungite sau a unei boli cronice debilitante. Localizarea juxtaar-ticulară este semn de inflamaţie sinovialâ şi apare în artrite septice, poliartrita reumatoidă;
- leziunile osteolitice sunt transparente, circumscrise şi sunt mai uşor identificabile în corticală decât în medulară. Ele pot fi urmarea metastazelor neoplazice (nu lezează cartilajul articular), a osteomielitei (afectează cartilajul articular şi dă reacţie peripstală), a dezvoltării de granulom sarcoidotic etc;
- osteocondensările sunt întâlnite în metastazele osteoblastice (neoplasm de prostată), mielosclerozâ, boala Paget;
. modificări ale osului cortical:

-resorbţii corticale întâlnite mai ales în sclerodermie, artrită psoriazicâ, artrită neurotrofică, degerâtură;
- eroziuni ce apar în diverse zone ale osului (diafiză, epifiză, os subcon-dral) care pot avea contur regulat datorită existenţei unor margini sclerotice (guta) sau neregulat, fără scleroza marginală (poliartrita reumatoidă);
- osteofite, ce reprezintă os nou apărut în urma unei solicitări mecanice repetate sau a degenerării de cartilaj, pot avea diverse localizări;
- reacţia periostalâ se produce prin îngroşarea şi stimularea osteoblasticâ a acestuia, urmare a desprinderii sale de pe os prin edem, acumulare de sânge, infecţie, tumoră;
- osul subcondral adiacent cartilajului articular, care de obicei are margini nete, poate suferi un proces de scleroză (îngroşare cu creşterea densităţii osoase în artroză, osteomielită, după fracturi) sau de creştere a transparenţei, prin scăderea vascularizaţiei (necroze avasculare);

. spaţiul articular îngustat, semnificând distrugere de cartilaj articular, poate să se asocieze cu eroziuni sau chiste (poliartrita reumatoidă, guta, artroza). Obliterarea sa totală poate da anchiloză cu dispariţia articulaţiei şi prelungirea traveelor osoase de la un os la altul. Lărgirea lui se produce de obicei prin acumulare de lichid şi se observă mai ales la articulaţiile mari. Apariţia de calcificări în interiorul spaţiului articular se realizează prin depuneri de săruri radioopace în cartilajul hialin sau în fibrocartilaj (menise genunchi, disc inter-vertebral, cartilajul triunghiular al pumnului, simfiza pubiana). Condrocalcinoza este cel mai ilustrativ exemplu al acestei stări.
In afară de cercetarea structurii segmentelor osoase ale unei articulaţii şi a spaţiului articular, trebuie observată şi menţinerea axialităţii lor. Deformări articulare şi dezaxâri se întâlnesc în nenumărate suferinţe reumatice, fiind urmarea deteriorării cartilajului articular, a osului subcondral şi uneori şi a celui epifizar.
Examenul radiografie permite şi observarea structurilor moi periarticulare ce deseori ajută la diagnostic:

-noduli subcutani (cei reumatoizi nu erodează osul şi nu calcificâ, cei din gută pot eroda osul şi uneori au calcificări centrale);
- calcificări subcutane punctiforme sau în plaje (sclerodermie, dermato-miozita, miozita osifiantă, tofi gutoşi), ale tendoanelor sau burselor, ale capsulei articulare (depuneri de pirofosfat de calciu) sau paraarticulare;
- tumefieri ale părţilor moi observate mai ales la degetele mâinii;
- calcificări ale capsulei articulare.
Tomografia computerizată are unele avantaje faţă de radiografia convenţională, mai ales în ceea ce priveşte detectarea foarte precoce a leziunilor. Este utilă în diagnosticarea precoce a suferinţelor sacroiliace de tip inflamator, deoarece poate aprecia modificări mici ale dimensiunii spaţiului articular (îngustări, scleroză, eroziuni), nesesizabile la radiografia obişnuită. Metoda se mai foloseşte pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, pentru evidenţierea chistelor subcondrale, pentru identificarea îngroşârilor sinoviale, în patologia lombară prin herniere discalâ etc. Tomografia computerizată combinată cu artrografia oferă posibilitatea explorării integrităţii cartilajului, a ligamentelor şi tendoanelor.

REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

sus sus
Metoda se bazează pe înregistrarea modificărilor energetice pe care le prezintă ionii de H, după o stimulare, într-un câmp magnetic foarte puternic. Cum ionii de H se găsesc în principal în compoziţia moleculei de apă, diferenţele de contrast între diversele structuri anatomice sunt determinate de hidratarea lor diferită. Astfel osul cortical dă un semnal slab spre deosebire de cel medular care are un semnal puternic. Aceeaşi deosebire apare între cartilajul hialin şi fibrocar-tilaj, tendon, ligament. Astfel rezonanţa magnetică nucleară este sensibilă în detectarea leziunilor mici ce reflectă alterarea contrastului. Are o mare valoare diagnostică în detectarea foarte precoce a osteonecrozei aseptice vasculare, cu importanţă asemănătoare sau chiar identică cu explorarea izotopică, sesizând neregularităţi trabeculare, mai ales în capul femural. Metoda are o mare putere diagnostică în leziunile discale şi în patologia coloanei vertebrale. Ca şi tomografia computerizată, poate identifica îngroşari sinoviale, chiste subcondrale şi alte modificări morfologice fine care la radiografia convenţională nu sunt vizibile, fiind mascate de alte structuri.

SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULARĂ

sus sus
Investigaţiile cu \'adioizotopi folosesc în reumatologie 99mTc cuplat fie cu pertechnetat (99mTc (>4), fie cu metilendiphosphonat (99mTc MDP) pentru explorarea osului şi părţilor moi. Galium (67Ga citrat) şi Indium (11 lin) fixat pe leucocite sunt utile pentru detectarea zonelor de inflamaţie infecţioasă.
Folosirea 99mTc 04 şi-a restrâns indicaţiile numai la câteva stări patologice ca poliartrita reumatoidă, polimialgia reumatică, reumatismul psihogen, mai ales datorită nespecificităţii captării.
Scintigrama folosită în prezent este cea cu 99mTc MDP, care în dinamică recunoaşte 3 momente după injectarea i.v. a trasorului radioactiv. Etapa vasculară cu durata de câteva minute corespunde menţinerii intravasculare a substanţei, apoi tot pentru câteva minute se derulează cea de a doua etapă în care trasorul difuzează în lichidul extracelular. O imagine recoltată în aceste două momente ilustrează fluxul sanguin şi vascularizaţia regiunii vizate, fiind utilă la determinarea inflamaţiei ţesuturilor moi.

La 2-3 ore, trasorul părăseşte în totalitate spaţiul extravascular şi se fixează (datorită difosfonatului) în proporţie de 40% în zonele de formare de os nou, os cu vie activitate osteoblastică determinată de traumatism, inflamaţie, infarct, tumoră. Scintigrama cu 99mTc MDP joacă rol în identificarea precoce a unor procese care la radiografia convenţională se observă tardiv. Astfel sunt identificate foarte timpuriu (uneori cu luni sau ani) osteonecroza avasculară, distrofia simpatică reflexă, tumorile scheletice.



Scintigrama cu Galium dar mai ales cea cu Indium fixat pe leucocite este utilă pentru precocitatea diagnosticului focarelor inflamator-infecţioase de tip osteomielită.

ARTROSCOPIA Şl BIOPSIA SINOVIALĂ

sus sus
Artroscopia permite vizualizarea cavităţii sinoviale. Articulaţia la care se practică cel mai des această explorare este genunchiul. Utilitatea diagnostică a artroscopiei este mai ales în cazul sinovitei vilonodulare, condromalaciei, osteocondritei, hemartrozei etc. Explorarea poate căpăta chiar un potenţial terapeutic de ordin ortopedico-chirurgica .
Diagnosticul majorităţii boliloT reumatice se poate face fără examen histologic. Biopsia sinovială este utilă îi cazul unor monoartrite cronice inflamatoare, mai ales când se suspicionează o etiologie tuberculoasă sau fungică. Ea se practică în timpul artroscopiei, prin intervenţie chirurgicală sau cu un ac special (Parker - Pearson). Pentru majoritatea afecţiunilor nu reprezintă însă o piesă de neînlocuit în stabilirea diagnosticului. Este evident că poate fi folosită în scop de cercetare în orice fel de suferinţă.

TEHNICI DIAGNOSTICE RAR FOLOSITE

sus sus
Ultrasonografia capătă teren de explorare din ce în ce mai mare, mai ales în domeniul evaluării modificărilor din muşchi şi din alte ţesuturi moi unde pot fi detectate modificări arhitecturale datorate infiltrării grăsoase sau fibroase în detrimentul masei musculare. Este încă un domeniu în dezvoltare.
Termografia se foloseşte rar. Măsurarea parametrilor termici ai articulaţiilor superficiale are numai o valoare informativă. Nu este o metodă larg folosită.

DETERMINĂRI SERICE

sus sus
In ser se cercetează reactanţii fazei acute ai inflamaţiei (VSH, proteina C reactivă, a-2 globulina etc.) şi în plus se determină fibrinogenuî plasmatic. Toate au însă o valoare nespecifică, putând fi întâlnite în oricare altă boală inflamatorie. Cu valoare diagnostică se mai fac determinări ale complementului hemolitic seric total sau a unor fracţii ca şi determinarea crioglobulinelor serice, ambele explorări putând avea şi valoare în urmărirea biologică a bolnavilor.
în bolile reumatice se descriu însă o multitudine de tipuri de anticorpi cu specificitate faţă de componentele "selP\' ale organismului ca nucleoproteine, acizi nucleici, imunoglobuline, molecule de suprafaţă celulară etc. Rolul patogen al acestor autoanticorpi este discutabil, dar unii dintre ei joacă un important rol diagnostic. Grupul cel mai important şi mai variat al autoanticorpilor este îndreptat împotriva propriilor structuri nucleare, dintre care o parte servesc drept antigene în procesul imunologic.

Toate structurile antigenice nucleare menţionate, ca şi altele nemenţionate, determină producerea de anticorpi specifici care se găsesc numai într-una sau în mai multe suferinţe de tip reumatic în incidente şi titruri foarte diferite. în ansamblu ei sunt numiţi anticorpi antinucleari pentru a căror detectare globala se foloseşte metoda imunofluorescenţei indirecte. Imaginile obţinute sunt împărţite în 4 tipuri: periferic sau inelar, omogen, pătat, nucleolar, fiecare aspect sugerând o specificitate de reacţie cu anumite substraturi antigenice (fig. 4.1).
Anticorpii antinucleari sunt prezenţi şi la 5% din populaţia sănătoasă, procent care creşte cu vârsta, atingând la 60 de ani cifra de 35%. In plus, ei mai sunt întâlniţi şi în alte suferinţe cum sunt infecţiile virale (mai ales cu virus Epstein Barr), unele boli inflamatoare cronice. Pozitivitatea şi intensitatea reacţiei depinde şi de substratul pe care se face determinarea (celule renale sau hepatice de la rozătoare, culturi de celule etc).

. Anticorpii faţă de dsDNA (double stranded DNA, DNA dublu catenar sau nativ) dau o imagine de fluorescentă de tip periferic. Ei sunt consideraţi markeri pentru lupusul eritematos sistemic, unde se întâlnesc în proporţie de peste 70%, mai ales când boala este activă. Anticorpii reacţionează şi cu ssDNA (single stranded DNA, DNA monocatenar sau denaturat), ambii având aceiaşi determinanţi antigenici. Deoarece anticorpii anti ssDNA se întâlnesc în foarte multe suferinţe, contaminarea dsDNA cu ssDNA falsifică reacţia. Pentru evitarea fals pozitivităţii se foloseşte ca sursă de antigen kinetoplastul unei tripanosome nepatogene pentru om, denumită Crithidia /udliaecaie conţine dsDNA aproape pur.
. Anticorpii antihistone dau un aspect omogen la imunofluorescenţâ indirectă şi se întâlnesc la peste 80% dintre bolnavii cu lupus indus medicamentos, în cazul asocierii cu procainamida, anticorpii prezenţi la peste 90% dintre bolnavi reacţionează cu complexul bimolecular H2A-H2B, pe când în cazul hidralazinei, substratul antigenic al anticorpilor antihistone este complexul H3-H4. Aceşti anticorpi se întâlnesc şi la 35-50% dintre bolnavii cu lupus şi la unii bolnavi cu poliartrită reumatoidă.

Anticorpii faţă de nucleoproteine (complex DNA-histone) poartă şi numele de factor LE. Se întâlnesc la peste 50% dintre bolnavii cu lupus şi dau imagine fluorescentă omogenă. Ei sunt implicaţi în formarea celulei lupice care este un polimorfonuclear ce a fagocitat material nuclear eliminat de altă celulă similară traumatizată care a suferit şi agresiunea anticorpilor antinucleari îndreptaţi împotriva deoxiribonucleoproteinelor (DNP). Sub acţiunea acestor anticorpi şi în prezenţa complementului seric, nucleul celulei agresate devine material inert, identificat sub formă de corpi hematoxilinici. Factorul LE se găseşte în serul a peste 60% dintre bolnavii cu lupus, dar se mai întâlneşte şi în serul altor bolnavi (hepatită lupoidă, alte boli zise de colagen).
. A treia clasă majoră de anticorpi antinucleari (în afară de cei anti DNA şi cei anti histone) reacţionează cu proteine nucleare nonhistonice solubile şi cu complexe RNA-proteine. Majoritatea acestor proteine acide sunt extractibile cu diverse soluţii. Deoarece antigenul nu a putut fi identificat întotdeuna, el a fost denumit fie după iniţialele primului bolnav la care s-a descris, fie după numele bolii primului bolnav explorat.

Anticorpii anti Ul-nRNP sunt specifici bolii mixte a ţesutului conjunctiv numai când lipsesc alte tipuri de anticorpi antinucleari. Ei se găsesc însă alături de alţi anticorpi în alte boli ale ţesutului conjunctiv ca: lupusul eritematos sistemic, sclerodermia, poliartrită reumatoidă, sindromul Sjogren, lupusul discoid. La imunofluorescenţâ dau un aspect pătat.
Anticorpii anti Sm (Smith), deşi se întâlnesc cu o frecvenţă redusă (30%), sunt consideraţi a avea o mare specificitate pentru diagnosticul lupusului eritematos sistemic. Nu s-au mai identificat în alte boli. Dau, de asemenea, o imagine pătată la imunofluorescenţâ indirectă.

Anticorpii anti SS-A (Ro) sunt detectaţi în sindromul Sjogren în proporţie de 30-70% dintre bolnavi, iar în boala lupică la 30% din cazuri, mai ales la bolnavii HLA DR3 şi DR2. Ei se găsesc şi în alte boli ale ţesutului conjunctiv. Aceşti anticorpi s-au găsit într-o asociere surprinzătoare cu sindromul lupusului neonatal, la nou-născut provenind prin transfer placentar. Identificarea anticorpilor anti SS-A în procente variate este şi urmarea faptului că determinarea prin imunofluorescenţa este negativă, cu substrat de celule hepatice sau renale de rozătoare, şi pozitivă când se folosesc liniile celulare Wil-2 şi KB, când dau imagine omogenă sau pătată.
Anticorpii anti SS-B (La sau Ha) au fost identificaţi iniţial în sindromul Sjogren, apoi şi în boala lupică, dar într-un număr foarte mic de cazuri. Aceasta le conferă un grad de relativă specificitate pentru diagnosticul de sindrom Sjogren. Dau imunofluorescenţa pătată.
Anticorpii anti Scl-70 se întâlnesc în scleroza sistemicâ progresivă. Dau imagine pătată, omogenă sau chiar nucleoiară, în funcţie de substratul folosit pentru imunofluorescenţa.

Anticorpii anticentromerici îndreptaţi împotriva unei proteine centro-merice, strâns legată de DNA cromozomial, dau aspect pătat şi par a fi specifici diagnosticului de sindrom CREST, fiind prezenţi la peste 50% din cazuri.
Anticorpii anti Jo-1 întâlniţi în polimiozită dau un aspect pătat la imunofluorescenţa. în polimiozită ca şi în dermatomiozitâ se mai întâlnesc şi anticorpi îndreptaţi împotriva unor antigene marcate PM-1.
Tipul de anticorpi antinucleolari, care se întâlnesc aproape exclusiv în sclerodermie, interacţionează cu substraturi antigenice specifice. Ele sunt complexe RNA-proteine sau RNA specific nucleolare (ca de exemplu cel marcat 4S-6S).
între anticorpii anticitoplasmatici identificaţi până recent există unii al căror substrat de interacţiune este reprezentat de fosfoproteine ribozomale cu diverse greutăţi moleculare.

Factorul reumatoid este un alt tip de anticorp care se cercetează frecvent pentru diagnosticul poliartritei reumatoide. El este o imunoglobulină care se comportă ca anticorp faţă de IgG serică. Cel mai des face parte din clasa IgM şi mai rar din alte clase de Ig. Principiul de determinare este de vizualizare a reacţiei antigen (IgG)/anticorp (IgM), lucru devenit posibil prin fixarea IgG pe particule materiale (latex sau hematii în reacţia Waaler-Rose). Reacţia latex este mai sensibilă dar mai puţin specifică ca reacţia Waaler-Rose. Factorul reumatoid este prezent la 85% dintre bolnavii cu poUartrita reumatoidă, dar nu este specific, el întâlnindu-se şi la 80% bolnavi cu sindrom Sjogren, la 30% bolnavi cu lupus şi în multe alte afecţiuni în procente variabile. Incidenţa detectării lui creşte la populaţia în vârsta chiar dacă este sănătoasă.
Alte teste serologice efectuate în boli ale ţesutului conjunctiv comportă determinarea reacţiilor biologice pentru sifilis (care pot antedata debutul bolii lupice), determinarea anticorpilor anticoagulanţi în sindromul hemoragipar din lupus (prelungesc timpul de coagulare prin interferarea acţiunii complexului factorilor plasmatici VIII şi IX şi a factorului 3 plachetar), cercetarea anticorpilor anticardiolipină în cazurile de lupus eritematos sistemic, la care se dezvoltă boala tromboembolică sau trombocitopenie autoimună.





Tipareste Trimite prin email











loading...



Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2018 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor

  Sectiuni Boli si tratamente:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai