Nu poate fi subliniat in mod exagerat faptul ca un istoric adecvat ambiental sau profesional este o parte esentiala a studiului medical al multor boli cronice. Abordarea generala a pacientului, a carui boala ar putea fi cauzata sau exacerbata de factori de risc din mediu sau profesionali, este detaliata in modulul 5.
Asa cum este silit in modulul 5, termenul de. factori de risc, in acest context, este sinonim, in general, cu toxine si expuneri toxice si cuprinde factori chimici, la fel ca si alti factori de risc legati de mediul fizic si de fenomenul selectiei naturale. Acesti factori de risc pot exista in mediul inconjurator obisnuit sau la locul de munca. Si fumatul, ingestia de alcool, factorii nutritionali si agentii infectiosi pot fi considerate, in sens limitat, agresiuni chimice sau de mediu.
Odata ce un risc specific a fost identificat ca factor in patogeneza unei boli sau ca o amenintare iminenta, abordarea clinica trebuie sa includa dezltarea unei strategii, pentru prevenirea in continuare a expunerii si pentru tratarea manifestarilor specifice ale bolii, utilizand antidoturi si masuri suportive. In modulele urmatoare, sunt evaluati factorii de risc specifici, incluzand intoxicatiile acute si supradozajul medicamentos; intoxicatia cu metale grele; afectiuni cauzate de veninuri, muscaturi si intepaturi; inecul si preinecul; leziuni electrice; leziuni cauzate de radiatii. In modulul 254, sunt discutate pe scurt efectele poluarii atmosferice asupra sanatatii, expunerile respiratorii la noxe profesionale, fumatul pasiv si diferitii poluanti atmosferici toxici. Spatiul nu permite o discutie specifica in acest context despre multe alte categorii importante de factori de risc, cum sunt solventii organici, chimicalele utilizate in industria de mase plastice, textile sintetice si cauciuc si pesticidele. Cititorul ar trebui sa consulte alte texte detaliate sau surse electronice de informatie pentru datele clinice pe aceste teme. Oricum, in acest lum, atentia este focalizata pe cateva rezultate selectate in lumina recentelor progrese in cercetare, care sporesc intelegerea noastra in ceea ce priveste modul in care acesti factori de risc interactioneaza cu comportamentul uman, supunand consecutiv unor riscuri crescute atat societatea, cat si indivizii.
REZIDUURI TOXICE SI CONTAMINAREA PANZEI FREATICE Termenul de reziduuri toxice cuprinde chimicalele toxice, materialele radioactive si deseurile biologice sau infectioase. in multe comunitati, reziduurile toxice au iesit la iveala ca urmare a unei preocupari majore pentru sanatatea publica. In Statele Unite, un numar de 50.000 locuri (definite prin criterii specifice) au fost estimate ca ar contine chimicale toxice. 1.000 din acestea au fost incluse ca zone "supracontaminate\" pe Lista Nationala de Prioritati intocmita de Agentia de Protectie a Mediului (EPA-Enviromental Protec-tion Agency). De asemenea, probabil ca exista si locuri noi sau necunoscute. Aceste zone pot necesita actiuni de remediere pe termen lung. Spectrul substantelor existente in aceste locuri este larg si, in mod teoretic, poate include oricare din cele aproximativ 30.000 chimicale care sunt utilizate frecvent in comert. Totusi, EPA tine sub observatie mai putin de 200 substante chimice, pe o lista speciala de substante toxice, in
functie de toxicitatea lor, frecventa cu care sunt intalnite si alti factori. Dificultatea in anticiparea riscurilor asociate zonelor cu reziduuri toxice este prezenta, in general, a acestor substante in amestecuri a caror compozitie este rareori pe deplin cunoscuta, in plus, referitor la toxicitatea lor, chimicalele pot interactiona cu o alta substanta in mod aditiv, protector sau sinergie si exista putine cunostinte pe care se bazeaza precizarile cu privire la interactiunile acestor amestecuri complexe.
Angajatii din locurile cu deseuri toxice si comunitatea inconjuratoare pot risca expuneri toxice prin inhalarea vaporilor toxici sau a pulberilor emanate in mod direct din zonele cu reziduuri sau din locurile de incinerare; prin ingestia de apa contaminata, datorita scurgerii la suprafata sau datorita infiltrarii substantei in timpul ingrasarii solului in apa de suprafata sau in panza freatica; prin ingestia de peste sau alte vietuitoare salbatice, de plante contaminate, sau prin contact direct. Acest ultim risc este probabil mai ales pentru copii, care pot patrunde in zone putin supravegheate. Poate ca cea mai mare ingrijorare a locuitorilor comunitatii a fost contaminarea panzei freatice cu compusi organici latili sau solventi (VOCs - latile organic compounds or solvent); detectarea pe zone largi a nivelurilor scazute de VOCs in panza freatica impreuna cu diverse studii sugerand o asociere intre contaminarea apreciabila cu VOCs a apei de baut si cancer, explica probabil prioritatea tului opiniei publice pentru evitarea riscului de cancer. Un studiu din 1983 a gasit ca din cele mai frecvente 20 de substante chimice detectate pe Lista de Prioritati Nationale din zonele cu deseuri, 11 erau VOCs (elul 390-l).
Politica normativa curenta se bazeaza pe presupunerea ca nu exista un prag sub care o substanta carcinogena sa nu exercite efect sau sa nu aiba risc. Astfel, odata ce o substanta este identificata ca fiind probabil carcinogena ( mai jos), trebuie sa se sileasca o concentratie banuita a fi insotita de un nivel de risc accepil. E limpede ca exista o mare incertitudine cu privire la metodele utilizate la clasificarea substantelor carcinogene din apa de baut si la silirea riscurilor legate de expunerea la aceste substante. Oricum, contaminarea cu VOC a panzei freatice este probabil in continuare o problema prioritara pe arena publica.
SUBSTANTE CARCINOGENE DIN MEDIUL INCONJURATOR
Bazate pe studii si publicatii din literatura obtinute prin Agentia Internationala pentru cercetarea cancerului, exista destule do pentru a clasifica aproximativ 50 de substante si procese ca probabil sau sigur carcinogene la oameni (elul 390-2). Unele procese sunt considerate carcinogene pe baza evidentelor epidemiologice, cu toate ca agentul specific cauzator nu poate fi intotdeauna clar identificat. Promotorii tumorali nu sunt diferentiati in aceasta lista de initiatorii tumorali, structurile chimice si modul de actiune fiind diverse. in jur de 150 de agenti si procese suplimentare au fost desemnate ca posibil carcinogene pe baza studiilor pe bacterii si animale, tot asa de bine ca si pe baza studiilor epidemiologice umane. Evaluarea informatiilor ce pot rezulta prin studiile umane este controversata, dar, cu siguranta, depinde de standarde minime in executarea unor asemenea studii. De exemplu, Interagency Regulatory Liaison Group recomanda ca proba de carcinogene sa fie considerata pozitiva daca testul a fost executat la cel putin 50 de animale de ambele sexe, la doua specii diferite, cu cel putin trei grupuri de control (martorul si doua niveluri de dozare), pe tot timpul vietii animalelor. BOLI LEGATE DE CONSTRUCTIE Rapoarte despre disconfortul si simptomele aparute in legatura cu mediul de lucru au aparut in Statele Unite in anii 1970. Cercetarea s-a bazat pe recunoasterea faptului ca unele din bolile aparute in legatura cu cladirile aveau o etiologie clara; aceste boli includ afectiuni de hipersensibilitate, infectii si exacerbari ale astmului datorate iritantilor aparuti in aer. Cu toate acestea, majoritatea acestor boli, in mod particular cele cu iritatie a membranelor mucoaselor, oboseala si cefalee nu au etiologie clara. Termeni ca sick-building syndrome - SBS -, denumit si tight building syndrome (sindromul cladirii etanse), au fost utilizati pentru a desemna aceasta constelatie de simptome care a fost gasita in majoritatea investigatiilor efectuate, survenind foarte frecvent in cladirile inchise ermetic si cu ventilatie mecanica controlata central. in majoritatea cazurilor, caracterizarea initiala a SBS ca boala psihogena nu a fost confirmata de investigatiile epidemiologice urmatoare. De cand numarul instalatiilor de schimbare a aerului din interiorul camerelor a fost redus brusc in anii 1970, pentru conservarea energiei, ipoteza curenta in ceea ce priveste factorii de risc s-a concentrat pe dilutia neadecvata a iritantilor proveniti din materialul de constructie a cladirilor (ca formaldehida continuta in materialele compozite), din materiale de birotica, ca de exemplu, hartie de copiat fara carbon si solutie de developat fotocopii, si din produsele pentru ingrijirea personala, ca factori de risc pentru SBS. Se asteapta cercetari suplimentare in ceea ce priveste confirmarea acestei ipoteze si caracterizarea in continuare a SBS.
SENSIBILITATEA CHIMICA MULTIPLA Sindromul sensibilitatii chimice multiple (SCM) este un diagnostic dat tot mai mult pacientilor cu o varietate larga de simptome care au fost atribuite expunerii la niveluri foarte scazute de chimicale intalnite in mod frecvent. in general, sindromul incepe dupa un eveniment bine definit din mediul inconjurator, cum ar fi reactia la o doza, in mod clar foarte toxica, a unui solvent organic, pesticid sau iritant respirator. Unele cazuri de SCM incep ca SBS. Persoanele afectate prezinta cel mai frecvent simptome ca fatigabilitate, stare de rau general, cefalee, ameteala, lipsa de concentrare, pierderi de memorie - simptome care se suprapun oarecum cu cele ale altor diagnostice cu etiologie nesigura, cum este, de exemplu, sindromul de fatigabilitate (oboseala) cronica. Patogeneza SCM este obscura si nu exista nici o metoda dovedita pentru diagnosticul, evaluarea si tratamentul acestui sindrom. Seria de cazuri sugerand o prevalenta crescuta a tulburarilor afective indica rolul posibil al factorilor psihologici in cauzarea SCM si/sau in determinarea severitatii sale; oricum, marturiile nu sustin SCM ca fiind o boala pur psihogenica. Unii pacienti au simptome debilitante, care sunt precipitate de expunerile accidentale la substante la fel de comune ca parfumurile, gazul de esapament si vaporii emanati de psea. in afara excluderii altor boli curabile si a evitarii expunerilor exacerbante, nu se poate face inca nici o recomandare specifica pentru tratarea pacientilor cu SCM. O adunare recenta a savantilor europeni reuniti la World Health Organization recomanda ca denumirea de SCM sa fie inlocuita cu termenul de boala idiopatica legata de mediu (idiopathic enviromental illness - IEI).
MODIFICARI CLIMATICE GLOBALE
Un numar crescut de date indica responsabilitatea activitatilor umane pentru modificarile climatice globale, care pot, direct sau indirect, sa creasca expunerea umana la factorii de risc din mediu. A fost silita cu fermitate depletia ozonului stratosferic prin fluorurile de carbon clorinate, avand drept consecinta cresterea expunerii la radiatia ultravioleta. Cresterea riscurilor de cancer cutanat si cataracta este acceptata ca rezultat al acestui fenomen. Mai putin clar este daca efectele imunosupresive ale radiatiilor ultraviolete detectate la animale si in vitro au impacte clinice importante asupra rezistentei umane la infectii. Desi incertitudinea in privinta modelarii climei persista, o cantitate de informatii crescuta, daca nu coplesitoare, indica faptul ca producerea gazelor reziduale prin activitatea umana farizeaza incalzirea globala (efect de sera). O preocupare proeminenta este daca incalzirea globala poate declansa aparitia si diseminarea bolilor infectioase grave, cum sunt infectiile determinate de tantari (malaria, denga si encefalita virala), infectiile declansate de apa contaminata si boli determinate de toxine (holera, intoxicatia cu organisme acvatice cu cochilie). Organizatia pentru Sanatatea etei (The World Health Organization) a identificat incalzirea globala ca una dintre cele mai mari procari ale sanatatii publice din secolul douazeci si unu.
