Rectul, ultimul segment al aparatului digestiv, are doua origini fetale, si anume: ultima parte a ansei terminale a metenteronului si portiunea posterioara a cloacei primitive si a pintenului mezodermal care desparte in cloaca, viitoarea ca urinara de viitorul c
anal anal. Daca din punct de vedere topografic, portiunile dependente de cele doua surse fetale nu sunt evident separate, separarea lor este evidenta daca ne referim la structura si la sursele de irigatie si inertie. Din ultima portiune a ansei terminale se formeaza rectul abdomino-pelvin, mai putin partea distala a acestuia situata imediat deasupra insertiei muschilor ridicatori anali. Aceasta parte a rectului are aceleasi surse de irigatie si de inertie cu
colonul stang, deoarece au aceeasi origine fetala. Aceasta portiune este irigata de artera mezenterica inferioara, este drenata venos de vena mezenterica inferioara si limfatic de curentul ortograd sau ascendent, tributar limfonodulilor dispusi de-a lungul arterei mezenterice inferioare. Iner-tia acestui segment este vegetati, cu componenta simpatica din lantul paravertebral lombo-sacral si plexul hipogastric si componenta parasimpatica din nervii erectori sau erigenti. Mucoasa care captuseste aceste segmente este de tip cilindric, mono-stratificat, bogata in glande, mai ales mucipare, ca si restul colonului stang. Functia acestui segment este de staza prefecatoare.
Cealalta portiune a rectului, dezvoltata din cloaca, cuprinde partea distala a rectului pelvin, imediat deasupra ridicatorilor anali si rectul perineal. Sursele de irigatie sunt comune cu ale cii urinare, derita si ea din cloaca si provin din arterele iliaceInterne (hipogastrice). Drenajul venos urmeaza
venele tributare venei iliace interne, iar drenajul limfatic urmeaza curentul laterograd, spre limfono-dulii iliaci, si curentul retrograd, spre limfonodulii inghinali. Inertia acestui segment este somatica si provine din plexul anal. Mucoasa care captuseste acest segment este in partea superioara un epiteliu cuboid care trece mai distal intr-un epiteliu pavimentos stratificat, de tranzitie spre pielea care margineste orificiul anal.
Tinand seama, deci, de originea embrionara diferita a segmentelor rectului, putem sa sistematizam morfologia, scularizatia si inertia segmentelor care il alcatuiesc. Rectul are, la adult, o lungime diferit apreciata, intre 14-20 cm, in functie de intinderea acordata segmentului proximal al rectului, si aceasta pentru ca nu exista un punct de demarcatie intre flexura sigmoidului si prima parte a rectului. Cei ce acorda rectului dimensiunea de 20 cm, marcheaza limita superioara mai sus, in asa fel incat ei vorbesc, chiar in anatomia clasica, de existenta unui mezorect (Gray). Morfologii fixeaza limita superioara a rectului la locul unde dispare mezo-sigmoidul, loc situat modal pe vertebra S3.
Indiferent de felul in care este apreciata morfologic limita superioara a rectului, portiunea care urmeaza sub jonctiunea recto-sigmoidiana este situata in pelvis, deasupra insertiei pe rect a muschilor ridicatori anali (letor ani). Acest segment al rectului se numeste pelvin si pentru ca este dilatat i se mai spune ampula rectala. Portiunea care continua ampula-rectala, situata sub insertia pe rect a ridicatorilor anali se numeste rect perineal sau canal anal.In ciuda denumirii, rectul urmeaza mai multe curburi, unele in frontal, altele in sagital.
Fibrele longitudinale din structura rectului sar peste curburile frontale si sunt responsabile de iluzia care a dat denumirea acestui segment digestiv. Sub
fibrele longitudinale, rectul desfasoara doua curburi spre dreapta si intre ele, o curbura spre stanga. Aceste curburi determina in interior plici proeminente ale mucoasei, numite lvele Houston. Sigmoido-scopic, ele sunt plasate, prima la 4-7 cm deasupra liniei ano-cutanate, a doua la 8-l0 cm si a treia la 10-l2 cm.In sagital rectul pelvin se muleaza si urmeaza curbura anterioara a sacrului, descriind un traiect cu concavitatea anterioara. La nivelul insertiei ridicatorilor anali, rectul schimba brusc directia devenind posterior pana la deschiderea anala. Aceasta schimbare de directie realizeaza sagital o curba cu concavitatea posterioara, mulata pe rful coccisului. Curbura inferioara este foarte importanta atat din punct de vedere fiziologic, pentru ca se adauga mijloacelor care realizeaza continenta, cat si din punct de vedere practic determinand formarea unui
sinus (reces) posterior in partea inferioara a ampulei rec-tale. Pozitia canalului anal fata de ampula rectala, face ca degetul explorator sa nu perceapa tumorile situate in acest sinus. Cei avertizati palpeaza spatiul la care ne referim prin flexia degetului explorator.
Rectul masoara in ansamblu 14 cm, dintre care rectul pelvin 9-l1 cm si canalul anal 3-4 cm.
Din punct de vedere structural, recunoastem la exterior o tunica seroasa. Seroasa imbraca rectul numai pe fata anterioara si cele laterale ale acestuia pana la nivelul fundului de sac Douglas (recto-pros-tato-cal la barbat, recto-colpo-uterin la femeie), in continuarea peritoneului pana la insertia ridicatorilor anali, stratul extern e reprezentat de peri-proctiu sau teaca rectului Gerota. in partea inferioara, din periproctiu pornesc ligamentele laterale ale rectului, aripioarele rectale Thoma lonescu, formate din tesut conjunctiv organizat in frontal, continuand periproctiul pana pe peretele lateral al pelvisului.
Urmeaza tunica musculara formata la exterior din
fibre longitudinale sub care se afla fibrele circulare. Fibrele circulare, mult hipertrofiate in partea superioara a rectului perineal alcatuiesc sfincterul anal intern. Urmeaza un spatiu submucos ocupat de plexuri sculare si limfatice si, in fine, tunica interna sau tunica mucoasa, epiteliu glandular cilindric unistratificat la nivelul rectului pelvin si epiteliu pavimentos stratificat la nivelul canalului anal. Mucoasa canalului anal are o structura neuniforma, de tranzitie de la mucoasa la pielea orificiului anal,
deci o zona jonctionala cu o mare agitatie celulara, in jurul canalului anal se organizeaza un aparat sfincterian care realizeaza continenta (. 1). Acest aparat este format din sfincterul anal intern deja descris, un leiosfincter, cu inertie vegetati si functie automata. in afara acestuia, se gaseste un sfincter format din muschi striat, deci un rabdo-sfincter, cu inertie somatica si functional cu control voluntar; acesta este sfincterul anal extern structurat in 3 anse suprapuse numite subcutana, superficiala si profunda. Fasciculul profund inconjura canalul anal si este in stransa corelatie cu fasciculul musculos pubo-rectal. Fasciculul superficial inconjura anusul si se uneste cu ligamentul ano-coccigian care se fixeaza posterior la coccis. Acesta formeaza micul spatiu triunghiular minor situat posterior de canalul anal. in partea anterioara, cate din fibre musculare ale acestei portiuni, sunt intricate cu muschii transversi ai perineului, la nivelul corpului perineal. Fasciculul subcutan este de fapt un muschi pielos inserat pe tegumentele din jurul anusului.
Muschiul ridicator anal si fibrele longitudinale ale rectului coboara intre sfincterul anal intern si sfincterul anal extern. Majoritatea fibrelor se insera pe canalul anal, in dreptul liniei albe Hilton si numai o parte din fibre se insera pe pielea anusului realizand muschiul corrugator cutis ani.
Studii de anatomie chirurgicala elaborate in ultimul timp au aratat ca rectul traversand hiatusul letorilor este infasurat intr-un tub muscular numit "tunelul ridicatorilor\". Peretele posterior al tunelului este mai lung decat cel anterior datorita oblicitatii hiatusului ridicatorilor anali. Peretele tunelului este format din 2 straturi musculare distincte si anume unul in interior longitudinal realizat de bandeleta suspensoare a ridicatorilor anali si altul extern dat de muschiul pubo-rectal. Tunica interna este "tunelul dilatator\" si indeplineste functia de a deschide coletul rectal si canalul anal in timpul defecatiei, pe cand tunica externa este "tunelul constrictor\" si raspunde de continenta voluntara. Un sept captuseste in interior tunelul ridicatorilor despartind componenta voluntara de cea involuntara a organelor intrahiatale. Muschiul pubo-rectal da
nastere unui sfincter individual pentru fiecare organ intrahiatal. in acest fel fiecare organ are un dublu sfincter: un sfincter individual specific de organ si un sfincter comun pentru toate organele transhiatale. Aceasta functie de sfincter dublu pare sa rezolve continenta in cazul in care unul din sfincter este lezat.
Aceste constatari anatomice permit chirurgilor mobilizarea rectului in interiorul ridicatorilor anali cu pastrarea mecanismului voluntar sfincterian (. 2).
Rectul pelvin vine in raport anterior pana la fundul de sac Douglas cu ansele ileale sau cu ansa sigmoidiana si sub nivelul fundului de sac Douglas, prin intermediul fasciei Denonvilliers cu trigonul cal,
prostata si culele seminale la barbat si cu peretele posterior al ginei la femeie. in partile laterale rectul pelvin vine in raport cu spatiul pelvi-subperitoneal ocupat de tesut conjunctiv. Posterior vine in raport cu fascia presacrala de care poate fi, in mod normal, decolat. Fascia presacrala, puternica in 1/3 inferioara, formeaza asa-zisa fascie Waldeyer strabatuta de se care fac legatura intre reteaua din structura sacrului si reteaua perirectala. De aceea, in cazul tumorilor care indeaza sacrul, decolarea rectului se face sub fascia presacrala, ceea ce determina ruperea selor descrise si hemoragie foarte greu de stapanit and in vedere ca sursa hemoragiei se afla in structura sacrului si sange-
rarea se produce prin orificiile de la suprafata acestuia. Hemostaza la acest nivel nu poate fi realizata prin ligaturi, nici prin electrocoagulare. Mesajul strans constituie uneori singura solutie.
Rectul perineal vine in raport posterior cu cocci-sul si triunghiul Minor realizat de fasciculul superficial al sfincterului extern, lateral cu fosele ischio-rectale si anterior cu gina la femeie, de care este separat de septul recto-ginal, cu prostata si
uretra membranoasa in partea anterioara, intre care se insinueaza o prelungire a fasciei Denonvilliers, la barbat.
Endoscopic, mucoasa ampulei rectale este ridicata de 3 lvule semilunare, 2 pe stanga, una pe dreapta, and in rest aspectul unei mucoase netede. Linia care separa ampula rectala de canalul anal prezinta depresiuni (cripte) marginite de lvu-lele semilunare Morgagni. Marginile acestor lvule se prelungesc ascendent prin cute longitudinale, coloanele Morgagni. in ansamblu, linia ano-rectala apare dintata, de unde denumirea de linie pectinee (. 3).
Orificiul anal este inconjurat de linia ano-cuta-nata care separa pielea perineala de mucoasa canalului anal. intre linia ano-rectala si linia ano-cutanata, canalul anal inregistreaza o usoara depresiune circulara; la acest nivel, la egala distanta fata de limitele canalului anal, se gaseste o linie circulara usor proeminenta la nivelul careia mucoasa canalului anal este palida si care corespunde insertiei septului intersfincterian; aceasta este linia alba Hilton.Intre linia ano-rectala si linia alba intersfincteriana Hilton, in submucoasa canalului anal, tesutul conjunctiv organizat poarta numele de pecten. in conditii patologice, sclerozarea acestui canal determina pectenosis, afectiune caracterizata prin tendinta la strictura. Linia pectinata separa in interior rectul in 2 portiuni. Sub linia pectinata canalul anal este de origine ectodermica si este captusit de un epiteliu scuamos stratificat. Aceasta portiune este irigata de artera rectala inferioara, drenata venos sistemic prin venele rectale inferioare si limfatic in limfonodulii inghinali. Inertia canalului anal sub linia pectinata este o inertie somatica reprezentata de nervii rectali inferiori. Fiziologic, la acest nivel, se formeaza senzatia de defecatie, iar patologic
hemoroizii externi si carcinoame scuamo-celulare. Deasupra liniei pectinate, canalul anal are origine endoder-mica, este captusit de un epiteliu columnar simplu si irigat arterial de artera rectala superioara. Drenajul venos este portal si se realizeaza prin vena rectala superioara, iar drenajul limfatic spre limfonodulii pelvini si lombari. Inertia este autonoma, vegetati. Fiziologic, aici apare senzatia de iminenta de defecatie, iar patologic se intalnesc hemoroizii interni si adenocarcinoamele. in totalitate, irigatia arteriala provine din 2 surse; sursa principala este reprezentata de artera mezenterica inferioara a carei ramura terminala, artera rectala superioara, abordeaza rectul pe fata posterioara, in treimea superioara a acesteia in locul numit hilul rectal Mondor; la acest nivel se bifurca, si ramurile inconjoara fiecare jumatate din circumferinta intr-un traiect oblic descendent. Cealalta sursa este reprezentata de artera iliaca interna (artera hipogastrica), care participa la irigarea rectului distal, fie direct prin emiterea arterelor rectale medii, fie indirect, prin arterele rusinoase interne, din care pornesc arterele rectale inferioare. in plus, artera sacrala medie trimite cate ramuri mici la peretele posterior al rectului.
Drenajul venos se realizeaza prin vene satelite si omonime arterelor. And punct de plecare plexul venos submucos (hemoroidal) sangele venos este colectat in cea mai mare parte de vena rectala superioara, care prin intermediul mezentericei inferioare, se rsa in sistemul port. Din partea inferioara a retelei hemoroidale pornesc venele rectale medii, tributare directe ale venelor hipogastrice si venele rectale inferioare, tributare venelor rusinoase interne, la randul lor tributare venei iliace interne, deci circulatiei sistemice. Plexul hemoroidal constituie, in anumite circumstante, un sunt porto-sis-temic.
Drenajul limfatic al rectului si canalului anal formeaza doua plexuri extramurale situate deasupra si sub linia pectinata (. 4). Plexul superior conduce limfa in limfonodulii rectali superiori concentrati in bifurcatia arterei rectale superioare in hilul Mondor. Ei reprezinta prima statie a drenajului limfatic ascendent (ortograd). in continuare, limfa traverseaza limfonodulii situati de-a lungul selor rectale superioare, statia a ll-a si apoi in limfonodulii situati la originea mezentericii inferioare, statia a lll-a. in conditii speciale, drenajul limfatic recunoaste un curent laterograd, spre limfonodulii hipogastrici (iliaci interni) si un curent retrograd, pornit numai din partea inferioara a canalului anal, tributar limfonodulilor inghinali.
"Curppana apelor\" pentru sele limfatice extramurale este la nivelul liniei pectinate; pentru limfaticele intramurale este mai sus, la nivelul lvei rectale medii.
Suportul nervos al rectului si anusului. Inertia motorie a sfincterului anal intern este realizata de fibre simpatice care induc contractia si de fibre para-simpatice care inhiba contractia. Nervul parasim-patic sacral mediaza senzatia de distensie rectala. Sfincterul anal extern este inert de ramura hemoroidala inferioara a nervului rusinos intern si de ramura perineala a celui de-al IV-lea nerv sacral. Peretele rectal inferior este inert de plexul rectal provenit din nervul splahnic pelvin (parasimpatic) si nervul hipogastric (simpatic). Ridicatorii anali sunt controlati de perechile III-IV de nervi sacrali. Plexurile hipogastrice si nervii pelvici au raporturi cu rectul foarte importante pentru chirurgia acestuia (. 5).
In ultimul timp se acorda morfologiei rectului o atentie speciala in legatura cu chirurgia radicala a cancerului de rect. Aceasta anatomie speciala priveste mai ales mezorectul, fascia Denonvilliers, ligamentele laterale, arterele rectale medii si plexurile nervoase din
pelvis in relatie cu rectul.
Mezorectul - termen inexistent in anatomia clasica. Termenul de "mezorect\" a fost lansat in revista "The Lancet\" de Heald si MacFarlane; ei definesc mezorectul ca un bloc de tesut limfo-adipos cu o suprafata lipom-like ce inconjura rectul pana la diafragma pelvina si se prelungeste cu ligamentul lat si cu tesutul conjunctiv care inconjura sele iliace si plexurile hipogastrice. Heald considera mezorectul, astfel definit, ca un de disectie aproape ascular, traversat numai de sele rectale si nervii rectali autonomi. in timpul disectiei se acorda o atentie speciala ligamentului sacro-rectal care intra in mezorect dinspre posterior; el trebuie disecat ascutit pentru a evita ruperea ului de-colabil al mezorectului.
Mezorectul cuprinde limfonodulii perirectali si iliaci, deci primele statii limfatice, motiv pentru care el trebuie indepartat in cazurile de cancer rectal. Relatiile dintre mezorect si fascia presacrala au o importanta chirurgicala deosebita. Disectia intre cele doua uri este posibila si usoara. De aceea trebuie evitata o disectie brutala care poate determina deschiderea accidentala a fasciei presacrale, ceea ce determina rupturi ale plexului venos presa-crat. Sangerarea astfel produsa este dificil de controlat deoarece venele se retracta in foramina sacrata, ramanand deschise pentru ca adventicea lor este unita cu periostul sacrat la intrarea in foramina.
Ligamentele laterale sau aripioarele rectale Thoma lonescu au o morfologie controversata si disputata in publicatiile medicale recente, in raport cu descrierea din anatomia clasica. Ele reprezinta structuri de tesut conjunctiv organizat, de forma triunghiulara, atasate pe de-o parte la peretele pelvin lateral si pe de alta parte la nivelul rectului. Clasic, ligamentele laterale cuprind arterele rectale medii in drumul lor de la artera iliaca interna la rect. Chirurgii au obsert insa absenta sangerarii sau o sangerare minima la sectionarea acestor formatiuni. Revizuind anatomia locala s-a constatat ca ligamentele laterale contin mai ales tesut conjunctiv si cate filete nervoase. Artera rectala medie are un traiect mai jos si anterior fata de acest ligament.
Artera rectala medie considerata in anatomia clasica o sursa constanta de irigare a rectului nu a fost intalnita pe disectiile practicate in ultima vreme, decat rareori in dispozitie bilaterala; frecvent prezenta numai de-o parte, mai ales pe partea dreapta; in destule cazuri este absenta in ambele parti ale rectului, cu deosebire la femei.
De asemenea s-a constatat ca niciodata nu a fost continuta in ligamentele laterale, deoarece ea are un traseu sub acestea, antero-posterior si dinspre exterior spre interior, ajungand la rect foarte aproape de relatiile acestuia cu culele seminale si muschii ridicatori anali. in plus, s-a constatat ca originea sa nu este totdeauna la nivelul arterei iliace interne pentru ca, de obicei, porneste din aceasta artera printr-o ramura comuna cu artera cala superioara, modalitate considerata normala de Boxall. Alteori ia nastere din artera rusinoasa interna sau din artera fesiera inferioara. Ramurile terminale ale acestor artere se indreapta catre aparatul uro-ge-nital, motiv pentru care este considerata mai degraba o artera a acestui aparat decat o artera rectala. Existenta a doua ramuri terminale directio-nate spre rect determina mentinerea denumirii acestor se. Artera are constant un diametru mic, intre 1-l.5 mm.
Fascia Denonvilliers ia nastere din fuziunea pungii primare Douglas. Cele doua portiuni care realizeaza aceasta structura sunt cu usurinta separate. La embrionii de 50 mm, sinusul recto-cal se extinde in jos pana la seul cavitatii pelvine. La embrionii de 80 mm, sinusul recto-cal se scurteaza, cavitatea celomica din fata rectului ajungand numai pana in dreptul cii urinare. Sub acest nivel epiteliul celomic de pe cele doua versante ale sinusului recto-cal invelit in tesut mezenchimal se transforma intr-o fascie - fascia Denonvillier -care cuprinde fibre nervoase dependente de plexurile hipogastrice. Fascia Denonvilliers cu o structura laminara este uneori o membrana subtire, transparenta, alteori o membrana mai densa. Oricum ar fi, exista in structura ei un de clij care separa portiunea anterioara, mai densa, aderenta la prostata si culele seminale, de portiunea posteri-oara, separata de rect printr-un strat subtire de tesut conjunctiv lax. Cunoasterea morfologiei fasciei Denonvilliers usureaza disectia anterioara a rectului in operatiile ablative.
Plexurile nervoase pelvine. Sistemul nervos autonom pelvin este in relatie stransa cu rectul si este extrem de vulnerabil in timpul ablatiei rectului. Toti nervii sunt situati intr-un ce se afla intre fascia endopelvina si peritoneu. Ei pot fi impartiti in 3 complexe majore:
1) plexul hipogastric superior format din fibre simpatice localizate chiar la bifurcatia aortica; continuarea sa cefalica prezinta risc in timpul ligaturii la origine a arterei mezenterice inferioare;
2) nervii hipogastrici unesc plexul hipogastric superior cu plexul hipogastric inferior si merg pe un traseu paralel cu ureterele, de-a lungul peretelui pelvin lateral. Ei se unesc cu nervii parasimpatici pelvini pentru a forma plexul hipogastric inferior. Plexul hipogastric este vulnerabil in cursul disectiei arterei rectale superioare;
3) ramurile plexului pelvic (nervii erigenti) pleaca din radacinile sacrate 2-3-4 si sunt asezate lateral in dreptul 1/3 inferioare a rectului. in timp ce Church afirma ca sectiunea ligamentelor laterale ale rectului poate fi realizata in siguranta, Enker crede ca nervii parasimpatici sunt cel mai frecvent lezati in timpul ligaturii ligamentului lateral. Impotenta sexuala postoperatorie in ablatiile rectului este in legatura directa cu extinderea disectiei pelvine laterale si a fost atribuita injuriei bilaterale a nervilor parasimpatici sacrati si plexului hipogastric. Lezarea plexului hipogastric simpatic determina o pierdere a
functiei ejaculatorii, in timp ce lezarea fibrelor para-simpatice ale plexului pelvin determina pierderea functiei erectile. Lezarea in grade diferite a nervilor parasimpatici S3-S4 determina grade riate de disfunctie. Folosind excizia mezorectala totala a lui Heald toate aceste structuri neuronale pot fi salte atunci cand cancerele rectale nu sunt prea ansate local.
