Clasificarea tulburarilor hemodinamice
– generalizate
- locale
Cuprins:
tulburarile hemodinamice generalizate |
sus  |
apar in toata reteaua vasculara, putand fi cauzate de insuficienta cardiaca de asemenea pot fi consecinta modificarilor cantitatii si calitatii ale sangelui circulat.
Tulburarile hemodinamice locale pot fi :
- consecinta unor leziuni ale vaselor la nivelul organului
- consecinta unor leziuni, vaselor unei parti a organului sau a unui segment anatomic.
Tulburarile hemodinamice
A. Modificarea masei sanguine intr-un organ sau tesut
a) hiperemie - activa
- pasiva
b) anemie locala ( ischemie)
B. Obstructia vasculara
a) tromboza
b) embolie
C. Pierderea masei sanguine (hemoragia)- caracterizata prin pierderea masei sanguine.
- cresterea volumului de sange in vasele unui organ. Poate fi :
Activageneralizatafiziologica acuta
Pasiva localizata patologicacronica
Hiperemia locala activa- se caracterizeaza prin cresterea fluxului sanguin arterial spre organ.
Hiperemia activa fiziologica – exemplu : culoarea rosie a pielii dupa actiune mecanica (lovire, frecare), diferite starie motive.Hiperemia activa poate fi observata si in inflamatii (hiperemia activa inflamatorie). Hiperemia activa poate fi intalnita in cazul unei artere importante (hiperemia activa colaterala).
Hiperemia active angionevrotica- consecinta unor tulburari vasomotorii produsa de excitatia, terminatiilor nervoase ce asigura vasodilatatia sau prin paralizia terminatiilor nervoase care asigura vasconstrictia. Poate fi : postanemica- se dezvolta dupa neutralizarea rapida a factorului causal care produce o ischemie locala( tumora, colectielichidiana, cavitara, ligatura) intr-o perioada scurta de timp , vasele sanguine care initial au fost colectate se dilata. Hiperemia activea postanemica reprezinta un pericol pentru persoanele batrane prin riscul ruperii vaselor hiperdilatate brusc cu aparitia unor hemoragii. De asemenea, redistributia masei sanguine intr-o perioada scurta de timp duce la o anemie locala a altor organe(hipoanoxia creierului). Din aceste motive evacuarea colectiilor de lichid din cavitati (hitrotoras, hidroperitonee, lichid de ascita ) se efectueaza lent.
Hiperemia pasiva (staza)- se defineste prin incetinire pana la stagnare completa a fluxului sanguin in capilare si venule. Consecinta perturbarilor de drenaj a sangelui venos de la organ sau tesut.
Hiperemia pasiva (staza) poate fi :
locala
regionala
generalizata
In functie de mecanismul de producere si etiologie staza poate fi :
prin opturatie = consecinta inchiderii lumenului venei de catre un tromb sau embol)
prin compresiune = o actiune de comprimare a venei dinspre exterior de catre o tumora, ligatura, tesut cicatricial.
Staza colaterala- se observa prin inchiderea unei vene de calibru mare.
Modificarile morfologice a colateralelor venoase au acelasi pricipiu ca si a colateralelor arteriale, exista un singur semn morfologic prin care aceste doua colaterale difera, si anume dupa ce se dilata venele devin mai sinuase si nodulare. Aceste modificari au o denumire comuna de dilatatie varicoasa a venelor si se observa la nivelul membrelor inferioare, venelor rectale (hemoroizi), la nivelul fuliculului spermatic (varicocel), a peretelui abdominal anterior, venele ombilicale sau paraombilicale, supraincarcate cu sange au un desen caracteristic ce poarta denumirea de « cap de meduza ».
Foarte frecvent venele colaterale supraincarcate cu sange se dilata, paralel cu dilatatia scade grosimea peretelui venos ducand deseori la ruperi venoase cu apritia unor hemoragii importante (ruptura de varice esofagiene in cadrul cirozei hepatice decompensate, hemoragii din venele hemoidale rupte.
Staza infectioasa – este determinata de bacterii, virusuri, sau alte microorganisme care produc raspuns inflamator. Staza in cadrul bolilor alergice si reumatice.
Evolutia stazei, daca se intervine in timp util staza poate fi reversibila, staza prelungita duce la aparitia unor fenomene distrofice, iar staza evolueaza spre necroza.
PLAMANUL DE STAZA
In forma sa manifesta se onserva in insuficienta cardiaca stanga, in primele faze plamanul este violaceu, apoi se produce induratia bruna, adica edem pulmonary urmat de fibroza si depunere de hemosiderina.
Fibroza de la nivelul peretelui alveolar produce suprasolicitarea functionala a ventricolului stang produce insuficienta globala si edem pulmonar acut.
FICATUL DE STAZA
In faza acuta se produce stagnarea sanguina in venele suprahepatice, iar partea periferica a lobului hepatic este neafectata. Mai tarziu hypoxia si compresiunea duc la atrofia hepatocitelor cu aparitia necrozei hemoragice. Ulterior se produce incarcarea hepatocitelor cu lichide (steatoza).
Microscopic: in zona centrala se observa o zona de necroza hemoragica, in portiunea medie, modific. de steatoza, iar zonele din spatiul portobiliar au aaspect de lobul in concarda.
Macroscopic : in primele faze ficatul este marit de volum, pe sectiune se scurge sange negricios, in fazele cronice apare aspectul de « ficat muscad » (cardiac) cu alterarea celor 3 zone : hemoragica, centrala galbena de steatoza, zona de culoare bruna (de parenchim normal nemodificat).
Seminifica iesirea masei sanguine din lumenul nasului sau din cavitatile inimii. In functie de localizare hemoragia poate fi :
• cardiaca
• arteriala
• venoasa
• capilara
In cazul in care sangele se revarsa in afara organului vorbim despre o hemoragie externa. Revarsatul sanguine in interiorul organului, poarta denumirea de hemoragie interna.
Hemoragia interna poate fi:
• interstitiala (in tesuturi)
• cavitara
In cazul hemoragiei interne cavitare sangele se poate acumula in cavitatea peritoneala (hemiperitoneu), in cavitatea toracica (hemotorax), in cavitatea articulara (hemartos), pericard (hemopericard).
Cauzele hemoragiilor: - ruperea, eroziunea, sau cresterea permeabilitatii peretelui vascular. Ruperea peretelui vascular se produce in cazut traumatismelor, apare dupa modificari necrotice, inflamatorii, sclerotice.
Ex: apar dupa infarct miocardic, cu miomalacie si ruptura peretelui cardiac (dupa o necroza). La nivelul aortic, se rupe dupa o mezaortita sifilita, sau in cadrul unui anefrism aortic. Sunt efectele unui anevrism a arterelor De asemenea rupturile sunt frecvente in hipertensiune arteriala si ateroscleroza. Hemoragiile prin erodarea peretelui vascular se produc in cadrul unui ulcer gastric. In situatia in care vasul este situat la nivelul fundului ulcerului, iar asupra acestuia actioneaza secretia gastrica. Acelasi mecanism este caracteristic tuberculozei pulmonare cavenoase. Caracteristic unui abces sau flegmon, sarcina extrauterina ectopica ( cand corionul patrunde si erodeaza peretele, tubei si vasele acesteia).
Macroscopic : dupa aspect macroscopic hemoragiile pot fi :
• petesiale sau punctiforme
• subcutanate sau submucoasa (echimoze)
Un hematom reprezinta o colectie sanguina situata la nivelul tesutului conjunctiv lax cu formarea unei cavitati (hematom subdural compresiv). Infiltrat hemoragic interstitial, a tesuturilor, fara perturbarea integritaii acestora (subseroase).
Evolutia hemoragiei:
- resorbtia totala sau partiala a sangelui, este cea mai favorabila varianta de evolutie.
- organizarea – inlocuirea sangelui cu tesut conjunctiv, prin incapsulare se intelege proliferarea in jurul colectiei sanguine a tesutlui conjunctiv cu formarea unei capsule.
Pietrificarea – este consecinta depunerii sarurilor de calciu la nivelul colectiei sanguine.
Suprainfectarea – nefavorabila, ce duce la complicatii septice, cu aparitia unui exsudat purulent.
Formarea unui colagul sanguin, format in timpul vietii in lumenul unui vas sanguin sau in cavitatatea inimii. Acest coagul poarta denumirea de tromb. Coagularea sanguina se poate produce si dupa moarte. In astfel de cazuri, masele sanguine coagulate poarta denumirea de cheaguri agonice.
Patogenia trombozei :
Implica 3 categorii de factori :
1) Leziunile endoteliului vascular
2) Modificarile fluxului sanguin
3) Modificarile caracteristicelor fizico-chimice ale sangelui.
Leziunile endoteliale sunt considerate drept sominante pentru formarea trombozei arteriale si au un rol mai scazut in formarea trombozei venoase sau capilare.
Modificarile fluxului sanguin (scaderea vitesei fluxului sanguin, flux cu turbulente)
Cauzele trombozei :
Afectiunea aparatul cardio-vascular
Tumorile maligne
Afectiuni infectioase
Perioada post-operatorie
Morfopatologia trombului
Trombul este un coagul sanguin, aderent de peretele vasului in locul leziunii endoteliale. Trombul are consistenta crescuta, este uscat, sfaramicios, stratifiat, cu suprafata reliefata neregulata. La autopsie se va face diagnostic diferentiat intre tromb si aheag agonic.
Post-mortem : acesta din urma este neadrent, neted, umed, elastic omogen, respecta forma vasului in care a fost gasit.
In functie de structura si aspect extern poate fi: alb, rosu, mixt sau hialinic.
Trombul mixt : are structura stratificata, este format din elemente caracteristice atat trombului alb cat si celui rosu. Localizarea cea mai frecventa este cea venoasa, precum si cea anevrismala, cardiac sau aortic. Trombul mixt are cap, corp si coada.
Capul are structura asemanatoare unui tromb alb ; este portiunea cea mai veche si cea mai lata.
Corpul este format din zone albicioase si zone de culoare rosie.
Coada este portiunea cea mai tanara, are structura unui tromb rosu. Capul trombului este fixat de zona unde se constata leziunea endoteliului.
Trombul alb : este format din trombocite, fibrina si leucocite. Acestea se formeaza lent, se localizeaza mai frecvent in lumenul arterial, in care viteza fluxului sanguin este crescuta.
Trombul rosu : este format din trombocite, fibrina si o cantiate mare de eritrocite. Este caracteristic retelei venoase unde viteza scazuta a fluxului sanguin favorizeaza capturarea eritrocitelor.
In functie de relatia cu lumenul vescular, poate fi :
parietal, cand ocupa numai o parte din lumen
obliterant, cand astupa vasul in totalitate
Dupa localizare :
arteriala
venoasa
cardiaca
Evolutia trombozei
Formarea unui tromb produce o reactie de aparare din partea organului indreptata spre lichidarea trombului si refacerea fluxului sanguine in vasul afectat. Exista cateva mecanisme :
1) Fibrinoliza
2) Organizarea si recanalizarea
3) Pietrificarea
4) Liza septica
Fibrinoliza este o varianta evolutiva favorabila , care duce la disparitia completa a trombului, este extrem de rara. Poate fi observata in cadrul unor tumori cu simensiuni reduse. Este o varianta cu eficacitate scazuta pentru tromb cu dimensiuni mari.
Organizarea si recanalizarea
Procesele lente de fagocitoza si fibrinoliza a trombului favorizeaza formarea tesutului conjunctiv (organizarea). In grosimea trombului se pot forma fisuri (canale vasculare). Pe suprafata carora apare endoteliu (recanalizarea), rezultand refacerea partiala a fluxului sanguin.
Un proces in cadrul caruia substantele straine patrund in fluxul sanguin de la nivelul vaselor de calibru mai mare si ingreuneaza sau inchid circulatia sanguina la nivelul vaselor mici. Cele mai frecvente embolii se produc cu fragmentele unor trombi vehiculati in lumenul vaselor (trombembolie). Mai rar se intalneste embolia grasa, gazoasa, tumorala cu lichid amniotic sau cu corp strain .
In functie de directia de propagare a embolului poate fi :
• simpla (vehicularea embolului in sensul miscarii fluxului sanguin)
• retrograda vehicularea in sens invers, datorita fortelor gravitationale)
• paradoxala
Scaderea sau stagnarea completa a aportului sanguin arterial spre organ, tesut sau regiune anatomica. In functie de cauze si conditii de aparitie poate fi :opturatie, compresiune, angiospastica, redistribuie.
In functie de sinteza instalarii, de cauza, durata si gravitate se clasifica in :
acuta
cronica
Ischemiea acuta reprezinta lipsa completa si brusca a aportului sanguin arterial spre organ sau tesut.
Microscopic : la nivelul tesutului afectat se observa disparitia glicogenului.
Macroscopic :zona afectata reprezinta o valoare accentuata, este palida, contrastand cu tesute neafectate.
Ischemia acuta poate fi considerata , ca fiind o stare prenecrotica (preinfarct)
Ischemia cronica reprezinta o scadere progresiva de lunga durata a aportului sanguin arterial care duce la modificari atrofice, a parenchimului si modificari screlotice a stromei.ischemia poate evolua spre refacerea completa, spre atrofie sau spre necroza tesutului.
INFARCTUL
Se intelege o zona de necroza circumscrisa, exclusa din circulatia sanguina, ca urmare a opririi bruste a fluxului sanguin arterial.
Infarctul este o varianta a necrozei vasculare (ischemice)de colifactie sau coagulare ceea ce este cel mai des intalnita. Zona de necroza intereseaza ata parenchimul cat si interstitiul. In mare parte infarctul apare ca urmare a trombozei, emoliei, spasmului, sau comprimarii arterelor.
Tabloul morfologic
Forma, dimensiunile, culoarea si consistenta infarctului sunt variabile. In functie de mecanism si aspect, infarctul poate fi :
o Alb
o Rosu
o Infarct alb cu halou rosu
Infarctul alb – apare in zonele cu o retea vasculara de tipul ramificatiei magistrale a arterelor cu colaterale slab reprezentate. Datorita fluxului venos nepreturbat, precum si a spasmului arterial, dupa oprirea circulatiei sanguine si observa valoarea marcata a acestor zone.
Macroscopic : reprezinta o zona alba-galbuie, bine delimitata cu un contraste vident cu tesuturile neafectate. Este caracteristic rinichiului si creierului.
tulburarile hemodinamice generalizate 
