SECTIUNEA 1 - Servicii medicale profilactice
ARTICOLUL 223
(1) In scopul prevenirii imbolnavirilor, al depistarii precoce a bolii si al pastrarii sanatatii, asiguratii, direct sau prin intermediul medicilor cu care casele de asigurari se afla in relatii contractuale, vor fi informati permanent de catre casele de asigurari asupra mijloacelor de pastrare a sanatatii, de reducere si de evitare a cauzelor de imbolnavire si asupra pericolelor la care se expun in cazul consumului de droguri, alcool si tutun.
(2) Serviciile medicale profilactice suportate din fond sunt urmatoarele:
a) monitorizarea evolutiei sarcinii si a lauzei, indiferent de statutul de asigurat al femeii;
b) urmarirea dezvoltarii fizice si psihomotorii a
sugarului si a copilului;
c) controalele periodice pentru depistarea bolilor care pot avea consecinte majore in morbiditate si mortalitate;
d) servicii medicale din cadrul Programului national de imunizari;
e) servicii de ificare familiala, indiferent de statutul de asigurat al femeii.
(3) Detalierea serviciilor prezute la alin. (2) si modalitatile de acordare se silesc in contractul-cadru.
ARTICOLUL 224
Serviciile medicale stomatologice preventive se suporta din fond, astfel:
a) trimestrial, pentru copin pana la rsta de 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la gradinita, fie la institutiile de intamant preuniversitar;
b) de doua ori pe an, pentru tinerii in rsta de la 18 ani pana la 26 de ani, daca sunt elevi, ucenici sau studenti si daca nu realizeaza venituri din munca.
ARTICOLUL 225
Asiguratii in rsta de peste 18 ani au dreptul la control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore in morbiditate si mortalitate, in conditiile silite prin contractul-cadru.
SECTIUNEA a 2-a - Servicii medicale curative
ARTICOLUL 226
(1) Asiguratii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicatiilor ei, pentru recuperarea sau cel putin pentru ameliorarea suferintei, dupa caz.
(2) Tratamentul medical se aplica de catre medici sau asistenti medicali si de alt personal sanitar, la indicatia si sub supravegherea medicului.
ARTICOLUL 227
(1) Serviciile medicale curative ale caror costuri sunt suportate din fond sunt:
a) serviciile medicale de urgenta;
b) serviciile medicale acordate persoanei bolnave pana la diagnosticarea afectiunii: anamneza, examen clinic, examene de investigatii paraclinice;
c) tratamentul medical, chirurgical si unele proceduri de recuperare;
d) prescrierea tratamentului necesar vindecarii, inclusiv indicatiile privind regimul de viata si munca, precum si cel igieno-dietetic.
(2) Asiguratii beneficiaza de activitati de suport, in conditiile legii.
(3) Detalierea serviciilor prezute la alin. (1) si (2) si modalitatile de acordare se silesc prin contractul-cadru.
ARTICOLUL 228
(1) Asiguratii au dreptul la asistenta medicala primara si de specialitate ambulatorie la indicatia medicului de familie, in conditiile contractului-cadru.
(2) Asiguratii primesc asistenta medicala de specialitate in spitale autorizate si eluate.
(3) Serviciile spitalicesti se acorda prin spitalizare si cuprind: consultatii, investigatii, silirea diagnosticului, tratament medical si/sau tratament chirurgical, ingrijire, recuperare, medicamente si materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare si masa.
(4) Asistenta medicala de recuperare se acorda pentru o perioada de timp si dupa un ritm silite de medicul curant in unitati sanitare autorizate si eluate.
(5) Servicii si ingrijiri medicale la domiciliu se acorda de furnizori eluati si autorizati in acest sens.
ARTICOLUL 229
Serviciile medicale stomatologice se acorda de catre medicul de medicina dentara in cabinete medicale autorizate si eluate conform legii.
ARTICOLUL 230
Asiguratii beneficiaza de tratamente stomatologice care se suporta din fond in conditiile silite prin contractul-cadru.
SECTIUNEA a 3-a - Medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale si alte mijloace terapeutice
ARTICOLUL 231
Asiguratii beneficiaza de medicamente cu sau fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala pentru medicamentele cuprinse in lista de medicamente prezuta la art. 232. Modalitatile de prescriere si eliberare a medicamentelor se pred in contractul-cadru.
ARTICOLUL 232
(1) Lista cu medicamente de care beneficiaza asiguratii cu sau fara contributie personala se elaboreaza de catre Ministerul Sanatatii Publice si CNAS, cu consultarea CFR, si se aproba prin hotarare a Guvernului.
(2) In lista se pot include numai medicamente prezute in Nomenclatorul de produse.
ARTICOLUL 233
(1) Contraloarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor categoriilor de persoane prezute la art. 213 alin. (1) lit. a) si pentru femeile gravide si lauze se suporta din fond, la nivelul pretului de referinta sau al pretului de decontare.
(2) Valoarea medicamentelor prezute la art. 232 alin. (1), prescrise pentru tratamentul afectiunilor persoanelor prezute in actele normative de la art. 213 alin. (1) lit. c) si d), se suporta din fond, la nivelul pretului de referinta, in conditiile contractului-cadru.
(3) Asiguratii au dreptul la materiale sanitare si dispozitive medicale pentru corectarea zului, auzului, pentru protezarea membrelor si la alte materiale de specialitate, in scopul protezarii unor deficiente organice sau fiziologice, pentru o perioada determinata sau nedeterminata, pe baza prescriptiilor medicale, cu sau fara contributie personala, in conditiile prezute in contractul-cadru.
(4) Asiguratii beneficiaza de proceduri fizioterapeutice, pe baza recomandarilor medicale, cu sau fara contributie personala, in conditiile prezute in contractul-cadru.
(5) Asiguratii beneficiaza de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale si de alte mijloace terapeutice prezute in normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.
SECTIUNEA a 4-a - Servicii medicale de ingrijiri la domiciliu si alte servicii speciale
ARTICOLUL 234
(1) Asiguratii au dreptul sa primeasca unele servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, acordate de un furnizor autorizat si eluat in conditiile legii.
(2) Conditiile acordarii serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu se silesc prin contractul-cadru.
ARTICOLUL 235
Serviciile de transport sanitar, necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat, se suporta din fond. Asiguratii au dreptul la transport sanitar in urmatoarele situatii:
a) urgente medico-chirurgicale;
b) cazurile prezute in contractul-cadru.
SECTIUNEA a 5-a - Servicii medicale acordate asiguratilor pe teritoriul altor state
ARTICOLUL 236
(1) Persoanele asigurate in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania, aflate pe teritoriul statelor cu care Romania a incheiat documente internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, beneficiaza de servicii medicale pe teritoriul acestor state, in conditiile prezute de respectivele documente internationale.
(2) Rambursarea cheltuielilor ocazionate de acordarea serviciilor medicale in baza documentelor internationale cu prevederi in domeniul sanatatii la care Romania este parte este efectuata de casele de asigurari de sanatate prin intermediul CNAS.
(3) Pentru efectuarea operatiunilor prezute la alin. (2) CNAS poate deschide conturi la o institutie bancara in care casele de asigurari vor vira sumele reprezentand cheltuielile ocazionate de acordarea serviciilor medicale si a altor prestatii persoanelor mentionate la alin. (1), in conditiile documentelor internationale cu prevederi in domeniul sanatatii la care Romania este parte. Metodologia de efectuare a acestor plati se sileste prin ordin al presedintelui CNAS cu avizul Ministerului Finantelor Publice.
SECTIUNEA a 6-a - Servicii medicale care nu sunt suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate
ARTICOLUL 237
(1) Serviciile care nu sunt decontate din fond, contraloarea acestora fiind suportata de asigurat, de unitatile care le solicita sau alte surse, dupa caz, sunt:
a) serviciile medicale acordate in caz de boli profesionale, accidente de munca si sportive, asistenta medicala la locul de munca, asistenta medicala a sportivilor;
b) unele servicii medicale de inalta performanta;
c) unele servicii de asistenta stomatologica;
d) serviciile hoteliere cu grad inalt de confort;
e) corectiile estetice efectuate persoanelor cu rsta de peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritatile care prin activitatea lor au dreptul sa cunoasca starea de sanatate a asiguratilor;
h) fertilizarea in vitro;I) transtul de organe si tesuturi, cu exceptia cazurilor prezute in Programul National, aprobat de Agentia Nationala de Transt si CNAS;
j) asistenta medicala la cerere;
k) contraloarea unor materiale necesare corectarii zului si auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l) contributia personala din pretul medicamentelor, a unor servicii medicale si a dispozitivelor medicale;
m) serviciile medicale solicitate de asigurat;
n) unele proceduri de recuperare si de fizioterapie;
o) serviciile nemedicale efectuate in unitati medico-sociale;
p) serviciile acordate in cadrul sectiilor/clinicilor de boli profesionale si al cabinetelor de medicina a muncii;
q) serviciile hoteliere solicitate de pacientii ale caror afectiuni se trateaza in spitalizare de zi.
(2) Serviciile prezute la alin. (1) lit. b), c), f), i) si n) si contributia personala prezuta la alin. (1) lit. l) se silesc prin contractul-cadru.
SECTIUNEA a 7-a - Asigurarea calitatii
ARTICOLUL 238
Asigurarea calitatii serviciilor din pachetul de baza pentru asigurati revine CNAS prin respectarea urmatoarelor masuri:
a) acceptarea incheierii de contracte numai cu furnizori autorizati si eluati conform legii;
b) existenta unui sistem informational corespunzator asigurarii unei evidente primare privind diagnosticul si terapia aplicata;
c) respectarea de catre furnizori a criteriilor de calitate a asistentei medicale si stomatologice, elaborate de catre Ministerul Sanatatii Publice si CNAS;
d) utilizarea pentru tratamentul afectiunilor numai a medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman;
e) utilizarea materialelor sanitare si a dispozitivelor medicale autorizate, conform legii.
ARTICOLUL 239
(1) Criteriile privind calitatea asistentei medicale acordate asiguratilor se elaboreaza de Ministerul Sanatatii Publice si CNAS si se refera la diagnostic si tratamentul medico-chirurgical si stomatologic.
(2) Criteriile sunt obligatorii pentru toti furnizorii de servicii medicale care au incheiat contracte cu casele de asigurari.
ARTICOLUL 240
In vederea respectarii calitatii serviciilor medicale furnizate asiguratilor CNAS si casele de asigurari organizeaza controlul activitatii medicale pe baza criteriilor prezute la art. 238 si 239.
SECTIUNEA a 8-a - Actiuni comune pentru sanatate
ARTICOLUL 241
Ministerul Sanatatii Publice proiecteaza, implementeaza si coordoneaza programe nationale de sanatate, in scopul realizarii obiectivelor politicii de sanatate publica, cu participarea institutiilor cu raspundere in domeniul realizarii politicii sanitare a statului.
ARTICOLUL 242
(1) Ministerul Sanatatii Publice organizeaza impreuna cu CNAS licitatii la nivel national si alte proceduri de achizitii publice pentru achizitionarea medicamentelor si materialelor specifice pentru consumul in spitale si in ambulatoriu, in vederea realizarii programelor nationale curative de sanatate, cu respectarea dispozitiilor legale in vigoare privind achizitiile publice, inclusiv a celor referitoare la aplicarea procedurii de licitatie electronica.
(2) Medicamentele ce se acorda in ambulatoriu in cadrul programelor nationale curative de sanatate se asigura prin farmaciile apartinand unitatilor sanitare prin care acestea se deruleaza sau alte farmacii, dupa caz.
(3) CNAS poate achizitiona servicii medicale, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale, aferente programelor nationale curative de sanatate si tratamentelor ambulatorii.
ARTICOLUL 243
CNAS poate elabora, pentru furnizorii aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, protocoale de practica, ca baza de decontare pentru servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale, cu consultarea CMR, CFR, CMDR si OAMMR.
SECTIUNEA a 9-a - Eluarea furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale, de medicamente si materiale sanitare
ARTICOLUL 244
(1) Pot intra in relatie contractuala cu casele de asigurari numai furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale si de medicamente, care indeplinesc criteriile de eluare silite de CNAS si Ministerul Sanatatii Publice.
(2) Procesul de eluare cuprinde cabinetele medicale, ambulatoriile de specialitate, spitalele, farmaciile, furnizorii de ingrijiri la domiciliu, furnizorii de dispozitive medicale, furnizorii de servicii medicale de urgenta prespitaliceasca si transport sanitar, precum si alte persoane fizice sau juridice autorizate in acest sens de Ministerul Sanatatii Publice.
(3) Eluarea furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale si de medicamente, prezuti la alin. (2), se face la nivel national sau judetean.
(4) Comisiile de eluare la nivel national sunt formate din reprezentanti ai Ministerului Sanatatii Publice, CNAS, iar la nivel judetean comisiile de eluare sunt formate din reprezentanti ai directiilor de sanatate publica judetene si a municipiului Bucuresti si reprezentanti ai caselor de asigurari si, dupa caz, ai ministerelor si institutiilor cu retele sanitare proprii.
(5) Regulamentul de functionare a comisiilor de eluare a furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale si de medicamente, prezuti la alin. (2), se elaboreaza de comisiile nationale si se aproba prin ordin al ministrului sanatatii publice si al presedintelui CNAS. Standardele de eluare elaborate de comisiile nationale de eluare se aproba prin ordin al ministrului sanatatii publice si al presedintelui CNAS.
(6) Metodologia si nivelul de eluare a furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale si de medicamente, prezuti la alin. (2), se elaboreaza si se silesc de catre comisiile organizate la nivel national si se aproba prin ordin al ministrului sanatatii publice si al presedintelui CNAS.
(7) Finantarea activitatii desfasurate in vederea eluarii se suporta proportional de catre institutiile si asociatiile care desemneaza persoane in comisiile prezute la alin. (4).
