mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Psihiatrie
Index » Boli si tratamente » Psihiatrie
» Stresul posttraumatic - jean cottraux

Stresul posttraumatic - jean cottraux


Share





Jean Cottraux
Psihiatru clinician, director al sectiei de tratament al anxietatii la Centrul spitalicesc-unirsitar din Lyon, lector la Unirsitatea Lyon-I si coordo-nator-sef al doctoratelor in terapii comportamentale si cogniti.


Cuprins:

Introducere

Tratamentele stresului posttraumatic

Studiu de caz

Evoluţia măsurătorilor - discuţii


Introducere

sus sus
Stresul posttraumatic a fost identificat încă din Antichitate : pentru a ne convinge de acest lucru este suficient să citim, la sfârşitul dialogului Republica al lui Platon, mitul lui Er pamphylianul, soldat considerat mort şi abandonat pe câmpul de bătălie şi care, în momentul în care corpul său este pus pe rug, se trezeşte şi povesteşte şederea sa în regatul Morţilor.



Operele romancierilor pe acest subiect sunt numeroase. îl putem cita pe Balzac cu al său emoţionant Adio, nuvelă în care un general al Imperiului reconstituie bătălia de la Berezina pentru a încerca să-şi vindece iubita care suferă de stres posttraumatic. Putem reciti de asemenea, cu un ochi critic, portretul lui Eylau din Colonelul Chabert, confruntat cu răceala morţii. Unii psihiatri englezi au sugerat chiar, recent, ca bătălia de la Waterloo a fost pierdută deoarece mareşalul Ney, care suferea de stres posttraumatic, a lansat dezorganizat şi într-o manieră impulsivă cavaleria franceză într-o capcană mortală întinsă de Perfidul Albion.
Stresul posttraumatic a fost descris într-un mod mai ştiinţific de psihiatria sfârşitului de secol XIX. Trebuie să subliniem rolul principal jucat de Pierre Janet (1989) care, cu mult înainte de Freud, a propus o teorie a amintirilor traumatice subconştiente şi a legăturilor acestora cu disocierea psihică provocată de un episod traumatic, care n-ar fi întotdeauna de ordin sexual.

Stresul posttraumatic a fost studiat mai în detaliu după războiul din Vietnam. Este vorba despre un sindrom frecvent ale cărui aspecte psihologice şi biologice suni mai bine explorate în prezent, chiar dacă tratamentele sunt încă în plină dezvoltare. Recent, acesta a constituit obiectul unor controverse şi a suscitat numeroase intervenţii, în special din partea asociaţiilor victimelor (De Mey şi Raguin, 2004).
1. Contribuţii teoretice Criteriile stresului posttraumatic
Dispunem, în prezent, de criteriile DSM care fac din stresul post--traumatic singura tulburare a cărei etiologie este cunoscută. Totuşi legătura dintre traumatism şi răspunsul la stres nu este întotdeauna evidentă.
Traumatism şi memorie
Există cazuri deloc ambigue : o rană primită pe câmpul de bătălie, un accident de maşină, violenţe observate sau prezentate de către poliţie, un abuz sexual urmat de acuzaţii şi de dezorientarea celui care a comis abuzul cu ajutorul dovezilor obiective.
Dar există o zonă nesigură ce corespunde distorsiunilor memoriei. După o perioadă în care au fost negate traumatismele psihice, societatea noastră se găseşte într-o epocă în care false amintiri, amintiri implantate prin intermediul sugestiei şi interogatoriilor încrucişate au provocat catastrofe, în special în acţiunea juridică vizavi de abuzurile sexuale pedofile.

"Falşii pozitivi" pot exista în aceeaşi măsură ca şi "falşii negativi", iar fragilitatea mărturiei umane şi a memoriei au fost exemplificate atât într-un caz, cât şi în celălalt.
Un studiu recent (Frueh el al., 2005) a demonstrat că unele false amintiri de luptă erau frecvente în ceea ce-i priveşte pe veterani. Dezbaterea a avut loc în Statele Unite, în anii 1990, sub numele de "războiul amintirilor" {Memory wars), atunci când au fost aduse unele acuzaţii eronate pe baza unor amintiri care s-au dovedit a fi
fabricate (Loftus. 1994). Trebuie deci, caz cu caz, să găsim elemente de coroborare care să permită stabilirea unei legături fiabile între fapte şi un răspuns de stres posttraumatic. în unele cazuri, rare din fericire, acest lucru este dificil, aproape imposibil.
Criterii ale DSM-IV-TR
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) şi versiunea sa revizuită, DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), fac din stresul posttraumatic un sindrom care regrupează consecinţele emoţionale ale interpretării personale a unei situaţii ameninţătoare din punct de vedere obiectiv. Poate fi vorba, în special, despre catastrofe naturale, violenţe urbane sau familiale, accidente grave, violuri, luare de ostatici, război, torturi sau observarea morţii celuilalt.

Aceste evenimente sunt cu atât mai traumatice cu cât apar brusc şi în mod neaşteptat. Ele au drept consecinţă o avalanşă de mecanisme de adaptare psihologice şi biologice.
Stresul posttraumatic corespunde permanenţei unui sindrom construit din repetarea sau intruziunea de gânduri formate din imagini, emoţii, senzaţii sau coşmaruri în relaţie cu traumatismul. Acestui sindrom de repetare i se asociază o tensiune anxioasă permanentă şi evitarea fobica a situaţiilor care amintesc de aproape sau de departe episodul traumatic.
Distingem mai multe tipuri de stres posttraumatic:
- acut (mai puţin de trei luni după);
- cronic (mai muit de trei luni după):
- amânat (care apare după şase luni de la producerea traumatismului).
Evaluarea
Stresul posttraumatic apare adesea cu ocazia unui al doilea eveniment traumatic care provoacă, în modul de funcţionare al subiectului, o ruptură mai categorică decât cea determinată de primul traumatism.
Trebuie deci să utilizăm interviuri structurate cum este CAPS1 pentru a defini clar traumatismele recente şi cele anterioare.
Este posibil, pentru precizarea simptomelor actuale, să utilizăm fişa de evaluare PCL-S a lui Weathers2, care respectă criteriile DSM-IV.

Epidemiologie
Stresul posttraumatic are o prevalentă de 1 % din populaţia generală (pentru întreaga perioadă de viaţă). Valori mai ridicate au fost regăsite în anchetele recente din mediul urban. La Detroit, 10% dintre bărbaţi şi 18% dintre femei din populaţia generală ar suferi de stres posttraumatic3.
Stresul posttraumatic afectează un procent de două treimi femei pentru o treime bărbaţi. 15% dintre militarii expuşi operaţiunilor, cât şi 50% dintre prizonierii de război şi mai mult de 75% dintre victimele unui viol suferă de această tulburare. S-a constatat o comorbiditate frecventă cu tulburările anxioase, schizofrenia şi depresia.
Etiologic
Principalii factori de risc, înainte de producerea traumei, sunt traumele sexuale precoce, existenţa unei prime traume care a pus în pericol viaţa subiectului sau a unei persoane apropiate, problemele psihologice şi psihiatrice, separarea şi utilizarea drogurilor. Subiecţii care suferă de tulburări anterioare cum ar fi depresia şi anxietatea şi de tulburări de personalitate sunt mai vulnerabili. Subiecţii care au prezentat în prealabil sensibilitate la anxietate sau care au avut înainte iluzia unei lumi juste şi stabile sunt în mod special expuşi riscului.

Traumatismul reprezintă totuşi catalizatorul necesar pentru a atinge punctul de ruptură al personalităţii: fără acesta, nu se întâmplă nimic1.
Psihobiologie
Lucrările cele mai recente sugerează faptul că, la pacienţii care au avut un stres posttraumatic, reacţiile sistemului hipotalamo-hipo-fizo-suprarenal sunt cronic exagerate. Contrar a ceea ce ar prezice modelul clasic al stresului, în stadiul bazai, nivelul de cortizol este scăzut şi pacienţii care suferă de un stres posttraumatic prezintă un răspuns de hipereliminare în timpul testului cu dexametazonă. Această hipersensibilitate ar putea explica de ce repetarea traumatismului transformă uneori stresul posttraumatic într-o problemă cronică şi faptul că, într-un număr important de cazuri, simptomele se agravează cu timpul2.
Complicaţiile
Inhibiţia, însoţită de un sentiment de culpabilitate şi de ruşine, este primul obstacol în căutarea unui ajutor. Agresivitatea sau violenţa sunt mai rare. Complicaţiile, în final, sunt alcoolismul, toxicomaniile, tulburările permanente de personalitate, depresia, suicidul, complicaţiile sociale şi familiale, transferul traumei către generaţia următoare şi reproducerea traumei sexuale sau violente asupra altei persoane. Dar, contrar unei legende vii, reproducerea unei traume sexuale asupra altei persoane nu este o fatalitate : acest lucru se observă într-o treime din cazuri, în timp ce o treime din cazuri prezintă riscul, dar pot evolua bine şi o treime din cazuri este rezistentă la şocuri (traumatismul n-are efect asupra comportamentului ulterior) (Oliver, 1993).

Tratamentele stresului posttraumatic

sus sus
Tratamentele farmacologice
Tranchilizantele şi neurolepticele sedative pot fi utilizate în caz de urgenţă. Pentru stresul posttraumatic acut sau cronic, antidepre-sivele serotoninergice şi carbamazepinele şi-au demonstrat eficienţa în câteva studii controlate (Van der Kolk, 1996) şi într-o metaanaliză (Van Etten şi Taylor, 1998).
Debriefingul şi intervenţia imediată
Debriefingul este o intervenţie imediată care are loc în orele sau, cel mult, în cele două sau trei zile care urmează după eveniment. Intervenţie scurtă şi în grup, de trei până la şase ore în general, ea constă în facilitarea exprimării sentimentelor şi emoţiilor pentru a se obţine o descărcare emoţională. Inventat de un pompier din New York (Mitchell, 1983), debriefingul propune un protocol de şapte faze condus de un psiholog sau un psihiatru ori de persoane instruite pentru a aplica această tehnică.
Protocolul tehnicii debriefing
1. Iniroducere.
2. Fapte.
3. Gânduri şi impresii.
4. Reacţii emoţionale.
5. Normalizare.
6. Planificarea viitorului.
7. Dezangajare.

Această metodă a fost utilizată mai ales în cazul unei calamităţi colective, al catastrofelor naturale sau al unui accident grav. Este vorba, mai mult decât despre un veritabil tratament, despre un management imediat al crizei, al cărui scop este acela de a asigura o terapie de urgenţă şi de a preveni stresul posttraumatic.
într-o metaanaliză celebră, actualizată periodic în Cochrane Collaboration, Wessely şi colaboratorii săi (1998) au analizat rezultatele debriefingului în opt studii de bună calitate. Ei ajung la concluzia că nu există nici o dovadă conform căreia debriefingul are un efect de prevenire a stresului posttraumatic. Două studii controlate\' de bună calitate indică faptul că debriefingul poate să se dovedească a fi periculos : acesta ar putea reprezenta un al doilea traumatism pentru unii pacienţi, iar raptul că durează puţin i-ar putea sensibiliza pe subiecţi în loc să determine instalarea unui răspuns de habituare. El n-ar trebui, prin urmare, să fie impus, nici utilizat într-o manieră sistematică.
Terapii cognitive şi comportamentale
Terapia se prezintă, în general, ca terapie individuală sau de grup. Sunt necesare între zece până la douăzeci de şedinţe a câte 60 până la 90 de minute fiecare, o dată sau de două ori pe săptămână, pentru a se obţine un rezultat satisfăcător, ritmul, durata şi numărul şedinţelor trebuind să fie adaptate vitezei de acumulare a fiecăruia.

Sunt utilizate (Cottraux, 2004), în general, mai multe componente.
Evitarea este foarte frecventă: aproximativ 50% dintre persoanele care au suferii un traumatism important evită să vorbească despre acesta. Emoţiile sunt totuşi retrăite în mod involuntar, sub forma unei reexperimentări a traumatismului în stare de veghe2. Terapia îl ajută în mod progresiv pe subiect să înfrunte factorii stresanţi şi să modifice emoţiile care l-au copleşit prin povestirea traumatismului cât mai detaliat posibil.
Relaxarea permite intrarea în terapie şi îi oferă pacientului un mijloc de a-şi diminua răspunsurile neurovegetative. Ea oferă, în plus, un acces mai uşor la amintirile traumatizante.
Metoda cea mai veche este expunerea (Foa şi Keane, 2000) la imaginile traumatizante prin desensibilizare progresivă. Această metodă consumă mult timp şi este puţin eficientă. Utilizarea imaginilor video permite, de asemenea, o apropiere de situaţia respectivă, controlân-du-se ritmul prezentării acesteia, atunci când natura stresului o permite. Expunerea în imaginaţie este o metodă mai directă : este necesar să provoci retrăirea senzaţiilor corporale care au însoţit traumatismul.

Managementul stresului (Meichenbaum, 1977) permite combinarea reactivării factorului stresant cu un dialog intern ghidat, situaţie care reduce intensitatea emoţiilor modificând gândurile automate în legătură cu pericolul. Au fost dezvoltate succesiv şapte etape.
Cele şapte etape ale managementului stresului în cadrul terapiei stresului posttraumatic
1. Pregătire pentru înfruntare cu ajuiorul informaţiei şi al discuţiei.
2. înfruntarea în cadrul unui joc de rol sau al unei pre/eniări in imaginaţie care reproduce situaţia de care se teme.
3. Exprimarea gândurilor automate mai realiste, care anulează mono-logurile interioare in relaţie cu teama, pentru a face fată emoţiilor.
4. Aprobarea, de către terapeut, a eforturilor de a opune rezistentă înaintea fiecărei confruntări cu un nivel mai ridicat al situaţiei stresante.
5. Discutarea principiilor în legătură cu pericolul, personalizarea responsabilităţii şi autocritica.
6. Repetarea in imaginaţie, in intervalul dintre şedinţe, a înfruntării elementului generator de stres (să ieşi din easă. să te întâlneşti cu ceilalţi, să intri în mulţime, să rămâi singur la domiciliu, să călătoreşti...).

7. Expunerea în realitate, la situaţiile generatoare de teamă, care nu prezintă un pericol obiectiv, este recomandată şi efectele sale sunt reevaluate in şedinţa următoare.
Terapiile cognitive au atras atenţia asupra unui anumit număr de probleme cum ar fi culpabilitatea şi postulatele disfuncţionale şi au propus modalităţi de intervenţie mai flexibile.
Iată un program care poate fi utilizat în practică:
1. Expunere la scena traumatizantă respinsă (imagini, gânduri, senzaţii fizice).
2. Reprezentarea de comportamente adaptate traumatismului.
3. Acceptarea de imagini de "răzbunare".
4. Reprezentarea în imaginaţie a nurturing figureş : figuri parentale sau amicale al căror rol este acela de a asigura consolarea şi protecţia care n-a avut loc în realitate. Terapeutul poate utiliza jocul de rol şi personifica o imagine a compasiunii care ajută la depăşirea traumatismului şi la detaşarea de acesta.
5. Discutarea gândurilor automate şi a postulatelor disfuncţionale: personalizare, culpabilitate de a fi suferit un traumatism, iluzia unei lumi juste, stabile şi securizante şi necesitatea de a se răzbuna.
6. Detaşarea în raport cu traumatismul: cum să dezvolţi un plan constructiv de viaţă în care traumatismul să-şi piardă locul central ?
Desensibilizare cu ajutorul mişcărilor oculare şi reprelucrarea informaţiei.

Desensibilizarea cu ajutorul mişcărilor oculare şi reprelucrarea informaţiei constă în inducerea unor mişcări oculare (sacadate) asociate unor senzaţii, imagini sau gânduri care au legătură cu traumatismul.
Protocolul EMDR prezentat de Wilson (1995):
1. Pregătire:
- discuţie in legătură cu evenimentul iraumatizant;
- identificarea unei imagini liniştitoare.
2. Evaluarea, în trei faze:
- descrierea cu voce tare a traumei, vizualizând o imagir minând cogniţia negativă ataşată acesteia :
- examinarea unei cogniţii pozitive şi notarea validităţii acesteia pe scara VOCJ;
- reexaminarea traumei, a senzaţiilor fizice, emoţiilor, imaginilor şi gândurilor şi evaluarea nivelului de Suferinţa pe o scară de la 0 la 100.
3. Desensibilizare: pacientul are imaginea, cogniţia. emoţiile şi senzaţiile fizice asociate traumatismului prezente în minte. Mişcările oculare şi desensibilizarea propriu-zisă încep în acest moment. Pacientul urmăreşte cu privirea degetul terapeutului, care se deplasează dintr-o parte în alta a câmpului său vizual1. Pacientul efectuează o respiraţie după fiecare "mişcare completă" şi observă ceea ce întâmplă. Apoi se recen-trează asupra imaginii, cogniţiile şi senzaţiilor şi reîncepe mişcările2.

4. Stabilirea unei cogniţii pozitive: atunci când anxietatea este scăzută (de la 0 la 30) iar VOC are o valoare ridicată (6-7). terapeutul îi cere pacientului să asocieze cogniţia pozitivă amintirii traumei.
5. Final: dacă pacientul este agitat, relaxarea şi mişcările oculare îi permit să se liniştească.
6. Supraveghere: pacientul ţine un jurnal în care descrie ce efect a avut această şedinţă3.
Această metodă4 a suferit numeroase critici deoarece mişcările oculare nu sunt necesare pentru a fi eficientă, după cum a demonstrat o metaanaliză (Davidson şi Parker, 2001) care a reluat ansamblul de studii controlate. Punctele comune dintre metodele clasice de terapie comportamentală şi cognitivă şi cele ale EMDR transformă această metodă într-o simplă variantă a terapiilor comportamentale şi cognitive, centrată mai mult pe emoţii (Barlow, 2002 ; INSERM, 2004). Ne putem întreba dacă efectele, uneori rapide, ale acestei metode nu sunt poate legate de explorarea sistematică a canalelor memoriei autobiografice pornind de la asocierile libere ale pacienţilor, activate de prima imagine aleasă5.
Rezultatele terapiilor comportamentale şi cognitive
Tratamentele comportamentale şi cognitive cu o durată de cincisprezece până la douăzeci de şedinţe se adresează stresului posttraumatic acut (după o lună) sau cronic (după trei luni).

Ele obţin rezultate pozitive în unele studii controlate. O metaanaliză (Van Etten şi Taylor, 1998) referitoare la 61 de studii demonstrează faptul că psihoterapiile sunt, în general, mai bine monitorizate\' decât tratamentele chimice2 şi confirmă eficienţa terapiilor comportamentale şi cognitive comparativ cu hipnoza, relaxarea şi terapia psihanalitică. Terapiile comportamentale şi cognitive se dovedesc a fi la fel de eficiente ca şi inhibitorii recaptării serotoninei (IRS) în cazul sindromului de stres posttraumatic, în timp ce IRS au un uşor avantaj în cazul depresiei. Dintre terapii, cele comportamentale şi cognitive şi EMDR sunt mai eficiente, fără a se constata diferenţe între ele3.
Unele lucrări mai recente demonstrează menţinerea rezultatelor obţinute la sfârşitul tratamentului: până la cinci ani pentru TCC (Tarrier şi Sonimerfeld, 2004), cincisprezece luni pentru EMDR (Wilson el al., 1997). O metaanaliză recentă (Bradley et al., 2005), raportul INSERM (INSERM, 2004), recomandările asociaţiei APA (American Psychiatric Association, 2004) şi o trecere în revistă (Foa şi Keane, 2000) ajung la concluzii asemănătoare. Unele studii asupra terapiilor comportamentale şi cognitive efectuate într-un interval de cincisprezece zile până la trei luni au demonstrat posibilul avantaj al intervenţiilor precoce structurate (Andre et al., 1997; Bryant et al., 1999).

Studiu de caz

sus sus
Prezentarea cazului
Doamna L, născută în 1972, este liber profesionistă. Ea are antecedente de anorexie mentală pentru care a urmat o terapie analitică timp de un an şi jumătate (la vârsta de 18-19 ani), cu un rezultat bun. Este căsătorită şi a născut doi copii prin cezariană.
Motivul solicitării consultaţiei
Doamna L vine la consultaţie la un an după ce a fost lovită de o motocicletă. Ea a prezentat un hematom subdural cu localizare parieto-tomporală stângă, minim, care n-a fost operat şi s-a resorbit în câteva zile. A suferit o entorsă cervicală C4-C5 şi prezintă cefalee şi dureri dorsale.
In momentul accidentului, ea a avut sentimentul că îşi trăieşte ultimele clipe. A crezut că vede privirea motociclistului şi a avut impresia că timpul se dilată\'. A revăzut în acel moment imaginea uneia dintre prietenele sale care a murit. Un alt fenomen frecvent în experienţa traumatică: impresia că faci parte din "regatul Morţilor".
Doamna L a fost condusă la serviciul de urgenţă unde medicii au cerut să fie investigată cu ajutorul unui scanner şi au reţinut-o din cauza hematomului subdural minim. Ea şi-a reluat serviciul după două luni de la accident. I s-au prescris antidepresive timp de trei luni, dar refuză să le ia în continuare din cauza efectului lor redus.
Doamna L n-a depus plângere împotriva motociclistului, care a venit să-şi ceară scuze.

Amânarea terapiei
In momentul în care doamna L vine la consultaţie, ea este însărcinată şi nu poate începe o terapie comportamentală şi cognitivă, reactivarea emoţiilor intense reprezentând în acel moment un pericol atât pentru ea, cât şi pentru copilul său. începerea terapiei este deci amânată după naşterea copilului, la sfârşitul perioadei de alăptare. In perioada de un an de aşteptare, ea urmează un program de relaxare cu ajutorul înregistrării audio şi vine la consultaţie de trei ori.
Situaţia actuală
Doamna L prezintă un stres posttraumatic tipic, cronic, cu o valoare a PCLS de 561. Ea suferă de sechele şi de flashback, de anxietate cronică şi îi este teamă mereu că vor avea un accident copiii săi.
Ea manifestă numeroase strategii de evitare: îi este frică să traverseze străzile şi să conducă şi nu suportă să fie însoţită, situaţie care îi declanşează o teamă intensă cu tahicardie.
Persoanele din anturaj, in special soţul său, o ajută să facă faţă problemelor zilnice. Teama sa este asociată unei scheme cognitive de insecuritate globală: conştientizând caracterul fragil al vieţii umane, ea se îngrijorează în mod excesiv în legătură cu copiii şi soţul său, imediat ce aceştia sunt absenţi.
Are coşmaruri în care îşi vede copiii accidentaţi. Dacă în adolescenţă nu se temea de nimic şi se simţea invulnerabilă, ea este în prezent obsedată de gânduri legate de moarte.

Analiza funcţională şi conceptualizarea cazului şi a terapiei
Sincronie2
Schema care urmează cuprinde analiza funcţională şi pune în valoare aspectul circular al anxietăţii condiţionate, aflată la baza proceselor de evitare. Această schemă demonstrează faptul că pacienta a dezvoltat o schemă cognitivă de insecuritate3. Terapia are deci drept scop nu doar să modifice comportamentele de evitare, ci şi să restabilească unele structuri cognitive care să-i redea un sentiment de securitate şi să-i permită să accepte incertitudinea lumii exterioare. Mediu:
ajutată de persoanele apropiate
Figura 1. Analiza funcţională sincronică a doamnei L
Ierarhizarea temerilor
Pentru a stabili mai concret şi mai precis care sunt relaţiile dintre răspunsurile emoţionale şi situaţiile generatoare de anxietate, terapeutul şi doamna L construiesc o ierarhie a stimulilor anxiogeni care provoacă în mod obişnuit teama1. Acest termometru al fricii permite apoi gradarea expunerii în imaginaţie, apoi in vivo la situaţii pe care pacienta le evită.Desfăşurarea terapiei
Terapia cognitivă se desfăşoară pe durata a zece şedinţe într-un interval de aproximativ patru luni şi este formată din şedinţe de expunere în imaginaţie crescând gradele termometrului fricii, până la revenirea în imaginaţie asupra episodului traumatizant şi asupra trăirii emoţionale şi la modificarea schemelor cognitive de insecuritate.

Pacienta efectuează sarcini de expunere in vivo progresivă la situaţiile anxiogene (fobice). Evoluţia este bună şi, pe parcursul terapiei, doamna L îşi diminuează starea de angoasă şi înfruntă situaţiile pe care le evita. O şedinţă de terapie cognitivă "verbatim"


Iată conţinutul celei de-a noua şedinţe, înregistrată pe video. înregistrarea video1 prezintă relaţia terapeutică, cu ezitările sale.
Comentarii despre şedinţă
Această şedinţă este decisivă şi constă într-un efort de modificare a schemei de vulnerabilitate şi în deschiderea unui al doilea canal al memoriei prin care se ajunge la zona traumatică cea mai activă şi mai secretă. Pacienta lucrează nu asupra momentului accidentului, ci asupra aceluia al anunţului, din partea medicilor, că este vorba despre un hematom subdural. După ce s-a confruntat cu această amintire mai mult timp, doamna L se simte în mod clar mai bine. Reinterpretarea pozitivă a evenimentului îi permite să evite repetarea traumatizantă a amintirii.

Şedinţa constituie pentru pacientă, care ştie că este filmată, ocazia de a lansa un mesaj în atenţia medicilor: există sigur o modalitate mai bună de a anunţa veştile proaste pacienţilor. Prezentarea, într-o manieră prea dramatică, care i s-a făcut în legătură cu riscurile respective a provocat, fără îndoială, un traumatism secundar şi a fixat în memorie definitiv episodul în care pacienta s-a regăsit în "anticamera morţii".
începutul şedinţei: definirea teniei de lucru
Terapeutul - Vom vorbi din nou despre ultima şedinţă în timpul căreia aţi avut o criză de râs în hohote. Vă amintiţi ceea ce s-a întâmplat?
Pacienta- Ei bine, da, era puţin bizar deoarece am făcut această şedinţă de relaxare în mod normal şi apoi, la un moment dat, nu-mi mai controlam bine gândurile, imaginile îmi veneau în minte şi, deodată, m-am văzut traversând pe trecerea de pietoni la locul accidentului. Erau mulţi oameni opriţi lângă această trecere de pietoni, mă priveau cum traversam, eram liniştită şi ei începeau să strige, sâ aplaude ca într-un film american care se termină bine.

Atunci am avut o criză de râs în hohote pe care n-am putut s-o controlez, deoarece este într-adevăr ridicol să ai astfel de imagini în minte. Cred că, de fapt, semăna puţin cu o victorie: victoria de a traversa liniştită? în timpul şedinţelor precedente, m-am văzut cum traversam odată cu motocicleta care se oprea şi trecea peste mine. De data aceasta, era ceva în plus. Erau oamenii aceştia care se aflau acolo, care aplaudau, care mă priveau traversând, poate datorită faptului că reuşeam, în sfârşit, sâ traversez până la capăt şi în linişte. Nu era nici o motocicletă, nici o maşină, nu erau decât pietoni care păreau mulţumiţi să mă vadă traversând fără nici o urmă de frică. Ai impresia câ-ţi pierzi puţin minţile pentru că nu controlezi imaginile şi este surprinzător, puţin ridicol. Plecând de aici, eram mulţumită deoarece cred că era un lucru mai degrabă pozitiv.
Terapia cognitivă cu expunere la amintiri traumatizante: deschiderea unui al doilea canal care conduce la nucleul traumatic
Terapeutul - în continuare vom testa din nou acest lucru, astăzi. Sâ vedem cum staţi în legătură cu imaginile. Voi începe prin a vă permite să vă relaxaţi şi să lăsaţi să apară imaginea accidentului, cea a motocicletei care a trecut pe lângă dumneavoastră, care era imaginea aleasă pentru a înfrunta situaţia. Vă cer să închideţi ochii. Să vă concentraţi asupra relaxării. Să lăsaţi corpul în voie. Sâ respiraţi lent. Care este nivelul anxietăţii dumneavoastră înainte de a începe?1 Pacienta- Trei.

Relaxare după metoda lui Schultz
Terapeutul- Lăsaţi corpul în voie. Respiraţi. Braţele şi picioarele sunt grele. Ceafa este grea. Totul este calm. Totul este greu, totul este cald. Simţiţi punctele de sprijin în picioare. Corpul dumneavoastră sprijinit pe fotoliu. Mâinile dumneavoastră, capul dumneavoastră şi respiraţi liniştit. Sunteţi foarte liniştită. Corpul dumneavoastră se relaxează, totul este greu, totul este cald. Căldura se răspândeşte din centrul corpului dumneavoastră şi respiraţi liniştit.
Construirea unei imagini a unui loc securizant
Terapeutul - Vă concentraţi acum asupra imaginii unui loc unde sunteţi în siguranţă, pe care îl alegeţi şi-mi spuneţi care este acela. Pacienta - Sunt undeva la căldură, la munte, în faţa focului unui şemineu.
Terapeutul - Lăsaţi să apară această imagine şi concentraţi-vă asupra ei. Corpul dumneavoastră se relaxează. (Linişte). Care este acum nivelul anxietăţii dumneavoastră? Pacienta - Doi.
Expunere la imaginea accidentului
Terapeutul- lată, veţi readuce în minte imaginea accidentului cu motocicleta care vine spre dumneavoastră şi îmi veţi spuneţi care este nivelul anxietăţii dumneavoastră... Aveţi imaginea? Pacienta - Mi-e greu.

Terapeutul - încercaţi să o faceţi sâ apară chiar dacă este fără intensitate. Ochii motociclistului. Impresia că timpul se dilată. Pacienta - Trei.
Terapeutul - Trei, nu mai mult. Observaţi această imagine aşa cum observăm o imagine care trece. Este o imagine, o simplă imagine, şi o faceţi să revină încet... O reluaţi, o observaţi puţin dinspre exterior. Auziţi zgomotul motocicletei... Care este nivelul anxietăţii dumneavoastră? Pacienta- Trei.
Terapeutul- Continuaţi să vă imaginaţi. Păstraţi imaginea. Auziţi zgomotul motocicletei. Retrăiţi situaţia aşa cum s-a întâmplat. Lăsaţi să apară imaginea, rămâneţi detaşată observând-o ca şi cum ar fi ceva exterior dumneavoastră. (Linişte). Rămâneţi concentrată pe imagine. Care este nivelul anxietăţii dumneavoastră? Pacienta - Doi.
Terapeutul- Continuaţi să trăiţi situaţia în imaginaţie, să auziţi zgomotul. Ce simţiţi? Pacienta - (Linişte). Terapeutul - Simţiţi ceva neplăcut?
Pacienta- Ceea ce simt sunt fie imaginile care îmi apar în minte, sunt complet... în sfârşit. Fie văd motocicleta, dar nu mă văd deloc pe mine, fie văd motocicleta cum mă loveşte. Terapeutul - Da. Mai sunt şi alte imagini care apar? Pacienta - Nu.

Terapeutul - Atunci rămâneţi asupra acestei imagini. O observaţi
puţin aşa cum se observă un film din exterior... Anxietatea se
amplifică sau se diminuează?
Pacienta- Se menţine, pentru moment, la acelaşi nivel. Terapeutul - Nivelul este aproximativ doi.
Pacienta- Hm...
Terapeutul- Continuaţi sâ vă imaginaţi, vă confruntaţi cu imaginea
aşa cum apare aceasta, dar ca şi cum ar fi ceva exterior, ca şi curn
am relua un film care ne trimite în trecut.
Pacienta- ...Perioada de după accident îmi apare acum în minte.
Nu mai apare accidentul.
Terapeutul - Da?
Pacienta - Nu mai este accidentul de fapt, motociclistul cu ochii
săi... Este momentul în care sunt culcată, în care îmi revin, în care
mi-e teamă pentru că am dureri de cap îngrozitoare şi mă doare
spatele.
Terapeutul- Da. Care este nivelul anxietăţii dumneavoastră atunci când vă apare această imagine?
Pacienta- Patru sau cinci.

Terapeutul - Rămâneţi detaşată. Continuaţi. Acum sunteţi după
accident.
Pacienta - Hm. Mi-a fost teamă şi după accident.
Terapeutul - Da?
Pacienta -Mi-a fost teamă deoarece am deschis ochii şi mi-am dat seama că eram încă în viaţă, deşi, atunci când am zburat, aveam sentimentul că s-a terminat. în aer. Şi, atunci când am deschis ochii, mi-am spus, ei bine, asta este, încă mai sunt acolo. Şi aveam aşa nişte dureri în locuri care îmi păreau foarte fragile, cum ar fi capul şi spatele, încât eram în acelaşi timp fericită şi îmi era şi teamă. Terapeutul- Hm, hm...
Pacienta- Să nu rămân prea mult timp trează. Terapeutul- De moarte. Un sentiment de suferinţă? Pacienta- Hm. în plus era multă lume şi nici o persoană cunoscută. Soţul meu a sosit la puţin timp după accident, dar nu imediat. Terapeutul- Rămâneţi cu această imagine. O observaţi din exterior ca şi cum ar fi o imagine din trecut sau un film reluat pentru dumneavoastră. Nu fugiţi de această imagine. (Linişte.) Ce simţiţi acum? Pacienta- Mă simt la fel, îmi amintesc cât de teamă îmi era, cât de pierdută mă simţeam. Cu adevărat.

Terapeutul - Şi faptul că repetaţi imaginea vă face să vă simţiţi
mai bine? Ce amplifică acest lucru?
Pacienta - N-am rămas niciodată cu această imagine.
Terapeutul - Este mai bine să o exploraţi. Ce aţi crezut în acel
moment?
Pacienta - Că voi... muri în curând... La sfârşit, m-am trezit şi
mi-am spus: "Dar, totul este în regulă" şi, în acelaşi timp, îmi era
teamă. Eram divizată, într-adevăr.
Terapeutul - Aşa...
Deschiderea unui nou canal al memoriei
Pacienta - Apoi este ceea ce mi s-a întâmplat la spital, atunci
când mi-au spus: "Vă scanăm, verificăm, dar, în mod normal, n-ar
trebui sâ fie probleme". Apoi, doi medici au intrat în încăperea în
care mă aflam pentru a-mi spune că aveam un hematom la cap şi
că mă reţineau în spital deoarece nu ştiau cum va evolua acesta.
Terapeutul - Ce aţi resimţit în acel moment?
Pacienta- km impresia că m-am prăbuşit, nu prăbuşit..., dar cred
că, în acel moment, pentru prima dată în viaţa mea, am simţit
într-adevăr că... că puteam muri.
Terapeutul - Hm, hm.
Pacienta - în momentul accidentului, mi-am spus: "Asta este,
ăsta-i sfârşitul!", dar asta-i tot. Punct! Când eram în aer, păstrez
această amintire. Dar acolo, într-adevâr, era... Cred că la spital a
fost într-adevâr un şoc pentru mine şi mi-a fost teamă.
Terapeutul - Lăsaţi emoţia să vă cuprindă. Observaţi imaginea
puţin din exterior. Care este nivelul dumneavoastră de anxietate,
de rău în acest moment?

Pacienta- Cinci... în plus, au intrat doi medici. Aceşti doi medici.
N-ar trebui niciodată sâ intre împreună doi medici să vadă un
pacient.
Terapeutul - De ce?
Pacienta- Deoarece acest lucru m-a speriat. Ai impresia că este
atât de grav, încât este nevoie de doi pentru...
Terapeutul - Erau şi ei anxioşi?
Pacienta - l-am simţit aşa. Nu prea ştiau cum... în sfârşit! l-am
simţit anxioşi. Erau doi, până la urmă, în timp ce eu am avut de-a
face mereu cu un singur medic.
Terapeutul - Lăsaţi emoţia să vă cuprindă. Nu mai sunt şi alte
imagini care apar?
Pacienta- Nu.
Terapeutul- Este suportabil ca anxietate? Pacienta- Da. Acest lucru mă întristează deoarece cred că era un moment trist.
Terapeutul - Da. Vă relaxaţi. Puteţi reveni în locul liniştit de lângă foc, dacă aveţi nevoie de acest lucru. Vă veţi concentra apoi asupra imaginii.

Pacienta - Cred câ a fost un şoc să-i văd pe aceşti doctori intrând şi pentru că eram, în sfârşit, pentru că am stat mult la urgenţe aşteptând, trecând pe la scanere, făcând radiografii. în sfârşit, aveam într-adevăr impresia că aveam dureri, dar cum eu... cum niciodată, în sfârşit... eu încerc mereu să trec peste dureri, nu eram prăbuşită, mâ simţeam după accident... nu eram... în sfârşit, la spitalul de urgenţe, mă simţeam bine din punct de vedere psihologic. Glumeam chiar cu medicii, spunându-le că trebuia neapărat să părăsesc spitalul chiar în acea zi pentru că era o situaţie neobişnuită, nu-mi văzusem copiii timp de două zile, era ceva neobişnuit, şi că îmi programasem să fac o mulţime de lucruri cu soţul meu, că aveam multe proiecte, că nu puteau să mă reţină deoarece era absolut imposibil acest lucru. Şi cred câ acest lucru a fost un şoc deoarece... Terapeutul - Hm, hm...
Pacienta - Aveam o atitudine pozitivă. Aşa cum am fost mereu, o persoană mai degrabă optimistă şi pozitivă... Terapeutul- Care este nivelul dumneavoastră de anxietate acum? Pacienta- Cinci.
Terapeutul - Este în continuare ridicat. Pacienta- Hm...
Terapeutul - Atunci rămâneţi fixată pe imaginea care reprezintă tot ceea ce vi s-a întâmplat în spital. Lăsaţi lucrurile în voia lor. Pacienta - Cred că mi-au transmis într-adevăr un sentiment de teamă aceşti doi medici şi modul lor de a-mi comunica informaţiile, de a veni împreună. Totuşi, erau drăguţi, cuvintele lor erau liniştitoare, foarte amabili, dar simţeam... Terapeutul - Hm, hm...

Pacienta- (Linişte.) Şi apoi, eram foarte singură. Soţul meu era plecat pentru moment. Poate este vina mea că mi-a fost atât de teamă încât am interpretat totul greşit.
Reinterpretarea faptelor dintr-o perspectivă actuală
Terapeutul - Bine. Cum puteţi reinterpreta lucrurile acum?
Pacienta - încă nu ştiu de ce au venit împreună şi cred că mi-au
vorbit clar... adică mi-au spus că nu este o ştiinţă exactă. Nici ei nu
ştiau cum va evolua acesta şi nu puteau să-mi spună: "Va fi bine!"
în mod sigur, în trei zile, deci mi-au explicat cum stau lucrurile.
Mi-au spus că acesta se putea resorbi singur, mi-au spus că se
putea să nu se resoarbă, l-am întrebat ce s-ar putea întâmpla în
acest caz şi ei mi-au răspuns că atunci se putea opera sau... Deci
eram mulţumită, în sfârşit, pentru faptul că mi-au vorbit, dar...
Terapeutul - Rămâneţi la acest ansamblu de fapte şi imagini.
Respiraţi. Lăsaţi corpul în voie. încercaţi să vă relaxaţi cât mai
bine. Puteţi să reveniţi pentru un moment lângă foc. Sunteţi liniştită.
Puteţi să reveniţi asupra imaginii... Care este nivelul dumneavoastră
de anxietate?
Pacienta -Trei.

Terapeutu/-Vă lăsaţi corpul în voie. Observaţi imaginea. O reluaţi.
(Linişte).
Pacienta- Trebuie să fie îngrozitor să afli... în sfârşit, când îmi
dau seama în ce măsură am fost îngrozită să aflu că... însă eu,
ceea ce mi s-a întâmplat este atât de puţin grav faţă de alte cazuri,
dar există o anumită senzaţie, o teamă atroce însoţită de o senzaţie
de solitudine şi atunci când apar nişte medici care se învârt prin
faţa ta, dar nu pot oferi nici o soluţie, nu este evident.
Terapeutul- Hm... Care este nivelul dumneavoastră de anxietate
acum?
Pacienta - Trei.
Terapeutul - Continuaţi să exploraţi toată această perioadă din
viaţa dumneavoastră. Observaţi din exterior. (Linişte.)
Pacienta - Cred că teama de a muri a existat într-adevăr în acel
moment.
Terapeutul- Hm, hm...
Pacienta -în momentul accidentului. Mi-am spus doar: "Voi muri",
dar n-am avut timp să-mi fie frică.
Terapeutul- Hm, hm...

Pacienta- N-am avut nici măcar timp să mă gândesc la copiii mei,
dar m-am gândit la prietena mea care a murit, acum doi ani,
într-un accident de circulaţie provocat de un scuter, dar nu... N-am
avut nici măcar timp să mă gândesc la copiii mei, deci n-am avut într-adevăr timp să mă gândesc la prietena mea, deoarece atunci când cei doi medici au venit să mă vadă, m-am gândit imediat la copiii mei.
Realizarea unei reinterpretări pozitive
Terapeutul - încercaţi să retrăiţi acest moment. Ca şi cum ar fi o întâmplare din trecut pe care o observaţi... Care este nivelul dumneavoastră de anxietate? Pacienta- Trei.
Terapeutul - Ce gând pozitiv aţi putea face să apară în acest moment? Aveaţi unul asemănător ultima dată. Pacienta - Totul s-a sfârşit cu bine. Am ieşit din spital... fără sâ fi fost operată, fără...
Terapeutul - "Am depăşit situaţia, s-a terminat." Este ceea aţi spus ultima dată. "Am depăşit situaţia. S-a terminat." Pacienta- "Am depăşit situaţia. S-a terminat." îmi dădeam osteneala în timpul tuturor şedinţelor precedente şi acum reuşesc. Terapeutul - Reuşiţi mai bine? Pacienta- Hm.
Terapeutul- Atunci asociaţi imaginile gândului pozitiv... "Am depăşit situaţia. S-a terminat." încercaţi sâ le asociaţi apoi vom vedea imediat efectul lor asupra stării dumneavoastră de anxietate... Pacienta - Mă gândesc că situaţia asta s-ar putea repeta.

Terapeutul- Da, dar care este probabilitatea? (Linişte.) Care este nivelul de anxietate actual? Pacienta- Trei.
Terapeutul - încercaţi să asociaţi cele două lucruri. Lăsaţi să dispară emoţiile şi asociaţi monologul pozitiv imaginilor accidentului. (Linişte prelungită.) Cum vă simţiţi acum? Pacienta- Merge: doi.
Terapeutul- Da. Continuaţi să asociaţi gândul pozitiv imaginilor accidentului, emoţiilor legate de accident şi de faptul că aţi văzut doi medici intrând în cameră pentru a vă anunţa că trebuie să rămâneţi la spital... Puteţi, dacă nu vă simţiţi prea bine, sâ regăsiţi spaţiul securizant de lângă foc şi să reluaţi imaginea. (Linişte.) Cum vă simţiţi acum? (Linişte.) Anxietatea dumneavoastră se diminuează sau creşte?
Pacienta - Anxietatea se diminuează, dar este ceva dincolo de anxietate... Nu ştiu, cred că era vorba despre multă tristeţe, multă...
Terapeutul - Da.
Pacienta - Câteva momente de anxietate. Nu ştiu. Terapeutul- Tristeţe. în legătură cu trecutul. Pacienta - Aha.
Terapeutul - Aţi spune că anxietatea are nivelul...? Pacienta- Unu.
Terapeutul - Atunci imaginaţi-vă scena pe care aţi inventat-o ultima dată. O motocicletă trece pe lângă dumneavoastră, traversaţi în aplauzele trecătorilor... La ce nivel se situează starea de rău provocată de această situaţie?

Pacienta - Această situaţie nu-mi provoacă o stare de rău, ci... ăăă... din cauză că m-am gândit mult la momentul de după accident, mi-e greu să mă detaşez de toate acestea, este... Terapeutul - Da, mai este mult de lucru aici... Pacienta- Da. N-am ieşit din spital cu totul. Terapeutul - Da. V-aţi putea imagina scena. Motocicleta trece aproape de dumneavoastră şi mergeţi în aplauzele trecătorilor traversând trecerea de pietoni. Reuşiţi să vă imaginaţi? Pacienta- Nu seamănă deloc cu ceea ce s-a întâmplat ultima dată. Terapeutul - Adică?
Pacienta- Adică, da, reuşesc să traversez. Nu sunt probleme, dar îmi revine mereu imaginea cu mine la spital, cu copiii mei care vin să mă vadă... Terapeutul - Da.
Pacienta - Tot ceea ce provoacă tristeţe şi durere copiilor mei, soţului meu. Terapeutul - Hm, hm... Pacienta- Mie.
Terapeutul - Deci puteţi deschide ochii acum. Această imagine, va trebui să lucrăm din nou asupra ei, cred. Pacienta - Da.
Terapeutul - în legătură cu şedinţele următoare. Nu ne-am atins complet scopul. Este rezonabil sâ lucrăm asupra acestui aspect al situaţiei traumatice: faptul că a fost nevoie să vă reţină în spital din cauza unei suspiciuni că există într-adevăr un hematom, cred. Pacienta- Da.

Terapeutul - Care s-a resorbit singur. Pacienta - Da.
Terapeutul- După cum am înţeles şi după ceea ce mi-aţi spus. în acest caz este mai bine să mergem până la capătul acestei imagini
în şedinţele viitoare, deoarece este probabil cea mai neplăcută imagine.
Pacienta - Poate, în sfârşit.
Terapeutul- Deoarece imaginea accidentului, mi se pare că spuneţi că este...
Pacienta- Am impresia că nu-mi mai creează probleme. Terapeutul- Sigur nu vă mai creează nici o problemă? Pacienta- Nu.
Sfârşitul şedinţei: rezumat
Terapeutul- Ce părere aveţi despre şedinţa de azi? Pacienta - Este surprinzător, deoarece aveam impresia că am refăcut puţin scena accidentului, şi observ că, în final... ăă... trecerea mea pe la spital a fost la fel de dureroasă, dacă nu cumva mai dureroasă, în final. în ceea ce priveşte nivelul stresului, cred că eram conştientă de acest lucru, păstram o amintire neplăcută despre aceşti medici care mă anunţau că voi rămâne în spital, dar mă gândesc că toate acestea fac parte în întregime din accident şi din stres, deoarece, în sfârşit, adevărata teamă am avut-o la spital atunci când eram singură în pat. Terapeutul- Da.

Pacienta -Şi nu în timpul accidentului, deoarece nu mi-a fost teamă. Terapeutul- Da. Este bine că am lucrat asupra acestor lucruri azi. Pacienta - Da, aşa cred şi eu.
Feedback asupra terapeutului
Terapeutul - Am spus sau am făcut lucruri care nu vă convin? Pacienta- Nu.
Agenda
Terapeutul - Ce trecem în agendă pentru data viitoare? Cred că trebuie să continuăm în această privinţă? Pacienta - Da.
Sarcini cognitive şi comportamentale
Terapeutul - în ceea ce priveşte sarcinile: continuaţi să înfruntaţi situaţiile şi să reluaţi şedinţa pe care am făcut-o azi, puteţi să o reproduceţi la domiciliu. Şi apoi să traversaţi pe trecerile de pietoni, să trăiţi normal în ceea ce priveşte deplasarea în spaţiu. Terapeutul - Vă mulţumesc. Vom întrerupe acum şedinţa1.

Evoluţia măsurătorilor - discuţii

sus sus
Schema de mai jos face rezumatul, sub forma unui protocol A-B natural, al evoluţiei PCLS care măsoară simptomele stresului posttraumalic conform DSM-1V, pe parcursul celor trei faze:
- aşteptare cu relaxare (pacienta este însărcinată) care durează aproximativ un an,
- tratament timp de patru luni,
- monitorizare timp de patru luni după tratament.
Stresul posttraumatic se agravează în timpul fazei A (aşteptare) şi se ameliorează în timpul fazei B (intervenţie). Ameliorarea persistă în perioada de monitorizare, rămânând sub pragul de 44 al PCLS.
Se observă că există acelaşi pattern evolutiv pe scala de depresie a lui Beck cu 21 de itemi, al cărei scor rămâne sub pragul depresiei uşoare (peste 10) după intervenţie.

Discuţiiîn pofida rezultatelor durabile obţinute cu ajutorul terapiilor comportamentale şi cognitive şi al variantei acestora EMDR, unele cazuri rămân rezistente la orice terapie, în special acelea pentru care complicaţiile sociale constituie un al doilea traumatism, care reactivează cu fiecare nou conflict trauma iniţială.
Este posibil ca amprenta biologică a traumatismului, în special asupra structurilor temporale, să lase, în unele cazuri grave, o urmă de neşters (Yehuda, 1998). Rămâne deci un spaţiu larg pentru cercetarea psihosocială şi biologică. Iar dezbaterea asupra relaţiilor
dintre amintire, memorie, inconştient, adevăratele şi falsele amintiri este încă departe de a fi încheiată.
Am putea rezuma rolul psihoterapeutului într-un mod lapidar, spunând că acesta îl însoţeşte pe pacient în regatul Morţilor pentru a-1 readuce în lumea celor Vii.


Tipareste Trimite prin email















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Boli si tratamente:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai