Accidentele de automobil reprezinta mecanismul implicat in producerea a peste doua treimi din traumatismele inchise ale cordului. Restul se produc in urma unor accidente pietonale, de motocicleta, caderi si alte cauze mai rare precum prabusirea cu avionul sau accidente domestice. Traumatismele cordului, alaturi de traumatismele sistemului nervos central, sunt raspunzatoare de majoritatea deceselor din aceste tipuri de accidente. in doar putine cazuri traumatismele cordului sunt intalnite in traumatisme toracice izolate, in timp ce majoritatea sunt intalnite in contextul politraumatismelor
(4).
Dintre leziunile toracice asociate fracturile de coaste si/sau stern sunt cel mai frecnt intalnite. Mai rar se intalnesc asociate fracturile de clavicula sau scapula (2). Trebuie subliniat ca in peste un sfert din cazurile de traumatism cardiac inchis nu sunt intalnite leziuni osoase. Mai mult, in circa jumatate din cazurile de ruptura traumatica de aorta si ruptura de diafragm prin traumatism toracic inchis nu se intalnesc leziuni osoase ale cutiei toracice (5).
Mecanismele de producere ale traumatismelor cardiace inchise
Cordul ocupa o pozitie relativ protejata in interiorul toracelui, fiind inconjurat de tesuturi moi. El este insa "suspendat\" la nilul mediastinului, atarnand practic de portiunile adiacente cordului ale marilor vase. Principalele mecanisme de producere a traumatismelor cardiace inchise sunt reprezentate de transmiterea de forte prin structurile incinate si la nilul structurilor de suspensie a cordului (1). Penetrarea cordului de catre o coasta fracturata este un exemplu clasic. De asemenea clasica este si compresia cordului intre stern si coloana rtebrala, mecanism implicat foarte frecnt in traumatismele cordului (sindromul volanului in accidentele de automobil frontale, caderea pe o mingie in accidentele sporti etc.) (3).
Principalele tipuri de traumatisme cardiace inchise
Comotia cardiaca
Comotia cardiaca este o forma de traumatism cardiac inchis care nu are un corespondent anatomo-patologic (la examenul anatomo-patologic nu se gaseste nimic patologic !). Este vorba in principiu de decesul surnit in urma unui traumatism toracic (de multe ori un accident sportiv), deces care are probabil drept cauza imediata fibrilatia ntriculara (7).
Contuzia miocardica
Sub aceasta denumire sunt descrise o gama larga de leziuni, de la prezenta unui infiltrat hemoragie discret si a unui edem la nil epicardic si miocardic fara o semnificatie fiziologica sau functionala si pana la un infarct acut de miocard. Incidenta exacta a acestui tip de leziune este dificil de silit cu exactitate, pentru ca adesea evolueaza fara o simptomatologie evidenta, poate sa nu fie insotit de semne ale traumatismului vizibile la suprafata corpului pacientului, iar diferitii
anatomo-patologi au criterii proprii de incadrare a leziunilor. Datele din literatura variaza foarte larg, incidenta contuziei cardiace fiind intre 3 si 75% (!) dintre pacientii care au suferit un traumatism toracic important (5).
La examenul macroscopic al cordului, acesta poate fi de aspect relativ normal sau se poate remarca prezenta edemului sau a hemoragiei epicar-dice. Cand leziunea este mai sera hemoragia poate fi extinsa si la nilul miocardului subiacent. Examenul microscopic poate releva prezenta hemoragiei, a unui infiltrat leucocitar, edemului celular si a unor teritorii de necroza. Se remarca dezvoltarea unor asa-numite "sinusoide capilare gigante\" in jurul arteriolelor terminale ale circulatiei coronariene, sinusoide care sunt raspunzatoare de suntarea patului capilar in aceste teritorii si instalarea ischemiei miocardice (5).
Fiziopatologic se remarca devierea sangelui din teritoriul implicat spre teritoriile sub-epicardice, fenomen similar celui intalnit in cazul infarctului acut de miocard sau a sindromului de debit cardiac scazut (8). Teritoriile de ischemie localizata care se dezvolta sunt probabil responsabile de generarea a numeroase tipuri de aritmii (4). Este foarte important de stiut ca lezarea unui vas coronarian important este exceptionala in cazul contuziei cardiace. De aceea teritoriile de leziune sunt net delimitate de teritoriile inconjuratoare (spre deosebire de cazul in care exista leziuni coronariene, caz in care tranzitia este gradata). Totodata patenta coronarei exclude riscul extensiei leziunilor in cazul administrarii de droguri inotrop-poziti. in general rezultatul contuziei cardiace este o deprimare a functiei cardiace de intensitate variabila, de la usoara la sera.
Diagnosticul contuziei cardiace
Suspiciunea de contuzie miocardica trebuie sa existe la orice pacient care a suferit un traumatism toracic. O anamneza atenta este esentiala. Durerea toracica este o manifestare clinica frecnt intalnita in aceste cazuri, insa originea acesteia este dificil de silit, dat fiind ca ea poate aa numeroase surse extra-cardiace (in special de perete toracic) (4,5). Trebuie cautate sistematic "amprenta volanului\" pe pieptul pacientilor care au suferit un accident de masina ca si prezenta fracturilor sternale sau costale. Auscultatia cordului trebuie efectuata cu atentie. Trebuie decelate entualele zgomote pericardice (frecatura pericardica).
a. Electorcardiograma standard in 12 derivatii la care se asociaza derivatia V3R (pentru ntriculul drept) se efectueaza intotdeauna. Modificari ale ECG sunt intalnite intotdeauna in contuzia cardiaca. Cele mai constante sunt modificarile de S-T si T si aritmiile (mai frecnt intalnite sunt tahicardia sinusala, fibrilatia si flutter-ul atrial). in schimb, undele Q de necroza nou aparute, desi mai rare, silesc diagnosticul. Trebuie retinut faptul extrem de important ca o electro-cardiograma relativ normala (adica ce prezinta modificari mici, nespecifice) nu exclude prezenta unei contuzii cardiace. Aceasta deoarece electro-cardiograma reflecta in special activitatea electrica a ntriculului stang, a carui masa este mult mai mare decat a ntriculului drept, la nilul caruia se intalneste cel mai frecnt contuzia cardiaca.
b. Ecocardiograma transtoracica are avantajul ca este o metoda rapida si neinvaziva. Ea evidentiaza tulburarile de cinetica parietala (akinezie, dis-kinezie, hipokinezie) ca si modificarile anormale ale grosimii si densitatii peretilor ntriculari pe parcursul ciclului cardiac. Din pacate, la un numar important din pacientii care au suferit traumatisme toracice cordul nu se poate vizualiza corespunzator. Ecografia transesofagiana este o metoda semi-invaziva care poate fi efectuata la majoritatea pacientilor care au suferit traumatisme toracice. Ea ofera informatii importante atat despre leziunile cardiace (imaginile nefiind tulburate de peretele toracic sau de plamani) cat si despre cele ale vaselor mari (in special aorta). Calitatea informatiilor pe care le ofera o fac sa fie metoda de electie pentru diagnosticul leziunilor cardiace traumatice (4,5).
c. Testele de laborator enzimatice sunt o metoda curenta pentru diagnosticul leziunilor miocardice. Cresterea ponderii izoenzimei MB (myocardial band) a creatin-kinazei la peste 5-6% se coreleaza cu necroza miocardica. Din pacate cantitati mai mici ale acestei izoenzime se mai gasesc si la nilul altor tesuturi (intestin, diafragm, muschi scheletici, ficat etc), explicand cresterea sa in politrau-matisme. in general testele enzimatice nu sunt fidele pentru diagnosticul leziunilor cardiace in cazul politraumatismelor cand se efectueaza izolat. in schimb, semnificatia lor creste cand se asociaza cu alte metode diagnostice precum electrocardiograma si ecocardiografia.
d. Angiografia radioizotopica este o metoda foarte valoroasa pentru evaluarea pacientilor care au suferit traumatisme toracice. Aceasta ofera date des-
tul de precise privind functia ambilor ntriculi (5). Modificarea cea mai constanta intalnita la pacientii care au suferit o contuzie cardiaca este cresterea dimensiunilor ntriculului drept. Aceasta nu se insoteste de multe ori de manifestari clinice sau hemodinamice. O angiograma radioizotopica este considerata anormala cand fractia de ejectie a ntriculului drept este de sub 40%, cea a ntriculului stang este de sub 44% si/sau cand se intalnesc tulburari de motilitate la nilul peretilor ntriculari.
