Daca pacientul traumatizat este sil sau se silizeaza in cursul tratamentului leziunilor asociate contuzia cardiaca este putin probabila. in acest caz atitudinea corespunzatoare este de observatie permanenta a pacientului. in cazul in care starea pacientului nu este sila, si mai ales daca se impune o interventie chiruurgicala asupra acestuia prima metoda diagnostica va fi ecocardiografia. Cum am mentionat si mai sus, ecocardiografia transesofagiana este superioara celei transtoracice si ar trebui efectuata oridecate ori nu exista contraindicatii (leziuni cercale, suspiciunea rupturii de esofag etc).In cazul existentei unei contuzii cardiace prici-palele probleme cu care ne putem confrunta sunt aritmiile si insuficienta cardiaca. Monitorizarea pacientului cu contuzie cardiaca pentru depistarea si tratarea aritmiilor se impune. Aritmiile ventriculare asimptomatice nesustinute nu necesita tratament, in cazul tahicardiilor ventriculare sustinute Xilina (Lidocaina) este antiaritmicul cel mai cunoscut si mai folosit. Totodata trebuie tratata fibrilatia atriala cu raspuns ventricular rapid. Se poate folosi digo-xinul pentru scaderea raspunsului ventricular, acest medicament avand avantajul ca nu deprima functia miocardica (spre deosebire de alte medicamente antiaritmice). Un alt medicament avantajos este diltiazemul, care deprima slab functia miocardica, scade rata raspunsului ventricular, iar efectele sale vasodilatatoare pot usura munca inimii (se indica mai ales cand aritmia se asociaza cu deteriorarea hemodinamica). Riscul major este aparitia hipoten-siunii arteriale.
Scaderea debitului cardiac se trateaza cu medi-catie inotrop pozitiva si umplere volemica adecvata. Medicamentul cel mai adecvat este Dobutamina (9). Aceasta este superioara ca rezultate umplerii volemice singure. De cele mai multe ori aceste masuri sunt suficiente. Mai rar starea hemodina-mica continua sa se deterioreze. in aceasta situatie se recomanda monitorizarea hemodinamica invaziva, cresterea suportului inotrop si presor si chiar introducerea unui balon de contrapulsatie aortica.
Dilacerarea miocardica
Incidenta rupturii cardiace la autopsia pacientilor care au suferit traumatisme toracice inchise este foarte mica (sub 0,5%) (5). Pe de alta parte insa, ruptura de cord este cauza cea mai frecventa de deces la pacientii care au suferit un traumatism toracic inchis! (4,5) Oricare dintre cele patru camere cardiace poate suferi o dilacerare sau ruptura, iar aceasta se insoteste frecvent de ruptura aortei. Ruptura ventriculara este de doua ori mai frecventa decat cea atriala (2,5). La nivelul atriilor ruptura peretelui se intalneste mai frecvent la jonctiunea dintre atriul si urechiusa stanga si la jonctiunea dintre atriul drept si una din venele cave. La nivelul ventriculilor peretele liber ventricular este mai frecvent implicat dar au fost citate si cazuri de ruptura de sept interventricular.
Prezentare clinica si diagnostic
Majoritatea pacientilor care au suferit o ruptura cardiaca mor la locul accidentului. Doar circa 10-20% din acesti pacienti pot supraetui pana la momentul operatiei daca sunt transportati de urgenta la un spital. Circa 20% din pacientii care au suferit o ruptura cardiaca supraetuiesc o jumatate de ora de la accident (5). Decesul se produce prin exsanghinare masiva si/sau tamponada cardiaca. Supraetuirea este mai buna in cazul dilacerarii atriale in atie cu dilacerarea ventriculara.
Diagnosticul se pune de cele mai multe ori cand pacientul traumatizat si socat este supus toracotomiei. Prezentarea clinica este socul sau tamponada cardiaca. Pot fi intalnite semnele clinice ale ambelor entitati, precum cianoza extremitatii superioare a corpului, distensia venelor gatului, zgomote cardiace asurzite etc. Explorarile paracli-nice (ECG, radiografia toraco-pulmonara, computer-tomografia, examenul ecografic sau lavajul pericar-dic) sunt rezervate cazurilor exceptionale de pacienti intr-o stare relativ sila. Pericardiocenteza nu este indicata, intrucat nu ofera informatii suficiente si da rezultate fals-negative in circa un sfert din cazuri (3,5).
La pacientii la care exista dubii cu prire la diagnostic se practica o fereastra subxifoidiana in sala de operatie sub anestezie locala sau generala.
Atitudine terapeutica
Resuscitarea cardio-respiratorie se desfasoara dupa principiile standard. Se asigura permeabilitatea cailor aeriene si mecanica ventilatorie ca si reechilibrarea volemica. in majoritatea cazurilor se produce deteriorarea rapida a starii generale a pacientilor, in aceste conditii se impune practicarea unei toracotomii antero-laterale stangi de urgenta, in cazul in care starea pacientului permite efectuarea unor manevre diagnostice mai elaborate, iar diagnosticul se suspecteaza pe baza acestora, sternotomia mediana este un abord mai avantajos.
Repararea dilacerarii cardiace se realizeaza cu fire non-rezorbabile separate cu petece pe cord batand. Dupa rezolvarea solutiei de continuitate si controlul sangerarii se permite anestezistului reechilibrarea volemica si combaterea acidozei. in fapt, principalele incidente intalnite sunt hipotensiunea datorita hipovolemiei si fibrilatia ventriculara, aceasta din urma favorizata de hipotermie si acidoza. in cazul aparitiei fibrilatiei ventriculare sangerarea scade in intensitate chiar daca ruptura cordului nu este rezolvata. Mentinerea acestei stari pentru o perioada de circa 30 de secunde permite plasarea in siguranta a suturilor inainte de defibrilarea electrica si compresia cardiaca manuala (3,5).
Anevrismul ventricular si defectul septal posttraumatic ca urmare a traumatismelor toracice inchise
Foarte rar se produc anevrisme ventriculare ca urmare a traumatismelor cardiace. Anevrismele adevarate sunt cele mai rare (mai rare decat pseudo-anevrismele), iar integritatea coronarelor invecinate arata ca ele sunt urmarea unei rupturi acoperite a peretelui miocardic (3,5).
Defectul de sept ventricular posttraumatic este si el o situatie rara, mult mai rara decat ruptura de cord (5). Ele sunt localizate mai frecvent la nivelul septului muscular in apropierea apexului ventricular. Se manifesta clinic sub forma unor sufluri nou-aparute sau prin insuficienta cardiaca daca rasunetul hemodinamic este important. Diagnosticul se poate sili ecografic sau prin cateterism cardiac. Tratamentul chirurgical (inchiderea defectului) se recomanda, cu exceptia cazurilor de sunt mic, asimptomatice. in general se recomanda amanarea momentului operator pe cat posibil (daca starea hemodinamica o permite) pentru a permite fibroza marginilor defectului, fibroza care se dezvolta in cateva luni. in cazul unor defecte mari, insotite de deteriorare hemodinamica si care necesita inchidere precoce sau chiar de urgenta, situatia este asemanatoare cu cea din defectul septal post-IMA. Candea si colaboratorii raporteaza un succes operator intr-un asemenea caz in 1986. Rezolvarea chirurgicala este ingreunata si de prezenta unei contuzii miocardice importante frecvent asociate care determina deprimarea importanta a cordului in perioada perioperatorie si cresterea mortalitatii si morbiditatii. Introducerea unui balon de contra-pulsatie aortica poate determina scaderea suntului si poate oferi o perioada de 1-2 saptamani necesara ndecarii contuziei miocardice inaintea operatiei.
