in general leziunile penetrante ale marilor se sunt mai evidente, iar atitudinea terapeutica mai clara decat in cazul traumatismelor toracice inchise. Manifestarile clinice depind in oarecare masura de tipul agentului vulnerant. Plagile intepate si/sau taiate determina hemoragie, false anevrisme si mai rar fistule arterio-venoase. Proiectilele (gloante, schije etc.) pot determina hemoragie, anevrisme si fistule arterio-vemoase prin interesarea intregii grosimi a peretelui scular sau tromboza prin intere-
sarea doar partiala a peretelui scular. Proiectilele determina leziuni mai extinse la nivelul selor si tesuturilor din jur. De aceea hemoragiile produse de acestea in general nu inceteaza de la sine, cum se intampla uneori in cazul plagilor intepate (9).
Hemoragia poate fi externa, imediat evidenta, interna sau mixta. in cazul hemoragiei externe se recomanda initial controlul prin presiune, dar uneori este necesara interventia chirurgicala imediata cu expunerea sului lezat pentru realizarea hemostazei.
Hemoragia interna se poate produce in cavitatea pleurala, cavitatea pericardica sau in mediastinul extrapericardic. O sangerare arteriala sistemica in cavitatea pleurala nu putea fi oprita prin compresia de catre plaman, chiar daca acesta este ventilat cu presiune poziti, spre deosebire de sangerarea venoasa sau din sistemul arterial pulmonar. Orice sangerare in cavitatea pericardica (arteriala sistemica, arteriala pulmonara sau venoasa) poate determina tamponada cardiaca. De asemenea o sangerare arteriala sistemica in imediata vecinatate a pericardului, dar in afara, sa poate tampona cordul. O sangerare arteriala in tesuturile moi me-diastinale se comporta ca un hematom pulsatil. Daca acesta se gaseste in vecinatatea traheei poate determina compresia acesteia.
Daca inima, aorta si portiunea proximala a trunchiului brahio-cefalic arterial sunt mai frecvent lezate in cadrul traumatismelor toracice inchise, traumatismele penetrante afecteaza mai frecvent carotidele comune si subclaviile ca si venele jugulare, subclavii, brahiocefalice si ca superioara. Rata de mortalitate este foarte mare atat datorita debitului sangvin crescut al acestor se cat si datorita probabilitatii mari de lezare neurologica. Totodata apertura toracica superioara este o zona la nivelul careia accesul este dificil atat in scop diagnostic cat si terapeutic.In cazul leziunilor penetrante ale marilor se interventia chirurgicala se impune imediat. in cazul pacientilor insili hemodinamic, dupa urmarea pasilor standard din protocolul de resuscitare toracotomia se efectueaza chiar la nivelul camerei de urgenta, iar transportul in sala de operatie se face abia dupa controlul sangerarii si reechilibrare.
Pacientii care sunt intr-o stare sila din punct de vedere hemodinamic trebuie eluati rapid si apoi transportati de urgenta la sala de operatie. "Indiferent de cat de sili ar parea acesti pacienti, ei sunt intr-un pericol iminent de colaps scular prin hemoragie exsanghinanta care este foarte probabil sa fie ireversibila daca expunerea operatorie nu s-a facut inainte ca aceasta sa apara\" (DeBakey, 1970) (10).
Vor fi urmate principiile chirurgiei sculare, si anume controlul initial proximal si distal al sului ce urmeaza a fi reparat, sutura sului fara ingustarea lumenului si anastomoze fara tensiune. Orice artera mare trebuie reconstruita sau trebuie efectuat un bypass la nivelul acesteia, intrucat fluxul colateral este destul de redus la nivelul sau. in general venele mari (cu exceptia venei cave superioare) pot fi ligaturate fara consecinte importante. Daca fi folosit un petec pentru reconstructia unei vene mari se recomanda ca acesta sa fie tor venos.
LEZIUNILE VASELOR HILULUI PULMONAR
Cel mai frecvent leziunile acestor se sunt produse de arme de foc. Starea de soc, compromiterea statusului respirator si hemoptizia se intalnesc adesea la acesti pacienti. Abordul chirurgical optim este printr-o toracotomie laterala in spatiul IV intercostal. Vasele pulmonare (atat arterele cat si venele) sunt structuri foarte fragile, cu perete subtire. Aceasta face ca ele sa fie in mod special dificil de reparat chirurgical. De cele mai multe ori intregul hil pulmonar se prinde intre degete si se ocluzioneaza sau aceasta se realizeaza cu o clampa sculara mare. Se leaga sul lezat, iar rezectia parenchimului pulmonar distal este adesea necesara.
Embolia gazoasa datorata patrunderii de aer in venele pulmonare este o problema foarte serioasa asociata leziunilor sculare ale hilului pulmonar. Ea se manifesta ca un deficit neurologic cu latera-lizare brusc instalat si/sau ca fibrilatie ventriculara, in acest caz se practica toracotomia de urgenta cu clamparea hilului pulmonar si ecuarea aerului prin rful ventriculului stang si portiunea cea mai ridicata a aortei. Urmeaza resuscitarea pacientului. De cele mai multe ori pneumonectomia fi necesara.
