Tratamentul chirurgical al disectiei aortice depinde de tipul acesteia, de extinderea ei, precum si de manifestarile ischemice care apar.
Tratamentul chirurgical este arareori curativ deoarece el nu vizeaza inlocuirea in totalitate a aortei disecate cu exceptia disectiilor de tip II De Bakey care sunt limitate la aorta ascendenta.In majoritatea cazurilor tratamentul este paliativ deoarece urmareste atingerea unor obiecti ca:
. Suprimarea portii de intrare in disectie.
. Eliminarea zonei intrapericardice a aortei ascendente disecate pentru a preveni ruptura acesteia in pericardul liber.
. Rezolrea unei insuficiente aortice.
. Rezolrea unui teritoriu ischemic daca acesta exista.
Indiferent de operatia pe care o uim, orice interventie in disectia acuta de aorta incepe cu descoperirea selor femurale in vederea canularii arteriale pentru pentru circulatie extracorporala. Va fi aleasa intotdeauna artera femurala cu pulsul cel mai bun si care nu are sufluri la auscultatie.
Daca se suspicioneaza o ruptura intrapericardica a disectiei poate fi canulata si vena femurala pentru a se sili o circulatie femuro-femurala si pentru a raci pacientul inainte de stemotomie.Cel mai frecvent insa dupa canularea arteriala femurala se practica sternotomia mediana, pericardotomia si canularea venoasa la nivelul urechiusei drepte. Se incepe apoi circulatia extracorporala si se raceste pacientul in hipotermie profunda.In cazul inlocuirii aortei ascendente aorta este sectionata la 1,5 cm deasupra ostiilor coronare si la 2 cm in amonte de clampaj si se interpune o proteza sculara. Cei doi cilindrii ai disectiei sunt lipiti unul de celalalt cu clei biologic (gelatina, re-zorcina, formol) (17).Inlocuirea arcului aortic necesita utilizarea unui sistem de protectie cerebrala. Tehnicile cele mai folosite sunt perfuzia cerebrala selecti si hipo-termia profunda cu oprire circulatorie. Perfuzia cerebrala selecti se realizeaza in hipotermie moderata. Cu ajutorul unei pompe separate se per-fuzeaza selectiv cele doua carotide cu un debit de 300 ml/min sange racit la 12°C (32).In functie de aspectul lezional se procedeaza la:
. inlocuirea in totalitate a arcului aortic cu re-imtarea "in paleta\" a trunchiurilor supraaortice, sau
. inlocuirea limitata a concavitatii crosei aortice.
Operatia Bentall a fost propusa in 1968 (8) pentru tratamentul chirurgical al anevrismelor de aorta ascendenta cu insuficienta aortica din cadrul maladiei anuloectaziante a radacinii aortice. 12 ani mai tarziu aceasta tehnica a fost aplicata la disectiile de aorta. In principiu operatia consta in a inlocui aorta ascendenta in totalitate folosind un conduct lvulat care se insera pe inelul lvular aortic. Ostiile coronare se reimteaza in conduct prin intermediul unor pastile decupate din peretele aortic.
Operatia Cabrol este o rianta tehnica a operatiei Bentall in care de asemeni aorta ascendenta este inlocuita de la nivelul inelului lvular aortic folosind un conduct lvulat. Diferenta consta in rescularizarea coronarelor care se face prin intermediul unui conduct suplimentar atasat le cele doua ostii coronare si anastomozat termino-latero-terminal cu conductul aortic.
REZULTATE
Mortalitatea intraspitaliceasca riaza intre 20 si 30% in functie de seriile publicate.In literatura sunt citati mai multi factori care influenteaza mortalitatea perioperatorie (18):
. interlul de timp intre diagnostic si operatie;
. existenta tamponadei cardiace;
. existenta insuficientei renale acute. Dupa unii autori mai pot fi incriminati:
. infarctul acut de miocard;
. accidentul cerebral preoperator.
Existenta unei insuficiente aortice preoperatorii nu pare sa influenteze mortalitatea (16).
Mortalitatea precoce e semnificativ mai mica pentru operatiile consertoare (realipirea cilindrilor de disectie cu clei etc.) fata de inlocuirea aortei ascendente si a crosei (18).
Supravietuirea la 5 ani este de circa 65%. Factorii care influenteaza mortalitatea tardi sunt:
. accidentul scular cerebral;
. infarctul acut de miocard;
. insuficienta renala (35).
