Accidente rutiere (1, 24).
Accidentele de circulatie reprezinta in majoritatea statisticilor (inclusiv a "Spitalului de Urgenta\") principalul factor etiologic al politraumatismelor. in cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de varsta; populatia intre 20 si 40 ani este mai frecvent afectata in postura de soferi sau ocupanti ai autovehiculelor, iar batranii si copii sunt in general accidentati ca pietoni.In peste 90% din cazuri de producerea acestor accidente este responsabil factorul uman (in 60% din cazuri soferii).
Exista numerosi factori precipitanti ai evenimentelor rutiere ce tin atat de statusul indidului implicat cat si de conditiile de trafic in care acesta evolueaza. Astfel, consumul de alcool (peste 25% din conducatorii auto implicati in accidente au alcoolemia peste limita legala admisa, teza mare de deplasare, experienta insuficienta la volan, hipo-reactitatea datorata oboselii sau unei stari psihice neadecvate sunt cei mai frecventi factori favorizanti in producerea accidentelor cauzate de soferi; frecvent, accidentele sunt cauzate de soferi tineri la care se cumuleaza o serie de factori precum: lipsa de experienta, atitudinea imatura de bravare a pericolelor ("traieste primejdios\"), consumul de alcool sau droguri. Conditiile ce precipita accidentele datorate pietonilor sunt cel mai adesea traversarea prin locuri nepermise, starea de ebrietate si nesu-pravegherea (in cazul copiilor).Intre factorii de risc ce tin de conditiile de trafic amintim: starea de functionare a vehiculului (defectiuni la sistemul de franare, directie sau iluminare), tipul traseului parcurs (cea mai mare parte a accidentelor se produc in mediu urban, in intersectii), conditiile meteorologice nefavorabile (reducerea zibilitatii sau modificarea aderentei carosabilului).In afara factorilor deja discutati, in accidentele rutiere sunt implicati (1):
- marimea si tipul masinii (masinile mai mici dau o frecventa lezionala mai mare, cele cu caroserie masiva sau rezistenta mai mare la deformare
directa, dar au dezavantajul unei unde de soc mai mari).
- daca ctima a fost ocupant al unui autoturism (iar in acest caz are importanta pozitia acesteia in masina) sau pieton;
- tipul de accident: impact frontal, impact lateral, impact posterior, rostogolire;
- folosirea mijloacelor de siguranta (air-bag, centura, casca pentru motociclisti sau biciciisti).
Principalele mecanisme de producere ale leziunilor in accidentele rutiere sunt:
- ciocnire (impact);
- deceleratie (oprire brusca);
- acceleratie (proiectare).
Cele mai frecvente situatii intalnite sunt: Victima - ocupant al unui autoturism: in functie de pozitia ctimei in masina si de folosirea sau nu a mijloacelor de protectie pot aparea diverse modele lezionale probabile. Astfel:
. in cazul unui accident frontal, soferul fara mijloace de siguranta (centura, air-bag) poate prezenta prin lorea de volan, parbriz sau glinda retrozoare: leziuni craniene, fracturi ale oaselor faciale, plagi superficiale ale scalpului si fetei, fracturi la nivelul bratului, antebratului sau articulatiei pumnului. Lorea de volan poate cauza de asemenea fracturi ale sternului sau coastelor si subiacent contuzii sau dilacerari pulmonare, contuzie sau ruptura cardiaca, ruptura de splina, ficat, intestin subtire (strit intre stalpul volanului si coloana). Impactul puternic al ctimei cu bordul masinii poate produce si fracturi de pels, sold, femur sau gamba, iar cu pedalele, fracturi de glezna sau picior (acestea din urma sunt caracteristice pentru conducatorul auto). Prin decelerare la teze foarte mari se poate rupe aorta descendenta imediat distal de subclae. Soferul mai poate fi lot si din spate de un pasager la randul sau fara centura, cea mai severa repercusiune fiind fractura coloanei cercale.
. in situatia unui impact lateral, soferul poate prezenta: mici plagi ale scalpului si fetei (prin lorea ferestrei laterale), fractura sau contuzie de coloana cercala, fracturi costale, contuzii sau dilacerari pulmonare, ruptura de splina, rinichi stang, lob stang al ficatului, fractura de pels.
. La toate aceste leziuni se pot adauga arsurile severe in situatia in care masina ia foc.
. Pasagerul din fata fara mijloace de protectie are un bilant lezional diferit de al soferului datorita absentei volanului si a pedalelor de frana si am-breiaj; primul punct de impact este parbrizul sau stalpul antero-lateral. Lipsa volanului intre ctima si parbriz duce la o probabilitate mai mare de fracturi craniene si faciale, dar la mai putine fracturi toracice; de asemenea vor fi mai putine fracturi de femur, genunchi, tibie (se produc predominant prin lorea de stalpul volanului) si nu se produc niciodata fracturi de glezna sau picior (absenta pedalelor), in schimb, exista un procentaj similar de fracturi pelne si mai multe fracturi de clacula si humerus (impact mai puternic cu bordul si parbrizul). Este important de notat ca pentru ocupantul dreapta fata, riscul lezional se dubleaza daca in spatele lui se afla un ocupant fara centura de siguranta.
. in situatia impactului lateral de pe partea dreapta, leziunile la nivelul scalpului, fetei, gatului si toracelui sunt la fel ca cele descrise pentru sofer. Viscerele intraabdominale cele mai afectate sunt lobul hepatic drept si rinichiul drept.
. Pasagerii din spate fara centura sau air-bag pot avea leziuni de aceeasi frecventa si severitate ca in cazul ocupantilor din fata.
Mijloacele de protectie au, in conformitate cu toate studiile efectuate, un efect de reducere a mortalitatii si morbiditatii in accidentele rutiere, mai ales cand acestea se produc in localitati unde teza este mica sau medie. Ramane nemodificat, mai ales la teze mari, riscul fracturilor cercale si cel de lezare a scerelor intra-abdominale si toracice datorate decelarii si forfecarii.
Centurile pot cauza leziuni prin doua mecanisme:
a) plasare incorecta; pozitia corecta este cea cu sprijin pe repere osoase: umar-clacula-coaste-spinele iliace; daca se sprijina sub umar exista riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar daca se sprijina componenta abdominala deasupra spinelor pot fi lezate scerele abdominale - in accidentele frontale la teza mare.
b) mecanism paradoxal - centura scade riscul de leziune sau deces prin ejectare sau contact cu masina; apar in schimb riscurile decelarii si ale contactului cu centura. De asemenea, purtarea centurii favorizeaza la sofer producerea de fracturi costale pe partea dreapta iar la ocupantul dreapta-fata, pe partea stanga.
Punga de aer (air-bag) se foloseste la cele mai multe modele pentru protectia pasagerilor din fata si se considera ca ofera o protectie suplimentara superioara centurii. Desi inial parea protectia ideala cel putin pentru impactul frontal (firma Volvo a conceput si air-bag-ur\\ laterale), au inceput sa se descrie si unele dezavantaje sau chiar leziuni produse de ea. Punga de aer se umfla cam in 0,2 secunde din momentul impactului. in acest interval (desi scurt) continua miscarea spre inainte a cor-
pului ce poate avea un impact puternic cu air-bag-ul, soldat uneori (mai ales la teze mari) cu fractura coloanei cercale. De asemenea punga de aer poate fi periculoasa pentru ocupantul din spate al vehiculului, atunci cand acesta este un copil mic. Victima-pieton. Cele mai -frecvente ctime sunt: batrani, copii si alcoolici. Mecanismele de producere ale leziunilor pot fi (1):
a. Mecanisme simple:
- impact direct cu aparitia de echimoze, esco-riatii, hematoame, fracturi, plagi contuze la locul de contact (leziuni de gamba produse de bara din fata, de coapse si bazin produse de capota);
- proiectare cu producerea de leziuni grave (frecvent traume craniene), situate de partea opusa celor de lore;
- leziuni de calcare, grave, raspandite pe toata suprafata corpului cu antrenarea rupturilor de organe parenchimatoase (rare ca mecanism simplu);
- comprimarea intre autovehicul si un alt obiect dur cu aparitia unor leziuni similare celor de calcare.
b. Mecanisme asociate
- lore-cadere. Se caracterizeaza prin prezenta a doua focare lezionale, unul la locul de impact intre vehicul si pieton, iar celalalt la locul de contact dintre ctima si suprafata de sustinere;
- lore-proiectare, cu leziuni mai grave de organe interne, insotite constant de traumatisme cranio-cerebrale;
- lore-basculare-proiectare ce sunt caracterizate prin existenta a trei focare lezionale;
- lore-cadere-calcare. Mecanismul este frecvent intalnit si produce leziuni multiple si polimorfe.
Cel mai frecvent lotura initiala este din lateral si multe ctime au urmatoarea triada lezionala:
1. fractura de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului);
2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splina rupta etc).
3. traumatism cranio-cerebral.
