Etiologie
Majoritatea studiilor evalueaza traumele ca fiind principala cauza de mortalitate la populatia sub 40 de ani, politraumatismul reprezentand 20-25% din totalul traumelor. Un studiu efectuat de Asociatia Americana pentru Chirurgia Traumatismelor (9) releva ca in 1994, 41% din totalul anilor potentiali de ata pierduti s-au datorat mortii ca urmare a traumelor.
Prin analogie cu bolile infectioase unii autori descriu un asa-zis triunghi epidemiologie al traumei, compus din: agentul traumatic, mediu inconjurator momentului traumei si gazda (ctima). Din punct de vedere istoric, cei trei factori au suferit modificari calitative ce au crescut gratatea impactului. Pe de o parte, omul zilelor noastre (gazda) este mai putin robust decat odinioara, iar pe de alta, agentii traumatici au capatat, in era tehnologiei, noi valente distructive. in plus, mediul ambiant are in componenta o serie de pericole "potentiale\" (rafinarii, centrale nucleare etc.) ce pot amplifica accidentul initial, pana la producerea unor dezastre.
Clasificarea etiologica a politraumatismelor
1) Accidente de trafic (rutier, feroar, aerian, maritim).
2) Accidente de munca (in industrie, agricultura, constructii, comert, altele).
3) Heteroagresiuni.
4) Precipitari (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni).
5) Accidente casnice (caderi accidentale, lori cu sau de un corp dur).
6) Accidente recreationale sau de sport.
7) traume de razboi.
8) Catastrofe naturale (cutremur, inundatii, eruptii vulcanice, avalanse, alunecari de teren).Intr-un studiu (26) efectuat de Olding si Crockard, cele mai frecvente cauze sunt:
- accidente rutiere (50%);
- accidente de munca (18%);
- agresiuni (14%);
- accidente casnice (7%);
- accidente sportive (6%);
- alte cauze (5%).
Patogenie
Exista numerosi agenti vulneranti care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor. Dintre acestia pot fi enumerati (24):
- Agenti fizici
- Barotraume
- Electricitate
- Leziuni termice.
Acesti agenti actioneaza cel mai adesea solitar dar pot actiona uneori si impreuna ceea ce duce la amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un stalp de inalta tensiune care sufera ulterior si o cadere de la inaltime).
Agentii fizici sunt elementul patogenie cel mai des implicat in producerea politraumelor; ei pot actiona: prin impact direct (compresie, strire, taiere etc), prin unda de soc (in accidente rutiere, explozii etc.) sau prin acceleratie/deceleratie. Rezultatele acestora sunt:
. contuzii.
. plagi.
Contuzii (traume inchise)
Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificarilor functionale si structurale produse in tesuturi in urma unui agent vulnerant, fara compromiterea integritatii tegumentului sau mucoasei; sunt caracteristice accidentelor de circulatie, dar apar si in alte etiologii precum agresiuni cu corpuri contondente, precipitari. Presupun doua mecanisme le-zionale principale:
I) compresie sau strire; produc grave alterari la nivelul tesuturilor prin ruperea tesuturilor, compresie si disfunctie in aportul sanguin tisular;
II) miscarea diferentiata a unor structuri anatomice partial fixate, cauzata de decelerare (ex.: ruptura aortei descendente).
Ambele mecanisme produc aparitia la nivelul tesuturilor a unor deformari fizice de intindere, forfecare sau strire. in momentul in care acestea depasesc elasticitatea sau vascozitatea tesuturilor {punct de rupere sau limita elastica), se produce ruptura acestora.
Plagi
Plaga este o lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si a tesuturilor subiacente, produsa prin agenti traumatici (mecanici, termici sau chimici).
Sunt cel mai adesea produse de arme albe, alte obiecte taioase sau arme de foc;
Plagile se pot clasifica:In functie de agentul traumatic:
a) prin taiere;
b) prin impuscare;
c) contuze.In functie de vechime, plagile pot fi:
a) recente (mai putin de 6 ore);
b) vechi (mai mult de 6 ore).
In functie de contaminarea microbiana, pot fi:
a) curate;
b) cu contaminare minima;
c) contaminate;
d) infectate.In functie de profunzime, pot fi:
a) superficiale (intereseaza numai tegumentul si tesutul subiacent);
b) profunde, care la randul lor pot fi:
. nepenetrante (nu depasesc seroasa); acestea pot fi: oarbe, in seton (deasupra fasciei superficiale) sau transfixiante (la randul lor: simple si complexe = cu interesare de ner, tendoane etc);
. penetrante (depasesc seroasa). in acest din urma caz pot fi:
- fara interesare scerala;
- cu interesare scerala.
Daca plagile prin arme albe au un mecanism patogenic usor de inteles (distrugerile se produc prin sectionarea unor elemente anatomice: tegumente, aponevroze, vase, ner, seroase, scere, oase etc), plagile prin impuscare au deseori un mecanism mai complex, detaliat mai jos.
Plagile prin impuscare prezinta anumite caracteristici conferite pe de o parte de caracterele balistice ale glontului si pe de alta de natura tesutului afectat.
De pilda, in plagile transfixiante, orificiul de iesire este intotdeauna de 2-3 ori mai mare decat cel de intrare si aproape niciodata nu se suprapune ca nivel celui de intrare, glontul fiind deat frecvent de uri osoase.In producerea plagilor prin impuscare sunt implicate mai multe mecanisme:
a) Formarea catatii definitive. Aceasta catate reprezinta traiectoria glontului prin organism si este produsa prin zdrobirea tesuturilor incepand de la orificiul de intrare a glontului pana la locul unde acesta se opreste (in plagile transfixiante pana la orificiul de iesire). Caracteristicile acestei catati depind de calibrul (diametrul) si teza (dublarea ei cvadrupleaza energia cinetica) proiectilului, de distanta de la care se trage, de pozitia proiectilului la impact si de densitatea tesuturilor strabatute. in
functie de acestea din urma, daca axul lung al glontului si directia de tragere sunt paralele, catatea formata nu va fi mult mai mare decat diametrul glontului. Daca intre cele doua axe exista un unghi mai mare de 90 grade (glontul impacteaza organismul cu axul sau longitudinal) catatea si distructia tisulara vor fi mult mai mari.
Daca plagile sunt produse la nivelul tesuturilor moi de catre proiectile cu varf moale sau gaurit ("dum-dum\") apare fenomenul de:
b) "Ciupercizare\", prin expandarea tesuturilor adiacente orificiul de intrare, in form de ciuperca. Aria de distructie si deci de potential letal sunt mai mari. La impactul glontului cu tesuturile dure (osoase) se pot produce:
c) Fragmentarea glontului, ceea ce duce la marirea suprafetei de distructie tisulara.
d) Aparitia de "proiectile secundare\" (fragmente osoase care prin transfer de energie cinetica actioneaza ca adevarate proiectile).
e) Catatia temporara reprezinta extinderea (prelungirea) radiala a plagii pornind de la peretii traiectului initial (catatia definitiva); este asemanata cu undele produse in jurul sau de corpul unui inotator ce a plonjat in apa. Ea depinde de pozitia proiectilului in momentul impactului (ca si la inotator, undele sunt cu atat mai mari cu cat pozitia proiectilului este mai indepartata de cea perpendiculara pe ul de intrare), de teza acestuia (glontul mai lent produce o plaga mai severa in tesuturi elastice) si de densitatea tesutului strabatut.In afara mecanismelor descrise mai sus, in plagile prin impuscare mai intern si alte elemente patogenice precum:
f) Potentialul infectant cu risc tetanigen: proiectilul nu se sterilizeaza (cum gresit s-ar putea presupune prin tragere sau caldura);
g) Alte mecanisme (emboliile cu alice) (24).
Topografie
Politraumatismele pot fi clasificate si topografic, dupa regiunile anatomice afectate (cap, torace, abdomen, membre). in functie de nurmarul de regiuni afectate, politraumatismele se impart in bi-, tri- etc. -regionale).
