Constatarea unei tumori cercale palpabile sau zibile este un fapt frecvent intalnit in semiologia gatului. Circa 2-3% dintre pacientii din serciile chirurgicale sunt internati pentru aceasta afectiune. Circa jumatate din aceste tumori sunt localizate in glanda tiroida, restul se clasifica in tumori maligne, congenitale si inflamatorii.
Tumorile congenitale
1. Chisturile seroase congenitale ale regiunii cercale se localizeaza anterolateral, la nivelul mandibulei sau inapoia muschiului sterno-cleido-mastoidian. Cele mediane sunt vestigii ale tractului tireoglos. Sunt tumori mici, indolore, renitervte, continand un lichid seros. Uneori sunt de origine limfatica, fiind denumite limfangioame chistice. Se opereaza dupa varsta de un an.
2. Chisturile branhiate sunt resturi embrionare ale arcurilor branhiale. Au o structura dermoida sau mucoida. Pot fi localizate suprahioidian, subhioidian median sau lateral. Pot supura sau fistuliza. Tratamentul este chirurgical.
3. Fistulele branhiale se produc prin persistenta partiala a unei fante branhiale prin care faringele comunica cu exteriorul. Prin orificiul situat in varful unui mic mamelon se scurge saliva. Poate fi situat lateral, supraclacutar, in interiorul sterno-oleido-mastoidianukii sau median. Fistulele branhiale mediane sunt determinate de persistenta canalului tireoglos supra sau subhioidian, traiectul ajungand pana la osul hioid.
Inflamatia
Skandalakis et al.77 rezuind 1616 mase cercale non tiroidiene au gasit numai 3,2% tumori de origine inflamatorie, in timp ce 84% erau neopla-zice, iar 12% erau congenitale sau diverse. Leziunile inflamatorii care necesita spitalizare la adulti sunt majoritatea acute, adesea rezultand din drenajul limfatic al unei afectiuni a capului sau gatului.
Adenitele acute pot fi secundare unor infectii faringiene sau bucodentare sau generale, putand evolua spre constituirea unui adenoflegmon, care poate la randul lui fistuliza. Cea mai frecventa localizare este submaxilara.
O sursa frecventa o poate constitui abcesul submandibular care apare dupa o infectie dentara cu adenopatie satelita. Uneori se poate constitui un abces al seului bucal, numit si flegmonul lemnos al seului bucal descris de catre Ludwig. J^ngina Ludwig\" este o denumire falsa (misnomer), care se intalneste azi din fericire rar. Este de fapt un flegmon hiperseptic al seului bucal de origine dentara (cariile molarilor inferiori). Produce o tumefactie masiva sublinguala si suprahioidiana. Tegumentele precercale sunt cianotice, iar la pal-pare se percepe o crepitatie gazoasa, produsa de gangrena muschilor seului bucal. Aceasta boala este produsa de germeni anaerobi, netratata evoluand spre un sindrom toxicoseptic grav, adesea cu sfarsit letal. Diagnosticul diferential se face cu carcinomul seului bucal. Tratamentul chirurgical de urgenta consta in incizia verticala suprahioidiana si patrunderea cu pensa inchisa pana in regiunea sublinguala, scotandu-se deschisa. Dupa evacuarea abcesului se face un drenaj larg orocercal. Se asociaza tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, oxigenoterapie si eventual traheostomie.
Uneori se poate complica cu un flegmon lignos al gatului descris de catre Redus, mai frecvent la nivelul regiunii cercale anterioare sau mai rar lateral, proandu-se de la mandibula pana la clacula. Apare mai ales dupa o extractie sau un abces dentar. Evolueaza lent, afebril, fara caldura locala, insotindu-se de edem. Pielea are o culoare rosie inchisa cu infiltratie dura "lemnoasa\", care evolueaza in profunzime, ulterior aparand fluctuen-ta. Poate fistuliza spontan, formand fistule multiple,
cu evolutie trenanta. Poate duce la fenomene com-presive traheale, esofagiene, vasculare, manifestate prin dispnee, disfagie, congestia fetei. Uneori poate impune traheostomia. O varianta o reprezinta flegmonul difuz cerco-mediastinal (cerco-mediastinita supurata), care poate produce complicatii pleurale si endocardice. Aceasta complicatie poate apare si dupa chirurgia tumorilor cercale voluminoase supurate. Tumori inflamatorii sunt rare, fiind de obicei abcese care dreneaza o infectie in vecinatate. Astfel o infectie dentara poate sa duca la un abces submandibular. Tuberculoza ganglionara (scrofuloza) a devenit astazi o boala foarte rara (sub 2 la 1600 de cazuri). A fost alta data cea mai frecventa cauza a maselor tumorale cercale. Mult mai rar se descriu ganglionii sifilitici, actinomicoza data de Actinomyces israeli, forma cercofaciala fiind cea mai frecventa, ducand la abcedare si fistulizari multiple cu puroi care contine granulatii galben-brune, ca granulele de sulf. Fistulele multiple, tre-nante se pot asocia cu o infiltratie lemnoasa. Chistul hidatic al gatului este exceptional si poate sa se dezvolte in muschii regionali (stemo-cleido-mastoidian, trapez). Abcesul parotidian (parotidita supurata) era mult mai frecvent inaintea erei antibioticelor, mai ales dupa interventiile pe abdomen.
Tumorile maligne
Marea majoritate a maselor cercale la adult sunt tumori maligne. in 80% sunt metastaze provenite din alte regiuni, in timp ce restul din tumorile primare cercale.
Partea Generala, modulul "Tratamentul tumorilor maligne ale gatului\", . 12-l3.
Alte leziuni
Sunt gasite rar in aria cercala, fiind folositoare in special in diagnosticul diferential. Chisturile dermoide apar pe linia mediana, mai frecvent in aria submentala si uneori de-a lungul claculei. Tumorile corpusculului carotidian sau chemodectoa-mele sunt tumori rare ale tesutului paraganglionar care se gaseste la bifurcatia carotidei. Sunt leziuni cu evolutie lenta, indelungata, care invadeaza bifurcatia si comprima lent neri adiacenti (hipoglos, vag si lantul simpatic). Mult timp singurul simptom este prezenta masei cercale. Uneori apar paralizii, disfagia si durerea. Transformarea maligna este rara, dar este indicata indepartarea precoce pentru a eta simptomele tardive. Leziunile mici pot sa fie extirpate cu usurinta, dar tumorile avansate necesita rezectia carotidei, cu riscul unei hemipareze ulterioare.
La copii cele mai frecvente tumori sunt de origine inflamatorie, fiind cauzate de infectia amig-daleior. Cea mai des intalnita leziune maligna la copil este limfomul, urmata de cancerul tiroidian si leziunile congenitale.
Chimioterapia. ImunoterapiaIn urma cu 30 de ani s-a descoperit ca unele tumori ale capului si gatului sunt sensibile la chimioterapie. Primul neoplasm care a fost ndecat prin chimioterapie sistemica, a fost limfomul Burkitt76. Ulterior, carcinomul scuamos in situ, microinvaziv sau in alt stadiu incipient al tegumentelor fetei si al buzelor a putut fi ndecat prin aplicare locala de 5-Fluorouracil sub forma de crema. De asemenea, rabdo-miosarcomul, care apare mai frecvent la copii, a fost ndecat prin asocierea radioterapiei cu chimioterapia si exereza chirurgicala.In cancerele epidermoide ale capului si gatului, au fost utilizate diverse chimiostatice. Cel mai frecvent a fost folosit Methotrexatul, urmat de Bleomicina, cu rezultat pozitiv pana la 50% din cazuri. Rezultate mai modeste au dat: Ciclo-fosfamida, Vinblastinul, Hidroxiureea, 5-Fluorouracil si Procarbazina. Recent a fost introdusa Cisplatina care pare sa fie cel mai eficient medicament la ora actuala. Deoarece in doze mari poate produce insuficienta renala, se asociaza cu manitol.
Administrarea intraarteriala printr-un cateter introdus in artera carotida externa, duce la regresiunea completa a tumorii in 50% dintre cazuri, dar este urmata de recidiva precoce.
Imunoterapia poate fi indusa prin agenti imuno-stimulanti ca si BCG, Corynebacterium parvum, Levamisol, Thymosin si factor de transfer.
Formele combinate de tratament pentru cancerele capului si gatului, care includ chimioterapia si imunoterapia ca si iradierea si operatia, au fost prite cu mult interes in ultimii ani.
