Majoritatea carcinoamelor cu celule scuamoase apar pe fata orala a palatului. Fata nazofaringiana pare imuna la proliferarea tumorala. Tumorile precoce sunt leziuni rosii cu margini neclare. Leziunile albe sunt frecnte si pot fi leucoplazia, carcino-mul in situ, sau carcinomul invaziv precoce. Adesea se gasesc leziuni multiple. Tumorile T2 au 2-4 cm, iar T3 mai mare de 4 cm. Invadarea se face spre stalpii amigdalieni si palatul dur. Lateral, penetreaza muschiul constrictor superior ajungand spre baza craniului si invadand nervii cranieni. Invadarea peretilor laterali ai nazofaringelui apare in leziunile avansate, care pot sa produca perforatia si leziuni ulcerati ale palatului moale.
Ganglionii limfatici invadati sunt cei subdigastrici si jugulari.
Semne clinice
Baza limbii: Leziunile asimptomatice sunt rar diagnosticate, deoarece baza limbii este vizualizata numai prin laringoscopie indirecta. Semnul cel mai precoce este o usoara jena la deglutitie. Pacientul poate sa simta o tumora la baza limbii, pe care o poate localiza prin palpare digitala. Leziunile precoce sunt de obicei asimptomatice, primul semn fiind adesea adenopatia subdigastrica. Abia cand tumora depaseste 5 cm devine dureroasa datorita necrozei si hemoragiei interstitiale. Ulterior apare disfagia si rinolalia inchisa asociate cu dureri la nilul urechii. Leziunile mai avansate duc la fixitatea limbii. Ulceratia si necroza duc la halena fetida. Diagnosticul precoce se pune prin laringoscopie indirecta si palpare digitala. Alte metode de diagnostic sunt endoscopul rigid sau flexibil. Laringo-scopul flexibil permite examinarea pe cale nazala. Leziunile incipiente sunt de obicei submucoase si pot scapa diagnosticului. Leziunea care apare in santul glosoamigdalian devine simptomatica atunci cand se ulcereaza. Limfoamele apar ca mase voluminoase submucoase, iar tumorile glandelor salivare minore sunt de asemenea submucoase, dar mai discrete si mai dure.
Ariaamigdaliana
Stalpul amigdalian anterior. Leziunile asimpto-matice sunt frecnte, fiind diagnosticate cu ocazia unui examen stomatologic de rutina. Simptomul cel mai precoce este durerea in gat, care este accentuata in timpul deglutitiei. Odata ce tumora se ulcereaza, durerea iradiaza la nilul urechii. Leziunile avansate invadeaza muschiul pterigoidian si buccinator, producand trismus si dureri temporale. Invadarea limbii conduce la imobilitatea acesteia si ulceratia limbii la jonctiunea cu stalpul anterior, fiind foarte dureroasa.
Fosa amigdaliana. Tumorile pot fi asimptomatice chiar daca sunt de dimensiuni apreciabile. Clinic prezinta durere in gat de partea leziunii. De obicei sunt usor vizualizate prin expunerea cu ajutorul unei spa-tule. Exista leziuni rare care apar in santul gloso-amigdalian sau in polul inferior al amigdalei care pot fi vizualizate numai prin laringoscopie indirecta.
Palatul moale: Semnele precoce sunt reprezentate de durerea in gat accentuata de alimentatie. Durerea este mai putin localizata si poate ceda la antibiotice. Leziunile precoce apar ca tumori rosietice sau albicioase la nilul mucoasei care este aspra. Marginile sunt rau delimitate, adeseori fiind prezente focare multiple, iar leziunile au marginile ridicate si prezinta ulceratii centrale. Uneori pot fi getante si pot invada lueta. Leziunile avansate dau disfagie, rinolalie, regurgitatii ale alimentelor in nazofaringe odata cu incompetenta palatului moale. Extinderea spre nazofaringe si spatiul parafaringian sunt asociate cu trismus, otita medie si invadarea nervilor cranieni. Palparea nazo-faringelui este obligatorie, invadarea acestuia aparand numai in stadiile avansate.
Diagnostic si stadializare
Leziunile orofaringelui se diagnosticheaza prin biopsie sub anestezie locala, exceptie facand leziunile bazei limbii si ale valeculelor care se bi-opsiaza sub anestezie generala. Radiografiile de mandibula si tomografiile bazei craniului pot fi utile in cazuri avansate.
Stadializare
Toate sediile orofaringiene sunt cuprinse in TNM.
T," - carcinom "in situ\"
Io
T, - tumora sub 2 cm in diametrul maxim T2 - tumora intre 2 cm si 4 cm in diametru
T3 - tumora mai mare de 4 cm
T4 - tumora masiva peste 4 cm in diametru, cu invadarea osului, a tesuturilor moi ale gatului sau radacina limbii (muschii profunzi).
Deosebirea intre stadiul T3 si T4 este dificila. Invadarea osului este evidentiata prin radiografie. Tumorile zonei amigdaliene sau ale bazei limbii care patrund in santul amigdaloglos pot sa fie adesea palpabile sub forma unei mase profunde sub unghiul mandibulei si calificate ca T4, cand diametrul tumorii primare depaseste 4 cm. Invazia radacinii sau a muschilor profunzi ai limbii se diagnosticheaza atunci cand apare fixitatea limbii. Leziunile amigdaliene care produc trismus sau paralizie de nervi cranieni sunt clasificate ca T,.
Tratament
Baza limbii
Alegerea tratamentului. Pentru tumorile bazei limbii se prefera radioterapia, deoarece tratamentul chirurgical duce la tulburari importante. Tratamentul chirurgical va fi rezervat ca o metoda de salvare dupa esecul radioterapiei. Radioterapia trebuie sa fie extinsa si asupra ganglionilor bilateral. Poate fi asociata si o laringectomie supraglotica de tip Alonso35, pentru leziunile limitate, lateralizate ale limbii, in care nu este invadat repliul faringoepi-glotic, se poate conserva o artera linguala si re-zectia bazei limbii intereseaza sub 80% din aceasta. Evidarea ganglionara trebuie sa fie bilaterala. Radioterapia postoperatorie este indicata in cazul ca rezectia a fost incompleta, sau evidarea ganglionara partiala.
Tratamentul chirurgical. Este indicat pentru tumorile mici ale bazei limbii. Calea de acces este cea clasica prin transectiunea buzei, mandibulei si limbii, pe linia mediana, sau prin transectiunea mandibulei la nilul unghiului. Dupa rezectia tumorii se face osteosinteza mandibulei. Rezectia tumorilor voluminoase ale bazei limbii necesita asocierea unei laringectomii partiale sau totale. Trebuie conservata cel putin o artera linguala. Se face in acelasi timp si o evidare ganglionara radicala in continuitate cu excizia bazei limbii89.
Radioterapia. Poate fi iradiere externa sau inter-stitiala folosind imte de iridiu-l92. De asemenea poate fi folosita iradierea cu energii in?|fc. Hux de electroni sau fotoni, care evita iradierea madui spinarii.
Tratamentul combinat. Este rareori acceptat deoarece da sechele functionale importante cu morbiditate si mortalitate ridicata. Indicatia obisnuita de glosectomie si laringectomie o prezinta lipsa de raspuns la o iradiere de 5000 razi. Radioterapia trebuie sa urmeze imediat postoperator.
Tratamentul recidilor. Biopsia este necesara pentru a face diagnosticul diferential cu ulcerul de iradiere sau radionecroza. Se va face sub anestezie generala pentru a obtine suficient tesut si a controla hemoragia. Ulcerele de iradiere apar cel mai frecnt in valecule sau la nilul santului glosoamigdalian si nu chiar la baza limbii. Esecul radioterapiei este tratat chirurgical, care este curativ numai pentru leziuni de tip Tr Insuccesul chirurgical este rareori salvat fie de operatie, fie de radioterapie, cu exceptia recidilor discrete, care pot fi tratate printr-o excizie larga locala. Recidile mari necesita o rezectie complexa mandibula-limba-gat ("jaw-tongue-neck dissection\") sau o glosectomie/ laringectomie.
Complicatiile tratamentului
Complicatii chirurgicale: Mortalitatea este de 5%. Complicatii non-fatale sunt: fistula, necroza man-dibulara, raguseala, trismus si ruptura de carotida.
Complicatii dupa iradiere: Expunerea osului si osteoradionecroza sunt rare. Necroza partilor moi este problema majora si apare la 6-l0% dintre pacienti, durand uneori luni de zile. Disfagia, in general pentru alimentele solide, sau datorata uscaciunii gurii, poate duce la pierderea in greutate si necesita suport nutritional. Uneori pot sa apara hemoragii. Paralizia nervului hipoglos unilaterala este in general bine tolerata. Aspiratia apare rareori, chiar atunci cand este amputat varful epiglotei. Radioterapia poate duce; la fibroza bazei limbii, care duce la uscaciunea gurii. Iradierea preoperatorie creste incidenta fistulelor, intarzie vindecarea si expune carotida; iradierea postoperatorie duce la fibrozarea gatului. Radionecroza partilor moi si a osului nu sunt frecnte. Xerostomia inrautateste disfagia care este produsa de glosectomie.
