Anatomia
Gingia inferioara include mucoasa care acopera mandibula de la santul gingivo-labial pana la originea mucoasei mobile a seului bucal.
Anatomia patologica
Majoritatea neoplasmelor sunt carcinoame cu celule scuamoase. Cancerul gingiilor este mai bine diferentiat si cu evolutie mai lenta spre deosebire de cel al limbii si al seului bucal. Leziunile ve-rucoase apar de obicei la nivelul gingiei inferioare. Uneori poate apare un melanom la nivelul gingiei.
O alta varianta este carcinomul epidermoid care prone din corpul mandibulei sau al maxilarului superior, fiind denumit carcinom epidermoid intraal-veolar, din epiteliul odontogenic sau prin metaplazia incluziilor embrionare. Acesta este mai frecvent la nivelul regiunilor molare. Carcinomul epidermoid intra-alveolar se prezinta sub forma unei mase submu-coase si cu semne dentare. Radiografia mandibulei edentiaza leziuni lacunare. Diagnosticul diferential se face cu ameloblastomul.
Tipuri de diseminare
Gingiile inferioare. Carcinomul cu celule scuamoase invadeaza periostul, mucoasa bucala adiacenta si seul bucal. Leziunile cu malignitate redusa au evolutie lenta, iar cele cu malignitate inalta invadeaza osul si alveolele dentare. Metas-tazeaza in ganglionii submandibulari si subdigas-trici.
Gingiile superioare. Leziunile apar cel mai frecvent in gingii si se extind secundar la palatul dur, moale, la mucoasa bucala si osul subiacent. De obicei antrul maxilar este invadat tarziu, exceptand cazurile in care o extractie dentara a deschis drumul.
Initial apare o masa usor dureroasa la nivelul gingiei cu mobilizarea dintilor vecini. Cu timpul se ulcereaza, sangereaza si apar tulburari de masticatie. Atunci cand este invadat osul subiacent poate fi interesat nervul mandibular, ceea ce duce la parestezii in zona mentala si submentala. Extractia dintilor adesea accelereaza invazia antrului maxilar.
Semne clinice
Diagnosticul se pune cand pacientul consulta dentistul pentru intoleranta protezelor dentare, dureri, mobilitate a dintilor, ulceratii fara tendinta la cicatrizare. Anamneza descopera extractii dentare incomplete sau obturatii de canal radicular. Sangereaza usor si prezinta dureri la atingere. Invazia mandibulei si compresiunea nervului dentar inferior produce parestezii si anestezia buzei inferioare. Adesea leziunile apar pe un fond de leucoplazie.
Diagnostic si stadializare
Diagnosticul diferential se face cu bilile dentare si chisturile sau tumorile osoase subiacente, incluzand si tumorile metastatice. Radiografia, tomografia si radiografiile dentare, sunt utile pentru diagnosticul invaziei incipiente a osului. Aceasta este greu de exclus dupa extractii dentare recente.
Sistemul de stadializare elaborat de American Joint Committee Staging System pentru leziunile catatii orale este dificil de aplicat la leziunile gingiilor. De fapt posibilitatea invaziei mandibulei nici macar nu este luata in considerare. Existenta unei leziuni de osteoliza osoasa este considerata T4. Odata ce leziuni mici sub 2 cm pot sa invadeze osul, prognosticul tumorilor T4 va fi foarte diferit. Incidenta interesarii mandibulei este de 56% pentru leziunile gingiilor, si de 10% pentru leziunile trigonului molar.
Tratament
Alegerea tratamentului.
Gingia inferioara: majoritatea leziunilor beneficiaza de tratament chirurgical. Leziunile mici se trateaza cu simpla excizie sau rezectie marginala a mandibulei si plastie de piele libera despicata. in cazul invaziei osoase este necesara o rezectie segmentara a mandibulei. Mandibulectomia se asociaza de obicei cu edare ganglionara cercala. Leziunile mari necesita hemimandibulectomie. Iradierea poate fi folosita pentru leziuni mici sau acelea care prezinta numai un defect de compresiune la nivelul osului cu rezultate bune, dar rezultatele functionale sunt mai bune dupa operatie. Gingiile superioare: tratamentul initial este chirurgical, urmat de radioterapie postoperatorie.
Tratamentul chirurgical. in functie de rezectia mandibulei exista mai multe tipuri de mandibulec-tomii:
a. Mandibulectomia segmentara folosita in leziunile mici cu invadare minima osoasa, in care se indeparteaza o mica portiune a mandibulei in continuitate cu tumora (exemplu: rezectia mandibulei de la gonion pana la foramen mentale).
b. Mandibulectomia partiala in care tumora si mandibula sunt rezecate de la foramen mentale anterior, incluzand apofiza coronoida posterior, conservand capul condilului. Restul mandibulei este fixata de o sarma in forma de K, sau o proteza dintr-un aliaj de cobalt-crom (Vitallium), in caz ca bolnavul are dinti. Uneori mandibula poate sa fie reconstruita in timpul doi, dar in general reconstructia nu este necesara deoarece sechelele functionale si estetice sunt accepile.
c. Hemimandibulectomia. Leziunile extinse necesita rezectia unilaterala a mandibulei de la simfiza pana la condil. in leziuni masive anterioare este necesara rezectia mandibulei de la un unghi la celalalt. Aceasta produce tulburari functionale grave, necesitand reconstructie cu lambouri si proteze metalice.
Complicatiile postoperatorii includ fistulele oro-cutanate, expunerea osului cu sechestrare si necroza grefei sau a lamboului. Riscul este mai mare pentru pacientii cu leziuni avansate ate gingiilor inferioare si ale trigonului retromolar.
Tratamentul consta in rezectia mandibulei invadate si a gingiei supraiacente, asociata cu o edare ganglionara radicala. Metastazele se produc de obicei in ganglionii submaxilari si se intalnesc in 50% dintre pacienti la internare. Cancerul gingiilor superioare este mai bine diferentiat. Metastazele in ganglionii cercali sunt rare, de aceea tratamentul este limitat la o excizie locala. Edarea ganglionara radicala va fi amanata pana la aparitia ganglionilor palpabili. Supraetuirea peste 5 ani este de 45%.
