Stenoza tricuspidiana (ST), o leziune lvulara relativ neobisnuita in America de Nord si Europa de Vest, este mai frecventa pe subcontinentul indian si in America Latina. Ea este de obicei de cauza reumatismala si apare mai frecvent la femei decat la barbati. Nu se intalneste ca leziune izolata, dar este obserta frecvent in asociere cu SM. ST semnificati hemodinamic se intalneste la 5-l0% din pacientii cu SM severa; ST reumatismala este obisnuit asociata cu un grad riabil de regurgitare.
FIZIOPATOLOGIE Un gradient diastolic de presiune intre atriul si ventriculul drept poate fi inregistrat cu un cateter cardiac cu lumen dublu. El este crescut in timpul inspirului cand fluxul sanguin translvular creste si este redus in timpul expirului. Un gradient diastolic de presiune mediu, care depaseste 4 mmHg, este suficient pentru a ridica presiunea medie din atriul drept pana la niveluri care conduc la congestie venoasa sistemica si se asociaza cu ascita si edeme daca nu a fost restrans aportul de sodiu si nu s-au administrat diuretice. La pacientii cu ritm sinusal, unda a a atriului drept poate fi extrem de inalta si chiar se poate apropia de nivelul presiunii sistolice din ventriculul drept. Debitul cardiac de repaus este de obicei destul de mic si creste insuficient in timpul efortului. Debitul cardiac scazut este responsabil de presiunile sistolice normale sau usor crescute din atriul stang, artera pulmonara si ventriculul drept, in ciuda prezentei SM.
SIMPTOME
Intrucat dezvoltarea SM o precede in general pe cea a ST, multi pacienti prezinta initial simptome de congestie pulmonara. Ameliorarea acestora ar trebui sa ridice suspiciunea aparitiei unei ST. Caracteristic, pacientii acuza dispnee relativ usoara fata de gradul existent de hepatomegalie, ascita si edem. Fatigabilitatea secundara unui debit cardiac scazut si disconfortul determinat de edemul refractar, ascita si hepatome-galia marcata sunt prezente in mod obisnuit la pacientii cu ST si/sau regurgitare. La unii pacienti, ST poate fi suspectata pentru prima data atunci cand simptomele de insuficienta ventriculara dreapta persista dupa o lvulotomie mitrala adecta.
EXAMEN FIZIC intrucat ST se intalneste de obicei in prezenta altor suferinte lvulare evidente, diagnosticul poate fi omis daca el nu e luat in mod special in considerare si nu e cautat. ST severa se asociaza cu congestie hepatica importanta, adesea conducand la ciroza, icter, malnutritie severa, anasarca si ascita. Sunt prezente hepatomegalia conges-ti si, in cazul unei boli lvulare tricuspidiene severe, splenomegalia. Venele jugulare sunt destinse, iar la pacientii cu ritm sinusal pot exista unde a uriase. Undele v sunt mai putin proeminente; intrucat obstructia tricuspidiana impiedica golirea atriului drept in timpul diastolei, exista o unda 3; lent descendenta. La pacientii cu ritm sinusal pot exista de asemenea pulsatii presistolice proeminente ale ficatului marit.
Ventriculul drept si socul inchiderii lvei pulmonare nu sunt de obicei palpabile. Intrader, o unda a uriasa a pulsului venos jugular, fara doda palpatorie a hipertensiunii pulmonare sau a maririi ventriculului drept, ar trebui sa sugereze posibilitatea ST. La auscultatie, zgomotul de inchidere a pulmonarei nu este accentuat si, uneori, un CD a lvei tricuspide poate fi ascultat la aproximativ 0,06 s dupa inchiderea lvei pulmonare. Suflul diastolic de ST prezinta multe din calitatile suflului diastolic de SM si, intrucat ST se intalneste aproape intotdeauna in prezenta SM, leziunea lvulara tricuspidiana, mai putin frecventa, poate fi omisa. Cu toate acestea, suflul tricuspidian este de obicei cel mai bine auscultat de-a lungul marginii sternale inferioare stangi si la nivelul apendicelui xifoid, fiind cel mai intens in timpul presistolei la pacientii cu ritm sinusal. Suflul diastolic se reduce ca intensitate pe masura ce stetoscopul este deplasat lateral, pentru a se intensifica sau a reaparea apoi la apex ca suflu mitral. Suflul se accentueaza in timpul inspirului si diminua in timpul expirului si in special in timpul manevrei Valsal, cand fluxul sanguin tricuspidian este redus. Acest semn este cel mai usor de obsert atunci cand pacientul se afla in ortostatism.
EXAMEN DE LABORATOR Semnele maririi atriului drept (modulul 228) includ unde P inalte, ascutite in deritia DII, precum si unde P proeminente, pozitive in deritia Vr Absenta semnelor electrocardiografice de hipertrofie ventriculara dreapta la un pacient cu insuficienta cardiaca dreapta, care este suspectat a avea SM, sugera boala lvulara tricuspidiana asociata. Radiografia toracica la pacientii cu ST combinata cu SM evidentiaza bombarea particulara a atriului drept si a venei cave superioare fara dilatare semnificati a arterei pulmonare si cu mai putine semne de congestie sculara pulmonara decat la pacientii cu SM izolata. La examen eco-cardiografic, l tricuspida este de obicei ingrosata; gradientul translvular poate fi estimat prin ecocardiografie Doppler.
TRATAMENT
Pacientii cu ST prezinta in general congestie venoasa sistemica importanta; restrictia severa de sare si tratamentul diuretic sunt necesare in timpul perioadei preoperatorii. O asemenea perioada pregatitoare poate diminua congestia hepatica, ameliorand astfel suficient functia hepatica, astfel incat riscul operator este diminuat. Tratamentul chirurgical al lvei tricupide nu este indicat obisnuit in timpul chirurgiei lvei mitrale la cei cu ST usoara. Pe de alta parte, trebuie facuta inlaturarea chirurgicala definiti a ST, preferabil in timpul lvulotomiei mitrale la pacientii cu ST moderata sau severa cu gradientul presional diastolic mediu ce depaseste aproximativ 5 mm Hg si cu aria orificiului tricuspidian mai mica de 1,5-2,0 cm2. ST este aproape intotdeauna insotita de insuficienta tricuspidiana semnificati. Bypassul cardiopul-monar pe cord deschis poate permite imbunatatirea substantiala a functiei lvei tricuspide. Daca aceasta nu se poate realiza se poate inlocui l tricuspida cu o proteza, preferabil una biologica.
