ETIOLOGIE La aproximativ o treime din cazuri, cauza insuficientei mitrale (IM) sere este boala cardiaca reumatismala cronica. Spre deosebire de SM, IM reumatismala se intalneste mai frecnt la barbati. Procesul reumatismal determina rigiditate, deformare si retractie a cuspelor valvulare, fuzionarea comisurilor, precum si scurtarea, contractarea si fuzionarea cordajelor tendinoase. De asemenea, IM poate aparea ca o anomalie congenitala (modulul 235), cel mai obisnuit ca un defect al endocardului. IM poate aparea in cazul fibrozei unui muschi papilar la pacientii cu infarct miocardic vindecat, precum si la pacientii cu infarct afectand insertia unui muschi papilar. De asemenea, insuficienta tranzitorie poate aparea in timpul episoadelor de ischemie ce afecteaza un muschi papilar sau miocardul adiacent si poate insoti crizele de angina pectorala. IM poate aparea in cazul dilatarii marcate a ntriculului stang de orice cauza, cand dilatarea inelului mitral si deplasarea laterala a muschilor papilari interfera cu coaptarea foitelor valvulare. in cardiopatia hipertrofica, foita anterioara a vali mitrale este deplasata spre anterior in timpul sistolei, determinand regurgitare (modulul 259). Calcificarea inelului mitral de cauza necunoscuta, posibil degenerativa, care se intalneste cel mai obisnuit la femeile in varsta, poate fi de asemenea responsabila de IM semnificativa. Sindromul prolapsului de valva mitrala ( mai jos) este o alta cauza importanta de IM. IM acuta poate aparea secundar unei endocardite infectioase afectand valva sau cordajele tendinoase, in infarctul miocardic acut cu ruptura unui muschi papilar sau a unuia din capetele lui, ca o consecinta a traumatismului sau in urma rupturii aparent spontane a unui cordaj.
Indiferent de cauza, IM sera este adesea progresiva, deoarece marirea atriului stang tensioneaza foita mitrala posterioara indepartand-o de orificiul mitral si agravand astfel disfunctia valvulara. Similar, dilatarea ntriculului stang mareste regurgitarea, care la randul ei dilata suplimentar atriul si ntriculul stang, producand ruptura cordajelor si determinand un cerc vicios; de aici si aforismul "insuficienta mitrala genereaza insuficienta mitrala\".
FIZIOPATOLOGIE Rezistenta la golirea ntriculului stang este scazuta la pacientii cu IM. Ca o consecinta, ntriculul stang este decomprimat catre atriul stang in timpul ejectiei si odata cu reducerea dimensiunii ntriculului stang exista o scadere rapida a tensiunii ntriculare stangi, adica o reducere progresiva a postsarcinii ntriculului stang. Compensarea initiala a IM acute consta intr-o golire sistolica mai completa a ntriculului stang. Cu toate acestea, volumul ntriculului stang creste progresiv pe masura ce seritatea regurgitarii creste si functia ntriculului stang se deterioreaza. Aceasta este adesea insotita de un debit cardiac diminuat catre aorta. Volumul regurgitat variaza direct proportional cu presiunea sistolica din ntriculul stang si cu dimensiunea orificiului de regurgitare, ultimul fiind la randul lui profund influentat de gradul de dilatare a ntriculului stang.
De obicei, unda v de pe curba de presiune a atrului stang este proeminenta.In timpul protodiastolei, pe masura ce atriul stang dilatat se goleste brusc, exista un 3; foarte rapid descendent, atat timp cat nu exista SM asociata (ura 229-7). in IM cronica exista adesea o crestere a compliantei ntriculului stang; astfel, volumul ntricular poate fi marit cu o crestere mica a presiunii telediastolice. Debitul cardiac eficient catre aorta scade de obicei la pacientii cu simptome sere. Un gradient scurt, protodiastolic poate aparea la pacientii cu insuficienta pura, ca un rezultat al fluxului sanguin rapid printr-un orificiu mitral de dimensiune normala.
Aparitia prompta a substantei de contrast in atriul stang, in urma injectarii ei in ntriculul stang semnifica prezenta IM. Volumul regurgitant poate fi masurat prin determinarea diferentei dintre volumul bataie total al ntriculului stang, estimat angiocardiografic si debitul sistolic eficient catre aorta, determinat prin metoda Fick (modulul 229). Calitativa, dar utila din punct de dere clinic, estimarea seritatii insuficientei se poate realiza prin ecocardiografia Doppler, spectral ecocardiografia Doppler color de flux si prin observarea pe cineangiograma a gradului de opacifiere a atriului stang, in urma injectarii substantei de contrast in ntriculul stang.
Complianta, adica relatia presiune-volum a atriului stang si a patului nos pulmonar influenteaza loul clinic. Pacientii cu complianta normala sau redusa prezinta de obicei IM acuta, dilatare mica a atriului stang, dar crestere marcata a presiunii atriale stangi, in special a undei v. Edemul pulmonar apare frecnt. Pacientii cu o crestere marcata a compliantei atriale stangi sunt la capatul opus al spectrului, prezentand IM sera, che, cronica, dilatare importanta a atriului stang, iar presiunea atriala stanga si presiunea din artera pulmonara normale sau doar putin crescute. Acesti pacienti se g de obicei de oboseala accentuata si astenie secundare unui debit cardiac scazut, in timp ce simptomele determinate de congestia pulmonara sunt mai putin importante; fibrilatia atriala este aproape intotdeauna prezenta. Cel mai obisnuit grup cuprinde pacientii ale caror aspecte clinice si hemodinamice sunt intermediare intre cele ale celorlalte doua grupe, acestia avand grade variate de dilatare a atriului stang si crestere semnificativa a presiunii atriale stangi. Simptomele sunt secundare atat debitului cardiac scazut cat si congestiei pulmonare.
SIMPTOME Fatigabilitatea, dispneea de efort si ortopneea sunt cele mai importante acuze ale pacientilor cu IM sera cronica. Hemoptizia si emboliile sistemice se intalnesc de asemenea dar mai rar in IM decat in SM. Insuficienta cardiaca dreapta, cu congestie hepatica dureroasa, edem gambier, ne jugulare destinse, ascita si insuficienta tricuspidiana, poate fi observata la pacientii cu IM care prezinta asociat boala vasculara pulmonara si hipertensiune pulmonara importanta. La pacientii cu IM acuta sera, insuficienta ntriculara stanga cu edem pulmonar acut si/sau colaps cardiovascular este intalnita frecnt.
EXAMEN FIZIC Tensiunea arteriala este de obicei normala, iar in IM sera pulsul arterial este adesea caracterizat printr-un varf ascutit. Pulsul nos jugular evidentiaza unde a anormal de proeminente la pacientii cu ritm sinusal si hipertensiune pulmonara importanta, si unde v proeminente la cei cu insuficienta tricuspidiana sera de insotire.
Palparea Un freamat sistolic este adesea palpabil la apex, ntriculul stang este hiperkinetic cu un impuls sistolic energic si o unda a umplerii rapide palpabila, si socul apexian este adesea deplasat lateral. Cand atriul stang este mult dilatat, el se poate extinde anterior si expansiunea lui poate fi palpata de-a lungul marginii sternale tardiv in timpul sistolei ntriculare, semanand cu miscarea ntriculului drept. Combinatia dintre retractia ntriculului stang si expansiunea atriului stang in timpul sistolei poate produce o miscare caracteristica de balans al toracelui la fiecare ciclu cardiac. La pacientii cu hipertensiune pulmonara importanta, pot fi palpate un soc usor al ntriculului drept si miscarea de inchidere a vali pulmonare.
Auscultatia Zgomotul I cardiac este de obicei absent, diminuat sau acoperit de suflu sistolic; un zgomot de inchidere a mitralei intarit este util pentru excluderea insuficientei sere. La pacientii cu IM sera, valva aortica se poate inchide
prematur, determinand dedublarea larga a zgomotului II. Un CDM indica SM asociata, dar nu exclude predominanta insuficientei. UnzgomotlII (Z3) de tonalitate joasa, aparut la 0,12-0,17 s dupa zgomotul de inchidere a vali aortice, adica la terminarea fazei de umplere rapida a ntriculului stang, este considerat a fi produs de tensionarea brusca a muschilor papilari, cor-dajelor tendinoase si foitelor valvulare si este un semn auscultator important de IM sera. Absenta unui zgomot III (Z3) arata ca, daca IM exista, ea poate sa nu fie sera. Z3 poate fi urmat adesea dupa un interval scurt de un suflu diastolic scurt, uruit, chiar in absenta SM. Un zgomot IV poate fi adesea auscultat la pacientii cu IM acuta sera cu debut recent, care sunt in ritm sinusal. Un suflu presistolic nu se ausculta in mod obisnuit la pacientii cu IM pura si ritm sinusal, dar el este prezent atunci cand este asociata SM importanta.
Un suflu sistolic de cel putin gradul III/VI ca intensitate este cel mai caracteristic semn auscultator in IM sera. El este de obicei holosistolic (modulul 227), dar poate fi descrescendo si poate inceta in telesistola la pacientii cu IM acuta sera atunci cand unda v inalta de pe curba presiunii atriale stangi diminua gradientul presional ntriculo-atrial stang telesistolic. in IM produsa de disfunctia muschilor papilari sau de prolapsul vali mitrale (PVM), suflul sistolic incepe in mezosistola ( mai jos). De obicei, suflul sistolic este cel mai intens la apex si iradiaza in axila. Cu toate acestea, la pacientii cu ruptura de cordaje tendinoase sau afectare predominanta a foitei mitrale posterioare, jetul regurgitant loste peretele atriului stang adiacent radacinii aortei si suflul sistolic se transmite catre baza cordului, putand fi confundat cu suflul de stenoza aortica (SA). La pacientii cu ruptura de cordaje tendinoase suflul sistolic poate aa caracter de "tipat de pescarus\"; la pacientii cu prolaps de valva mitrala, suflul poate aa caracter muzical. Suflul sistolic de IM este intensificat de efortul izometric, dar este diminuat in timpul manevrei Valsalva.
EXAMEN DE LABORATOR Electrocardiograma La pacientii cu ritm sinusal exista semne de dilatare a atriului stang, dar poate exista si dilatarea atriului drept atunci cand hipertensiunea pulmonara este sera. IM sera cronica, cu dilatarea atriului stang este asociata, de obicei, cu fibrilatia atriala. La multi pacienti nu exista semne electrocardiografice clare de dilatare a ambilor ntriculi. La altii, semnele de hipertrofie ntriculara stanga sunt prezente.
Ecocardiograma Ecocardiografia Doppler spectral si ecocardiografia Doppler color de flux sunt cele mai precise tehnici neinvazi pentru detectarea si estimarea IM. Atriul stang este de obicei marit si/sau prezinta pulsatii ample; ntriculul stang poate fi hiperkinetic. in cazul rupturii de cordaje tendinoase sau al vali balante, se poate observa miscarea grosolana, dezordonata a foitelor afectate. Pot fi identificate frecnt elemente care ajuta la determinarea etiologiei IM. Acestea includ getatii asociate cu endocardita infectioasa, co ap tarea incompleta a foitelor mitrale anterioara si posterioara, calcificarea inelului, precum si dilatarea, anevrismul sau diskinezia ntriculului stang. Ecocardiograma la pacientii cu PVM este descrisa mai jos.
Radiografia Atriul stang si ntriculul stang sunt camerele dominante; in cazurile cronice, atriul stang poate fi mult marit si formeaza marginea dreapta a siluetei cardiace. Uneori se observa congestie noasa pulmonara, edem interstitial si linii Kerley B. La pacientii cu o combinatie de IM si SM evoluand de mai multa vreme, se observa in mod obisnuit calcificarea importanta a foitelor mitrale. Se poate vizualiza calcificarea inelului mitral. Ventriculografia stanga de constrast este utila pentru cuantificarea IM.
TRATAMENT
Medical Tratamentul nechirurgical al IM este orientat catre restrangerea acelor activitatii fizice care determina de obicei dispnee sau oboseala excesiva, reducerea aportului de sodiu si cresterea excretiei de sodiu printr-o utilizare corespunzatoare a diureticelor (modulul 233). Vasodilatatoarele si glicozizii digitalici cresc debitul catre aorta al ntriculului stang insuficient. Nitroprusiatul (modulul 233) sau nitroglicerina, administrate intranos, sunt utile pentru a reduce postsarcina si astfel volumul fluxului regurgitant la pacientii silizati cu IM acuta si/sau sera. Inhibitorii enzimei de conrsie a angiotensinei (IEC) sunt utili in IM cronica, la fel si hidra-lazina. Pentru conrsia fibrilatiei atriale in ritm sinusal se aplica aceleasi consideratii ca la pacientii cu SM. In stadiile avansate ale insuficientei cardiace, anticoagulantele si ciorapii elastici sunt utilizati pentru a diminua predispozitia la tromboza noasa si embolie pulmonara.
Chirurgical Selectarea pacientilor pentru tratamentul chirurgical trebuie sa puna in balanta caracterul cronic, adesea lent progresiv al bolii, cu riscurile imediate si pe termen lung induse de reconstructia sau inlocuirea vali. Pacientii cu IM care sunt asimptomatici sau sunt simptomatici numai in timpul efortului intens nu sunt considerati a fi candidati pentru tratamentul chirurgical, intrucat starea lor se poate mentine sila pentru multi ani. Pe de alta parte, daca nu sunt contraindicatii, tratamentul chirurgical trebuie propus pacientilor cu IM sera, ale caror limite de efort nu le permit sa munceasca program complet sau sa efectueze activitati casnice obisnuite in ciuda tratamentului medical optim. Chiar la pacientii cu simptome usoare, tratamentul chirurgical este indicat atunci cand disfunctia ntriculului stang este progresiva, cu volumul telesistolic al ntriculului stang (estimat angiografic) crescand peste 50 ml/m2 si/sau dimensiunea telesistolica a cavitatii ecografic crescand peste 45 mm/m2. La pacientin cu insuficienta cardiaca cronica, riscurile chirurgicale cresc mult, recuperarea functiei ntriculare stangi deteriorate este incompleta, iar supravietuirea pe termen lung este redusa. Cu toate acestea, tratamentul conservator are putine de oferit acestor pacienti, de aceea tratamentul chirurgical poate fi indicat chiar intr-un stadiu avansat al bolii si, uneori, ameliorarea clinica si hemodinamica dupa tratamentul chirurgical este spectaculoasa la pacientii cu boala avansata. Desi cei mai multi pacienti care supravietuiesc interntiei chirurgicale par sa fie mult ameliorati, poate persista un grad de disfunctie miocardica.
Cateterismul inimii drepte si al celei stangi si angiocar-diografia ntriculului stang sunt indicate de obicei atunci cand se intentioneaza un tratament chirurgical. Aceste studii sunt utile pentru confirmarea prezentei insuficientei sere si ajuta la identificarea pacientilor cu boala miocardica primitiva si IM functionala, relativ usoara, care nu beneficiaza in mod obisnuit de interntie chirurgicala. Studiile hemodi-namice sunt de asemenea utile pentru descoperirea si evaluarea seritatii oricaror leziuni valvulare asociate, care pot sa fie corectate in timpul operatiei sau care pot limita ameliorarea finala a pacientului daca ele raman netratate. Angiografia coronariana identifica pacientii care necesita concomitent revascularizare coronariana.
Tratamentul chirurgical al IM, in special al celei determinate de val ser deformate, cu foite valvulare scorojite, calcificate secundar RAA, necesita inlocuirea vali cu o proteza, desi la o proportie crescanda de pacienti, in special la cei cu dilatare importanta a inelului, valva balanta, PVM cordaje rupte sau endocardita infectioasa, pot fi eficiente reconstructia aparatului valvular mitral (valvuloplastie mitrala) si/sau anuloplastie mitrala. Reconstructia valvulara ar trebui realizata oricand este posibil, intrucat riscul operator este de aproximativ jumatate (1-4%) fata de cel asociat inlocuirii valvulare. De asemenea, reconstructia protejeaza pacientul de reactiile adrse pe termen lung ale inlocuirii valvulare (complicatiile tromboembolice si hemoragice, in cazul protezelor mecanice si insuficienta tardiva a vallor necesitand inlocuirea repetata a acestora in cazul bioprotezelor). In plus, prin conservarea integritatii muschilor papilari si a aparatului subvalvular, valvuloplastia mitrala mentine functia ntriculului stang.
