Suflurile holosistolice (pansistolice) sunt produse de trecerea fluxului sanguin intre doua cavitati intre care exista, pe toata durata sistolei, o diferenta de presiune importanta, asa cum ar fi intre ventriculul stang si fie atriul stang, fie ventriculul drept (ura 227-4). Gradientul presional apare la debutul contractiei si dureaza pana cand relaxarea este aproape completa. in consecinta, suflurile holosistolice incep inaintea ejectiei aortice, iar in zona de auscultatie maxima incep cu Zj si se termina dupa Z2. Sufluri holosistolice se intalnesc in insuficienta mitrala sau tricuspidiana, DSV si, in anumite circumstante, in sunturile aorto-pulmonare. Desi suflul tipic de insuficienta mitrala de tonalitate inalta se intinde de obicei pe toata durata sistolei, forma sa poate fi riabila. Suflurile pansistolice din insuficienta mitrala si DSV se accentueaza la efort si scad in intensitate prin inhalarea de nitrit de amil, care scade presiunea sistolica a VS. Suflul de insuficienta tricuspidiana asociata hipertensiunii pulmonare este holosistolic si adesea se accentueaza in inspir. Nu toti pacientii cu insuficienta mitrala sau insuficienta tricuspidiana sau DSV au sufluri holosistolice (modulul 237). Adesea, jetul mic de regurgitatie lvulara, detectat prin metoda Doppler color, nu se insoteste de un suflu perceptibil in ciuda unei ascultatii atente. Aceste jeturi regurgitante de obicei nu au semnificatie patologica.
Suflurile mezosistolice, denumite si sufluri sistolice de ejectie, cu forma crescendo-descrescendo, se produc la ejectia sangelui prin tractul de golire aortic sau pulmonar (ura 227-4). Suflul debuteaza imediat dupa Z1( cand presiunea ventriculara creste suficient pentru a deschide lvele semilunare. Pe masura ce ejectia creste, suflul se accentueaza, iar cand ejectia scade, suflul diminueaza in intensitate. Suflul se termina inainte ca presiunea ventriculara sa scada atat de mult, incat sa permita inchiderea lvelor aortice sau pulmonare. in prezenta unor lve semilunare normale, cresterea vitezei fluxului sanguin, asa cum se intampla in starile cu debit cardiac crescut, ejectia sangelui intr-un s dilatat situat dupa l sau transmisia exagerata a sunetelor printr-un perete toracic subtire pot fi responsabile de producerea acestor sufluri. Majoritatea suflurilor functionale, benigne, sunt mezosistolice si isi au originea in tractul de iesire al pulmonarei. Stenozele lvulare sau sublvu-lare ale ambilor ventriculi pot genera, de asemenea, sufluri mezosistolice, a caror intensitate se coreleaza cu fluxul sanguin.
Suflul din stenoza aortica reprezinta prototipul suflului mezosistolic al cordului stang. Localizarea si iradierea suflului sunt influentate de directia jetului cu viteza mare de la nivelul radacinii aortei. in stenoza aortica lvulara, suflul este de obicei maximal in spatiul II intercostal drept, cu iradiere spre gat. in stenoza aortica supralvulara, suflul poate fi mai intens, chiar de tonalitate mai inalta, cu o iradiere dominanta spre artera carotida dreapta. in CMH, suflul mezosistolic isi are originea in interiorul cavitatii VS si are maximum pe marginea stanga a portiunii inferioare a sternului si la apex, cu o iradiere relativ redusa spre carotide. Cand l aortica este imobila (calcificata), componenta A2 a Z2 poate fi slaba sau chiar imperceptibila, asa incat lungimea si conuratia suflului sunt greu de determinat. Suflurile mezosistolice apar, de asemenea, la pacientii cu insuficienta mitrala sau, mai rar, la cei cu insuficienta tricuspidiana prin disfunctie de muschi papilar. Astfel de sufluri de insuficienta mitrala sunt adesea confundate cu cele aortice, mai ales la rstnici.
Varsta pacientului si aria de intensitate maxima a suflurilor mezosistolice ajuta la silirea semnificatiei lor. Astfel, un suflu mezosistolic slab sau de intensitate medie, care se percepe numai in aria pulmonara, la un tanar cu torace subtire si flux sanguin cu velocitate crescuta, nu are de obicei nici o semnificatie clinica, in vreme ce un suflu mai intens in aria aortei poate indica o stenoza aortica congenitala. La rstnici, suflurile la pulmonara sunt rare, in timp ce suflurile aortice sunt frecvente si pot fi datorate dilatarii aortei, stenozei aortice lvulare severe sau unor deformari nestenozante (scleroza) ale lvelor aortice. Suflurile mezosistolice aortice si pulmonare se accentueaza dupa inhalarea de nitrit de amil si in timpul ciclului cardiac ce urmeaza unei extrasistole ventriculare, in vreme ce suflul de insuficienta mitrala ramane neschimbat sau diminua. Suflurile sistolice aortice scad in intensitate la cresterea impedantei aortice, cum ar fi dupa administrarea intravenoasa de fenilefrina. Ecografia cardiaca sau cateterismul cardiac pot fi necesare in diferentierea unui suflu functional intens de un suflu datorat unei stenoze congenitale sau dobandite a lvelor semilunare.
Suflurile protosistolice incep odata cu Zj si se termina in mezosistola. in DSV larg cu hipertensiune pulmonara, suntul de la sfarsitul sistolei devine mic sau chiar lipseste, astfel incat rezulta un suflu protosistolic. Un suflu asemanator poate aparea intr-un DSV mic, muscular, prin oprirea sunetului in telesistola. Un suflu protosistolic este o caracteristica a insuficientei tricuspidiene in absenta HTP. Acest tip de leziune se intalneste in sindromul de dependenta la droguri cu endocardita infectioasa, la care unda v ampla de regurgitare in atriul drept atinge nivelul presiunii normale din ventriculul drept la sfarsitul sistolei, limitand intinderea suflului la protosistola. La pacientii cu regurgitare mitrala acuta intr-un atriu stang necompliant si unda v ampla se evidentiaza un suflu intens protosistolic, care diminua in intensitate pe masura ce gradientul de presiune dintre VS si AS scade in telesistola (modulul 237).
Suflurile telesistolice sunt de intensitate slaba sau moderata, sufluri apicale de tonalitate inalta care debuteaza dupa instalarea ejectiei si nu mascheaza nici unul dintre zgomotele cordului. Aceste sufluri sunt corelate probabil cu disfunctia muschilor papilari din infarctul sau ischemia acestor muschi, sau prin alterarea geometriei lor intr-un ventricul stang dilatat. Ele pot aparea numai in timpul crizei anginoase si sunt obisnuite la pacientii cu infarct sau cu afectare miocardica difuza. Suflurile telesistolice precedate de clicuri mezosistolice se intalnesc in insuficienta mitrala telesistolica din prolapsul de l mitrala (modulul 237).
