Definitie:
sculitele reprezinta un grup neomogen de maladii caracterizate prin inflamatia segmentara a vaselor din derm si tesutul subcutanat, cu aspect histopatologic de vasculita leucocitoclazica si necroza fibrinoida.
sculitele pot fi primare( singura manifestare a bolii ) sau pot fi secundare altor boli. Pot afecta un singur organ( de exemplu pielea) sau pot afecta simultan mai multe organe si sisteme.
Cuprins:
Natura alergică a unor vascularite cutanate a fost susţinută prima dată de Gerlach (1923) , care a observat leziuni necrotice în cursul fenomenului Arthus, produs prin intervenţia complexelor imune.
Ulterior s-a observat clinic la marii consumatori de medicamente (barbiturice, tranchilizante ) că acestea sunt singure sau în asociere cu alte antigene, o cauză frecventă a vasculitelor , prin mecanism de hipersensibilizare.
Un rol important îl au infecţiile , leziunile vasculare fiind adesea precedate de infecţii acute ale căilor respiratorii superioare şi infecţii cutanate cu streptococul (3-hemolitic , cu stafilococul patogen sau asociate cu endocardite bacteriene, cu focare faringiene, dentare, pielonefrite asimptomatice cu Escherichia coli sau alte enterobacterii , îndepărtarea focarelor fiind adesea urmată de vindecarea leziunilor cutanate. Rolul sensibilizărilor la proteinele bacilului Koch este bine cunoscut. Există şi vascularite mudulare severe în lepra lepromatoasă şi intermediară la bolnavi cu titra crescut de anticorpi, dar cu reactivitate celulară redusă , în care s-a incriminat rolul complexelor imune. Acestea au mai fost evidenţiate în forme de piodermită gangrenoasă şi alte vasculopatii asociate cu colita ulceroasă , după infecţii cu Shigella şi alte enterobacterii, după infecţii gonococice , luetice, etc. , endotoxinele microbiene determinând în aceste cazuri primele leziuni vasculare care favorizează depunerea de complexe imune.
Virusurile determină şi ele lezări vasculare în diferite moduri: prin acţiune directă asupra endoteliului , aglutinarea trombocitelor , depuneri de fibrină , hemoliză şi formarea de complexe imune. La om, virusul hepatitei В, С si virusul febrei hemoragice sunt dintre cauzele virale ale vasculitelor bine studiate. De asemenea s-a dovedit existenţa unei vasculite necrotizante prin diseminare neonatală a virusului herpes simplex. A fost subliniat rolul unor enterovirusuri ca şi cel al vaccinului antigripal în producerea unor vasculite, ca şi diverse infecţii cu micoplasme şi. rikettsii , candidoze, malarie, unele helmintiaze şi boli determinate de protozoare. Prin acelaşi mecanism mai pot interveni diferite alte alergene exogene: alimente , pneumoalergene etc. Vascularitele prin complexe imune au fost de asemenea semnalate în boli autoimune , disglobulinemii, deficite ale complementului, hemopatii maligne şi unele neoplazii.
Patogenia vasculitelor |
sus  |
In patogeneza complexă a vasculitelor , inflamaţia determinată de complexe imune este considerată a deţine rolul primordial. In afară de acest mecanism însă , mai pot interveni factori toxici, reacţii anafilactice şi reacţii celulare , procese care adesea se intrică şi care pot fi perpetuate de reacţii autoimune sau reacţii inflamatorii nespecifice.
Mecanismul de lezare a peretelui vascular prin intermediul complexe imune şi-a găsit un suport explicativ în patogenia bolii serului şi a fenomenului Arthus , situaţii în care injectarea de proteine heterologe produce un răspuns imun cu efecte secundare de tip vasculitic.
Complexele imune se formează prin interacţiunea antigenelor exogene sau endogene cu anticorpii corespunzători , rezultat firesc al răspunsului imun umoral. în condiţii normale , de echivalenţă , se formează complexe mari care sunt rapid scoase din circulaţie prin sistemul mononuclearelor. Se consideră că, în general, complexe imune formate în exces moderat de antigen sunt cele mai patogenice pentru că rămân timp îndelungat în circulaţie fiind eliminate prin splină , cea mai mare parte răspândindu-se în tot organismul prin circulaţie pentru a se fixa când găsesc condiţii favorizante , la nivelul glomerulilor renali, în pereţii vasculari, pe plexurile coroide etc.
Localizarea complexe imune circulante , în mod preferenţial în anumite teritorii, se datoreşte condiţiilor favorizante locale , care determină modificări vasculare , de hemodinamică şi coagulare , ce apar în venele de stază şi vasoconstricţie , accentuata de frig , în prezenta crioglobulinelor sau a unor toxine , la nivelul vaselor cu permeabilitate crescută din diabet zaharat, hiperponderali etc. . Vasele lezate în prealabil sunt mai susceptibile la o nouă injurie , reţin mai rapid complexe imune şi permit trecerea lor în ţesutul din jur, elimina mai greu fibrina depusa.
Pătrunderea de complexe imune şi fixarea lor la nivelul endoteliilor vasculare sunt favorizate şi de reacţiile anafilactice locale , declanşate de IgE, cu degranularea bazofilelor şi eliberarea de histamină , vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii vasculare . Complexele imune vor pătrunde prin spaţiile intercelulare lărgite în peretele vascular , unde vor fixa şi vor activa complementul , cu scăderea consecutivă a complementemiei. Compuşii activaţi ai complementului determină diferite fenomene biologice cu rol patogen. Complexul C5-6-7 este chemotactic pentru neutrofile, care aderă la endoteliu , fagocitează imunocomplexe şi eliberează enzime lizozomale cu efecte vasodilatatoare , de degradare a pereţilor vasculari şi de creştere a permeabilităţii lor. Consecutiv se produc edem, exocitoză şi pătrunderea complexe imune în ţesutul din jur. Fracţiunile C3a C5a ale complementului stimulează şi degranulează mastocitele; histamina şi ceilalţi mediatori eliberaţi vor contribui la accentuarea modificărilor vasculare .
Complexele imune exercită şi unele efecte de potenţare a procesului de coagulare : factorul XII este activat, trombocitele vor fi aglutinate şi vor elibera la rândul lor amine vasoactive şi un fosfolipid procoagulant, factorul III plachetar. Depunerile de fibrinoid în pereţii vasculari şi conjunctivul din jur pot fi rezultatul alterării procesului de formare şi depunere a fibrinei cât şi al unei fibrinolize incomplete , în fragmente mari cu efect leucocitotactic, capabile să perpetueze în mod nespecific procesul inflamator.
în afară de complexele formate cu antigene străine care se depun la nivelul vaselor în mod nespecific , pot avea loc şi reacţii imunologice specifice cu antigene proprii ale membranelor bazale vasculare puse în evidenţă în urma lezării endoteliului sau datorită asemănării lor cu unele antigene microbiene , cum sunt cele streptococice . în lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoida , crioglobulinemia mixta etc. , s-au demonstrat atât în ţesuturi cat şi în circulaţie complexe imune cu antigen identificat ( ADN, gig etc. ) , anticorpii corespunzători, fracţii de complement. O situaţie particulara o reprezintă detectarea la mulţi dintre bolnavii cu vasculite a antigenului HBs sau a anticorpilor specific!, prin studii de imunofluorescenţă şi imunomicroscopie electronică s-a demonstrat că în 30-40 % din cazurile de panarterita nodoasă antigenul HBs este detectabil în structura complexelor imune depuse în pereţii vasculari. Alte tipuri de vasculită asociate prezenţei antigenelor hepatice sunt vasculita urticariană , purpura reumatoida , sindromul Raynaud . Crioglobulinemia mixtă e neîndoielnic în relaţie cu infecţia cu virus hepatitic В şi mai ales C. Prevalenta anticorpilor anti virus hepatitic С în crioglobulinemia mixtă e de 30-90 % , iar a ARN-VHC în ser, de 71-86 %. întrucât aproape tot ARN-ul viral se află în crioprecipitate , şi doar mici cantităţi de ser , se presupune un rol direct al virusului hepatitic С în formarea crioglobulinelor. Relativ recent se discută despre existenţa anticorpilor anti citoplasmă neutrofilică (ANCA) care reacţionează cu mieloperoxidoza sau alta proteinoza din neutrofil, producând degranularea .
Deşi mecanismul patogenic prin complexe imune este puternic argumentat , mai ales în fazele sale intermediare , rareori s-a reuşit evidenţierea antigenului în complexe imune circulante sau în ţesuturi , în mare parte datorita tehnicilor încă insuficiente.
Preponderenta limfocitelor în infiltratele din unele vasculite profunde nodulare indica intervenţia unei reacţii de hipersensibilizare tardivă , celulară, în aceste cazuri s-a pus în evidenţă depunerea de complexe imune fară prezenţa C, al cărui titru seric rămâne normal. Se pare că unele complexe , care nu fixează С , se pot lega direct de receptorii de membrană ai limfocitelor , ce vor fi activate şi vor elibera limfokine capabile să medieze reacţia inflamatorie.
Există forme de vasculită alergică produse prin asocierea reacţiilor celulare şi umorale.
Formarea de granuloame cu histiocite şi celule gigante este un aspect tardiv , observat mai ales în leziunile profunde ale paniculului adipos. Vasculitele granulomatoase , cum este granulomatoza Wegener , traduc scăderea potenţialului de fagocitoză a sistemului reticulo-endotelial şi reducerea factorilor opsonizaţi în condiţii de stază. Degradarea incompletă a antigenului în condiţii de hipoxie sau în exces de anticorp poate fi , de asemeni, o cauză de apariţie a granuloamelor.
Intervenţia mecanismelor etiopatigenice menţionate în producerea vasculitelor alergice pare să fie favorizată de factori de teren. Prevalenta unor antigene HLA (All, BW 35 ) , a căror corelaţie cu genele implicate în răspunsul imun este cunoscută , la pacienţii cu vasculite necrozante şi boli de colagen , sugerează intervenţia unor factori genetici. Celulele endoteliale- pot avea exprimate pe suprafaţa lor Ag HLA clasa II ca răspuns la activarea de către citokine ( ca de exemplu interferon γ) . Aceasta permite acestor celule sa participe la reacţii imunologice cum ar fi interacţiunea cu LTCD4+ de o manieră similară reacţiei antigen-macrofag. Celulele endoteliale pot secreta IL1 care activează limfocitul T şi iniţiază sau propaga în situ procesele imunologice în vasul sanguin. De asemenea , IL1 şi TNFa pot induce formarea de ELAM1 (endothelial - leukocyte adhesion molecule 1 ) şi VCAM 1 ( vascular cell adhesion molecule 1 ) care produc adeziunea leucocitelor la celulele endoteliale.
Aceste mecanisme , ca citotoxicitatea directă a celulelor sau anticorpilor îndreptaţi direct împotriva componentelor vasculare sau anticorpilor dependenţi de citoxicitate celulară pot fi sugestivi în diferite tipuri de afecţiuni vasculare.
Sintetizând , mecanismele patogenice potenţiale privind afectarea vaselor în sindroamele vasculitice pot fi :.
a) - mecanisme imunopatogenice:
- formarea şi depozitarea complexe imune în pereţii vaselor sanguine;
- acţiunea directă a anticorpilor pe celulele endoteliale sau pe alte componente tisulare;
-Ac dependenţi de citotoxicitatea celulară direct îndreptaţi împotriva vaselor de sânge;
limfocite T citotoxice împotriva componentelor vaselor;
- formaţiunile granulomatoase din peretele vascular sau din jurul vaselor;
- citokinele (ELI, TNFa ), expresia adeziunii moleculelor (leucocite) la peretele endotelial;
b) - mecanisme neimunologice:
- infiltrarea peretelui vascular sau a ţesuturilor din jur cu agenţi microbieni;
- invazia directă a pereţilor vaselor cu celule neoplazice;
- mecanisme neidentificate;
Aspecte clinice generale ale vasculitelor |
sus |
Manifestările clinice ale vasculitelor alergice sunt foarte polimorfe, variind de la eritem şi urticarie , la purpură , necroză ischemică şi infarct.
Apariţia vasculitelor la anumite persoane şi afectarea preferenţiala a unora dintre vase este explicată prin intervenţia unor factori cum ar fi:
a) terenul individual ( predispoziţia genetică, mecanismele imunomodulatorii proprii, integritatea sistemelor reticulo-endoteliale care elimină complexe imune din circulaţie );
b) natura complexe imune ( mărime , proprietăţi fizico- chimice );
c) factori fizici ( presiune hidrostatică, turbulenţa fluxului sanguin ). Leziunea cea mai caracteristică însă este o papulă eritematoasă purpurică, care nu se palidează la presiune ( se datoreşte extravazării hematiilor), cunoscută sub denumirea de " purpură palpabilă ".
Erupţia se localizează cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare , fiind rar întâlnită pe fata , palme , plante şi mucoase . Leziunile ( de tipul urticariei, noduli, bule, pustule, ulceraţii, necroze ) persistă 1-4 săptămâni , apoi retrocedează lăsând uneori macule hiperpigmentate sau cicatrici atrofice. Evoluţia se caracterizează prin valuri eruptive recidivante pe perioade de luni sau ani. Erupţia este însoţita de obicei de o simptomatologie subiectiva discreta , cu senzaţie de arsuri, înţepături, mai rar durere , iar în formele acute starea generala poate fi alterata , temperatura ridicata , artralgii, mialgii.
In interesările sistemice ale vaselor mici sanguine sunt afectaţi cel mai frecvent rinichiul , musculatura , nervii periferici, tractul gastrointestinal şi articulaţiile. Raţiunea pentru care sunt afectate diferite segmente vasculare tine de mărimea şi proprietăţile chimice ale complexe imune şi de factori fizici , ca presiunea hidrostatica , turbulenta fluxului sanguin existenta unor leziuni vasculare anterioare , condiţii de agresiune suplimentara a celulei endoteliale.
Vasculitele cutanate necrotizante se pot asocia cu unele boli cronice , în principal cu artritele reumatoide , în care se observa noduli şi ulceraţii , gangrena digitala, infarcte ale repliului periunghial în boala Sjogren şi LES , leziunile de vasculita cutanata pot însoţi puseele de acutizare. S-au mai observat vasculite cu complexe imune la bătrâni cu hiperglobulinemie sau cu paraproteine, în limfom limfocitar cronic , boala Hodgkin şi limfosarcom , asociate cu crioglobuline. Formele urticariene afectează îndeosebi femeile şi se asociază cu episoade de artralgie.
Aspecte histopatogenice generale |
sus |
În ciuda progreselor făcute în înţelegerea mecanismelor fiziopatologice ale vasculitelor, diagnosticul lor se bazează în continuare aproape exclusiv pe criterii histopatologice . Leziunile cutanate prezintă modificările:
1) Infiltrat inflamator perivascular. Natura acestuia defineşte tipul de vasculita:
a) vasculite leucocitoclazice: infiltratul e format din numeroase leucocite (predominant neutrofile ) situate în interiorul şi în jurul pereţilor vasculari, unele din ele au nuclei picnotici sau dezintegraţi (fenomen de leucocitoclazie)
b) vasculite granulomatoase: infiltratul e compus din granuloame (central prezintă necroza, celule şi fibre de colagen dezintegrate, iar la periferie histiocyte şi celule gigante multinucleate).
c) vasculite limfocitare: spre deosebire de vasculitele leucocitoclazice acestea reprezintă mai degrabă un proces reactiv decât o entitate clinico-patologica specifica.
2) Alterări ale pereţilor vasculari: tumefacţia celulelor endoteliale (endotelita balonizantă), degenerescenta fibrinoidă şi necroza; inconstant se întâlnesc: hemoragii perivasculare şi mai târziu, hialinizarea pereţilor vasculari şi fibroză.
Modificările biologice ce au loc la nivelul vaselor sanguine determină şi modificări histopatologice caracteristice. în prima etapa a reacţiilor de tip Arthus se observa edemeţierea şi vacualizarea efidoteliului vaselor afectate (endotelita balonizată ) , aderarea trombocitelor agregate şi a leucocitelor la peretele vascular. Ulterior, polinuclearele neutrofile şi eozinofile se infiltrează în peretele devenit permeabil în urma degradărilor produse de enzimele lizozomale, şi se răspândesc în ţesutul înconjurător, prezentând aspecte de picnoză şi leucocitoclazie . Se observa de asemeni hematii extravazate. Lumenul vascular este redus de trombusuri leucocitare şi trombocitare ca şi de inflamaţia peretelui; la acest nivel apar şi depozite de fibrină.
Studii la microscopul electronic pe rinichiul unui pacient cu vasculita cutanata releva depozite electronodense sugerând complexe imune amestecate cu fibrina în spaţiul subendotelial , submezangial şi subepitelial de-a lungul membranei bazale glomerulare. prin imunofluorescenţă s-a putut localizarea imunoglobulinelor şi а С în vasele recent afectate . în unele cazuri s-a putut identifica şi alergenul sensibilizant.
Într-un stadiu mai tardiv , când sunt degradate complexe imune , survine o acumulare de celule mononucleate : monocite , limfocite şi rare plasmocite.
În alte forme de vasculite , leziunile vasculare se asociază cu infiltrate limfocitare sau granulomatoase.
Aspectul histologic variind în funcţie de vechimea vasculitei şi de întinderea leziunilor produse în terenul înconjurător , nu corespunde constant cu un anumit tip de manifestări clinice , morfologia neputând constitui o indicaţie sigura pentru mecanismul patogenic implicat.
Clasificarea vasculitelor |
sus |
Sindroamele clinice cuprinse sub denumirea de vasculite alergice nu pot fi considerate ca entităţi patologice definite , ele nu reprezintă decât răspunsul cutanat la variate procese morbide ale vaselor mici cutanate produse de diferiţi agenţi etiologici, purtând amprenta reactivităţii individuale a fiecărui bolnav.
în lipsa unor criterii fiziopatologice sigure, clasificarea vasculitelor continua sa se bazeze pe aspecte clinice şi histopatologice , calibrul vasului afectat , asocierea unor leziuni viscerale , hematologice sau serologice.
Greutatea unei sistematizări definitorii rezida şi din faptul ca suferinţele sunt heterogene şi au multe suprapuneri clinice, ceea ce duce deseori la confuzii. De aceea voi prezenta în continuare câteva dintre cele mai folosite clasificări ale vasculitelor:
1) Clasificarea anatomo-clinică a profesorului A. Conu , propusa la congresul internaţional Marsilia 1971 şi la Geneva 1973:
I - Vasculite superficiale dermice - Vasculite nodulare
Gougerot- Ruiter
- Purpura eczematida
- Purpura Henoch-Schonlein
- Eritema elevatum et diutinum
- Parapsoriazis varioliform
Mucha-Habermann
- Granulomul facial
- Vasculite " like - urticaria"
II- Vasculite profunde , hipodermice - Eritem nodos
- Eritem indurat Bazin
- Hipodermite nodulare subacute
III - Vasculite sistemice ( cutaneo - viscerale )
- Granulomatoza paterigica Wegener
- Granulomatoza alergică Churg- Strauss
- Panangeita necrozantă Zeek
- Papuloza atrofiantă malignă Degos
- lupus eritematos sistemic
- panangeita nodoasa
- sindromul Behcet
- Arterite cu celule gigante ( arterita temporala şi arterita Takayasu )
2) O clasificare cu rezonanţă clinică larg acceptată e cea propusă de Fouci, 1981:
I - Vasculite necrozante sistemice
- panarterita nodoasa
- Angeita alergică şi granulomatoasă
Churg-Strauss
- sindromul poliangeitic complex sau mixt
II - Vasculite prin hipersensibilizare:
A) factori exogeni dovediţi sau suspectaţi:
- purpura Henoch- Schonlein
- boala serului şi boli înrudite
- vasculite induse medicamentos
- vasculite asociate bolilor infectioase
B) factori endogeni probabil implicaţi:
- vasculite asociate neoplasmelor
- vasculite asociate bolilor de colagen
- vasculite asociate deficitelor de complement
III - Granulomatoza Wegener
IV- Arterita cu celule gigante
- Arterita temporala
- Arterita Takayasu
V- Alte sindroame vasculitice
- boala Kawasaki
- trombangeita obliteranta (boala Buerger)
- vasculita izolata a sistemului nervos central
- sindromul Behcet
- alte vasculite - eritem nodos
- sindromul Cogan
- eritema elevatum et diutinum
- vasculita după infecţii cu fungi, Ricketsii
3) Wilkinson şi Ray on clarifica vasculitele în funcţie de mărimea vasului afectat şi de caracterele histopatologice ale leziunilor , astfel:
I - vase mici
a)- infiltrat cu polimorfonucleare(= leucocitoclazie ) -vasculite alergice
Gougerot - Ruiter
- purpura Henoch- Schonlein
- eritema elevatum et diutinum
- dermatoza neutrofilică acuta Sweet
- angeita de hipersensibilitate Zeek
- boli ale ţesutului conjunctiv
- eritem nodos ( faza iniţiala)
- sindrom cutaneo-artritic asociat cu boli intestinale
- sindromul Behcet
- urticaria
b) infiltrat cu limfocite
- erupţii după medicamente
- eritem toxic şi polimorf
- eritem nodos ( faze tardive )
- pitiriazis lichenoid acut (= parapsoriazis acut)
- disproteinemii - macroglobulinemia Waldenstrom
- papuloza maligna atrofică Degos
- Pernioza
c) infiltrat granulomatos
A) - vasculite sistemice
- granulomatoza Wegener
- granulomatoza alergică Churg - Strauss
- forme infecţioase (lepra , sifilis, TBC )
- granulomatoza limfoida
B) - vasculite locale
- granulom median letal
- granulomatoza focala eozinofilică şi necrotizantă
- sindromul Cogan
- Granulomul facial
- vasculita nodulară
II - vase mari - polimorfonucleare - panarterita nodoasa
- tromboflebita migratorie superficiala
- limfangita
- limfocitar - lupus
- eritem nodos
- granulomatos - arterita cu celule gigante
- eritem indurat Bazin
- boala Takayasu
Diagnosticul în vasculite |
sus |
Se bazează pe semnele clinice şi paraclinice , dar certitudinea se obţine prin examenul histopatologic.
Despre semnele clinice şi examenul HP am vorbit anterior. în ceea ce priveşte investigaţiile paraclinice , acestea ne pot orienta asupra etiologiei sau asupra mecanismului patogenic .
în afară examenului histopatologic , pentru decelarea complexe imune , la nivelul pereţilor vasculari , pe primul plan se află imunofluorescenţa directă , iar pentru evidenţierea CIC se foloseşte ultracentrifugarea , crioprecipitarea etc. , dinamica titrului complementului seric fiind în strânsa corelaţie cu activitatea afecţiunii.
Alte investigaţii sunt testele cutanate prin IDR pentru germeni şi unele medicamente. Prin IDR pot fi decelate sensibilizări la streptococ , stafilococ, Escherichia coli, enterobacterii, bacilul Koch.
Se mai dozează ASLO ( normal = 166 - 200 u.i./cmc ) , ASIA (antistafilozine = 0,5 - 1 u.i./cmc ), leucocitele, VSH - ul , hemograma , care orientează spre cauzele microbiene ale vasculitelor alergice.
Alte investigaţii imunologice care pot fi efectuate în vasculite sunt testul rozetelor , testul de inhibare a migrării limfocitelor şi macrofagelor , electroforeza şi imunoelectroforeza.
Hemaglutinarea pasiva e o metoda de mare sensibilitate care se bazează pe proprietatea hematiilor de a absorbi pe suprafaţa lor diferite antigene , în special polizaharide (IgG, IgA).
Limfoblastogeneza la substanţa M a streptococului mergând pana la 15-20 elemente blastice e o metoda valoroasa în unele vasculite legate de un focar infecţios. în tuberculide se recomanda limfoblastogeneza la PPD. Rezultate pozitive se pot obţine prin limfoblastogeneza şi în unele sensibilizări postmedicamentoase , rezultatele fiind în raport cu natura medicamentului. Radiografia pulmonara poate evidenţia eventuale focare bacilare. în formele recidivante cu substrat autoimun se caută factorul vasculotoxic, a autoanticorpilor ( antivasculari , anti ADN ). Exudatul nazofaringian este şi el foarte important, putând evidenţia streptococul viridans , stafilococul auriu sau alb. Pozitivarea VDRL poate evidenţia etiologia luetica a unor vasculite. Se va căuta AgHBs , AgHC.
La aceasta se adaugă o serie de investigaţii necesare pentru depistarea unor eventuale afectări ulterioare ale organelor vitale.
O problema foarte importanta o constituie diagnosticul diferenţial al vasculitelor cu alte afecţiuni ale pielii, dar mai ales al vasculitelor între ele.
Vasculitele alergice Gougerot - Ruiter vor fi diferenţiate de leziunile cutanate apărute în endocardita bacteriana , în LES , în disglobulinemii. Formele acute şi subacute de vasculita alergică trebuie diferenţiate de eritemul polimorf sau de PAN ( care are semne ale afectării unor vase profunde , HTA, şi o creştere marcata a VSH ).
Purpura H-S este uşor de diferenţiat fata de alte afecţiuni în prezenta tabloului complet. Manifestările cutanate pot fi confundate cu cele din urticarie , eritem polimorf, erupţii medicamentoase, meningita meningococică , crioglobulinemia mixta. Este foarte important de diferenţiat purpura de cauza vasculitică de cea trombocitopenică ( care dispare la digitopresiune, fund datorata extravazării hematiilor ) datorita conduitei terapeutice diferite.
Eritema elevatum et diutinum se diferenţiază de granulomul inelar (caracterizat prin leziuni mai persistente, mai intens colorate ), cu reticulohistiocitomul, cu leziuni de sarcoidoză , cu lichenul plan hipertrofie şi xantoamele ( cu alte localizări şi culoare ).
Diagnosticul diferenţial al parapsoriazisului se face în formele acute veziculoase cu varicela, iar în formele cronice cu lichenul plan şi cu psoriazisul, care prezintă aspect monomorf caracteristic, cu luesul (dar serologia tranşează diagnosticul).
Vasculita " like urticaria " se deosebeşte de formele comune de urticarie cronica pe baza caracterelor histopatologice, asociate cu modificările imunologice.
Eritemul nodos seamănă cu celelalte vasculite nodulare, în care leziunile sunt mai mici şi mai persistente şi lasă zone deprimate; cu leziunile ce apar în cursul unor septicemii sau meningite ( stafilococice , gonococice ), cu eritemul indurat Bazin ( care apare frecvent la femei tinere şi se asociază de obicei cu leziuni ТВ С ).
Hipodermitele nodulare vor fi diferenţiate de eritemul Bazin, paniculita nodulară Weber- Christian etc.
în ceea ce priveşte panarterita nodoasă, va trebui făcut diagnosticul diferenţial cu purpura Henoch- Schonlein , tulburări de coagulare, purpura trombocitopenică, artrita reumatoida.
Granulomatoza Wegener va fi diferenţiata de alte forme de vasculita cu manifestări pulmonare sau reticulosarcom.
Diagnosticul diferenţial al sindromului Behcet se va face cu pemfigusul vulgar, pioderma- gangrenosum , eritem polimorf major.
Dar, deşi aceste leziuni seamănă intre ele, pe baza contextului clinic şi paraclinic, m unele cazuri ajutaţi de anamneză, dar mai ales prin examenul histopatologic, va putea fi stabilit cu precizie diagnosticul.
Tratamentul vasculitelor |
sus |
Tratamentul vasculitelor e eficace cu condiţia sa se tina seama de evoluţia factorilor etiopatogenici şi de faptul ca adesea se asociază cu o boală preexistentă, cu un agent sau eveniment precipitant.
îndepărtarea agentului cauzal şi tratarea bolii de bază sunt primii paşi în eradicarea vasculitelor cutanate. De asemenea trebuie sa ţinem cont de istoria naturală a bolii: majoritatea pacienţilor au un singur episod, ce se rezolvă spontan, dar există şi cazuri de recurenţă la intervale de luni sau ani.
Terapia de fond are un dublu aspect: de a acţiona contra agentului etiologic prin eradicarea focarelor infecţioase sau oprirea administrării unui medicament şi de a împiedica procesele hemodinamice esenţiale ce combina elemente fizice ( frig, staza ) şi biochimice ( scăderea activităţii fibrinolitice). Apoi se aplica tratamentul simptomatic.
În tratamentul vasculitelor cutanate sunt cuprinse masuri generale, tratament sistemic şi local.
1. Tratamentul sistemic, cel mai important, cuprinde mai multe categorii de substanţe. Datorita etiologiei microbiene adesea implicata se folosesc foarte mult antibioticele. Dintre acestea o larga utilizare o are Eritromicina, în doza de 2g/zi, administrata la 6 ore (In eritem nodos , hipodermite ).
Penicilina, datorita posibilelor alergii pe care le da , si-a pierdut din importanta. Totuşi exista o serie de afecţiuni în care exista o elecţie (In special cele în care se depistează existenta treponemei), urmata apoi de o cura cu Moldamin 1,200.000 u.i. în cazurile de infecţii streptococice în care pacientul este alergic la Penicilina, aceasta e înlocuita cu Eritromicina.
Cloramfenicolul are efecte bacteriostatice dar şi bactericide pe unii germeni, imunosupresor, dar trebuie folosit în cure scurte, dând reacţii adverse severe (deprimarea hematopoezei cu pancitopenie). De asemenea sunt utilizate pe scara mai redusa Ampicilina, Tetraciclinele, Cefalosporinele.
Tratamentul antituberculos, aplicat în situaţia depistării unor vasculite cu FOR la PPD pozitiv este: Hidrazida, Etambutol şi Rifampicina, aplicat pe o perioada lunga.
Corticoterapia este metoda cea mai importanta de tratament a vasculitelor, prin deprimarea imunităţii celulare, scăderea inflamaţiei (acţiune corelata cu vasoconstricţia locala). Atenuează sau suprima dilatarea capilara, exudarea, proliferarea capilara, degenerarea fibroblaştilor, liza mastocitelor, depunerea de colagen, necroza. în doza medie are efect antialergic, intervenind pe manifestările tisulare periferice ale reacţiei inflamatorii. în doze mari şi prelungite are acţiune imunosupresoare, blochează producerea LT şi proliferarea celulelor imunocompetente. în prezenta unor infecţii bacteriene, virale, fungice. marchează procesul infecţios sau ii favorizează răspândirea. Deci leziunile infecţioase primitive constituie o contraindicaţie.
Corticoterapia constituie o medicaţie dictata de gravitatea leziunilor, de pozitivarea serologica pentru ANA, FR, AC anti Ro (SSA), CH50 şi crioglobuline. Doza medie de administrare este de 40-60 mg/zi Prednison. Oprirea terapiei nu se face brusc, ci scăzând treptat doza sau făcând terapie alternativa (o zi administram Prednison iar următoarea nu), datorita fenomenului de rebound pe care-1 poate da.
Corticoterapia pe cale sistemica este indicata în formele severe de purpura Henoch- Schonlein, vasculite ulcero-necrotice , parapsoriazis, vasculite "like urticaria", hipodermite, sindrom Behcet, granulomatoza Wegener, arterita temporala, angeita Churg- Strauss.
Imunosupresoarele nu se dau pe scara larga. Ele se opun succesiunii mitozelor, intervenind astfel în procesele imune mediate celular şi în cele umorale , deprimând răspunsul imun prin acţiune pe limfocitele care proliferează ca răspuns la stimulul antigenic. Dintre cele mai folosite imunosupresoare amintim Ciclofosfamida 50-100 mg/zi şi Imuran (=Azatioprina) 1-3 mg/kg/zi, Metotrexat. Remisiunile clinice după administrare sunt însoţite de o scădere a complexelor imune circulante. Utilizarea lor de obicei se face în asociere cu corticoterapia în granulomatoza Wegener, panarterita nodoasa, boala Behcet, LES, purpura fără afectare renală, Metrotexatul în doze de 7,5-20 mg/săptămână poate fi administrat în parapsoriazis.
Un loc important în tratarea vasculitelor îl ocupa antiinflamatoarele nesteroidiene. Se folosesc Indometacin 25-50 mg/zi, Fenilbutazonă, Aspirină (antalgic, antiinflamator, antiagregant plachetar), în forme uşoare de hipodermite nodulare, eritem nodos, vasculite "like urticaria" etc.
Un antiinflamator nesteroidian foarte eficient este Dapsona. Se administrează cu succes în vasculita alergică Gougerot - Ruiter, în eritema elevatum et dratinum, în parapsoriazisul Mucha-Habermann, în doze de atac de 150 mg/zi, apoi doze de întreţinere de 50- 100 mg/zi. Iniţial pacienţii trebuie urmăriţi îndeaproape deoarece poate da hemoliza la indivizii cu deficit de glocozo-6-fosfodehidrogenaza, şi de asemenea, poate da efecte adverse cardiace şi pulmonare.
Antihistaminicele de sinteza (Feniramin, Romergan, Nilfan, Clorfenoxamina, Ketotifen, Hidroxizin) sunt indicate în formele trenante de vasculite superficiale alergice, unele forme de eritem nodos. Ele scad permeabilitatea capilara şi vasodilataţia. Antipaludicele de sinteza sunt indicate în sindromul Behcet, PAN, vasculite nodulare ulcerate. Ele au acţiune antiinflamatoare, de inhibare a complementului, stabilizarea membranelor lizozomale. Dintre aceste preparate, cele mai folosite sunt Colchicina 1-2 mg/zi şi Hidroxiclorochina 500-750 mg/zi. în parapsoriazis mai pot fi folosite şi sărurile de aur.
Antiagregantele plachetare ( Aspirina , Indometacin, Fenilbutazonă, Brufen, Felden, Rangasil, Anturan, Dextran ), sunt indicate în vasculitele ulcerate şi ischemice şi chiar în purpura eczematida.
Heparina, cu acţiune pe fenomenele tip Arthus, se administrează uneori în sindromul Wegener, vasculite necrotice etc.
S-a observat că acţiunea fibrinolitică e absentă în zonele cu vasculita, şi mai slabă în pielea sănătoasa a acestor bolnavi, comparativ cu martori sănătoşi. De aceea s-a considerat că administrarea fibrinoliticelor ar putea fi eficientă. Streptokinaza şi urokinaza nu sunt utilizate datorită posibilelor reacţii antigenice. Se află în studiu alte fibrinolitice. Indicaţiile acestora: în boala Behcet, vasculite nodulare,
Substanţele trofice venoase , ce scad permeabilitatea sunt:
- vitamina P sintetică: Venoruton P4, Glynerol
- vitamina С, E
- vitamina С şi P asociate în produsele Tarosin, Rutosid (Rutin)
în formele grave, ce evoluează fulminant, singura indicaţie rămâne plasmofereza (îndepărtează complexele imune din circulaţie): în cazuri grave de granulomatoza Wegener, angita alergică şi granulomatoza Churg-Strauss, panarterita nodoasa.
Soluţia KI 10% , 360-900 mg/zi este indicata în paniculita migratorie, hipodermita nodulara, eritem nodos.
Interferonul este indicat în crioglobulinemia mixta. Imunoterapia are şi ea indicaţie în tratarea vasculitelor: anatoxina streptococica în doze progresiv crescânde de la 0,1 la 0,4 ml la 2 zile, subcutanat sau stockvaccin, sau antivaccin antistreptococic şi antistafilococic administrat la fel. în cele suspectate de origine TBC se vor administra antigene bacilare: tuberculina diluata în 1/100.000 şi endotoxina BCG.
Se experimentează tratamentul cu anticorpi monoclonali.
II. Tratamentul local constă în aplicarea de dermatocorticoizi (Triamcinolon, Locacorten, Fluoncinolon ), în purpura eczematida sau infiltraţii intralezional cu corticoizi (în granulomul facial).
În parapsoriazisul varioliform Mucha-Habermann este benefică PUVA, UVB, helioterapia etc.
În granulomul facial, de elecţie este excizia chirurgicala, alături de care se indică crioterapia.
III. În tratarea vasculitelor , un rol important îl deţine şi tratamentul
igieno-dietetic. Se recomandă repausul la pat, eventual cu picioarele pe un plan mai ridicat ( eritem nodos, vasculita Gougerot - Ruiter). De asemenea , pentru suprimarea stazei ortostatice se folosesc mijloace mecanice de contenţie elastica (benzi, ciorapi elastic!).
Regimul alimentar are şi el indicaţii în vasculite. Se vor elimina alimentele ce conţin substanţe alergene ( coloranţi, conservanţi); se vor introduce alimente cu rol în coagularea sanguina şi activitate fibrinolitică (zeama de lămâie ); regim hipolipidic şi hipocolesterolic în vasculitele alergice şi obliterante.
Totodată, se va atenţiona pacientul pentru a evita în continuare să folosească anumite medicamente alergene ( Penicilina, Aspirina, Paracetamol, Allopurinol, Methotrexat, iodul, sărurile de aur, Clindamicina, Fenacetina, tiazide, sulfamide, fenotiazine, cimetidina, Propylthiouracil).
Etiologie
