ATEROSCLEROZ A EXTREMITATILOR
La pacientii peste 40 de ani ateroscleroza (arterioscleroza obliteranta) este cauza principala a bolii arteriale ocluzive a extremitatilor; cea mai mare incidenta se intalneste in decada a sasea si a saptea de ata. Ca si in cazul pacientilor cu ateroscleroza coronariana si cerebrala, exista o prevalenta crescuta a bolii ocluzive aterosclerotice periferice la indizii cu hipertensiune, hipercolesterolemie, diabet zaharat si la fumatorii de tigarete. Ateroscleroza extremitatilor este observata cel mai frecvent la barbatii in varsta.
Morfopatologie ( modulul 242) Leziunile segmentare, care determina stenoza sau ocluzie, sunt de obicei localizate in vasele mari si medii. Morfopatologia leziunilor include placi aterosclerotice cu depozitare de calciu, subtiere a mediei, distrugere parcelara a fibrelor musculare si elastice, fragmentarea laminei elastice interne si trombi alcatuiti din plachete si fibrina. Leziunile sunt localizate in principal la nivelul aortei abdominale si arterelor iliace (la 30% dintre pacientii simptomatici), la nivelul arterelor femurala si poplitee (la 80-90% dintre pacienti) si la nivelul vaselor mai distale, incluzand arterele tibiala si peroniera (la 40-50% dintre pacienti). Leziunile aterosclerotice apar preferential la nivelul punctelor de ramificare arteriala, unde exista turbulenta crescuta, stres de forfecare modificat si leziune a intimei. Afectarea vascularizatiei distale este mai frecventa la indizii in varsta si la pacientii cu diabet zaharat.
Evaluare clinica Cel mai obisnuit simptom este claudicatia intermitenta, care este definita ca o durere, crampa, amorteala sau senzatie de oboseala la nivelul muschilor; ea apare in timpul efortului, dar este ameliorata de repaus. Localizarea claudicatiei este distala fata de nivelul leziunii ocluzive. De exemplu, la pacientii cu boala aortoiliaca (sindrom Leriche) claudicatia apare in regiunea fesiera, a soldurilor si coapselor, in timp ce la pacientii cu boala femuralo-poplitee ea apare la nivelul gambelor. Simptomele sunt mult mai obisnuite la nivelul membrelor inferioare decat la nivelul celor superioare, datorita incidentei mai mari a leziunilor obstructive de la acest nivel. La pacientii cu boala ocluziva arteriala severa, durerea poate aparea in repaus. Pacientii vor acuza durere sau o senzatie de raceala ori amorteala la nivelul regiunii tare si a degetelor. Frecvent, aceste simptome apar noaptea atunci cand picioarele sunt intr-o pozitie "neutra\" si se accentueza atunci cand picioarele sunt atarnate. Atunci cand ischemia este severa, durerea poate fi prezenta in repaus.
Semnele fizice importante ale insuficientei arteriale cronice includ puls diminuat sau absent distal de obstructie, prezenta suflurilor la nivelul arterei stenozate si atrofie musculara. In cazul formelor severe pilozitatea redusa, unghiile ingrosate, pielea neteda si lucioasa, temperatura cutanata scazuta si paloarea sau cianoza sunt semne fizice frecvente. In plus, pot aparea ulcere sau gangrena. Ridicarea picioarelor si flexia repetata a muschilor gambei produc paloarea tei, in timp ce roseata, secundara hiperemiei reactive, poate aparea cand picioarele atarna. Intervalul de timp in care apare roseata sau in care venele piciorului se umplu atunci cand picioarele pacientului trec din pozitia ridicat in pozitia atarnand este legat de severitatea ischemiei si prezenta vaselor colaterale. Pacientii cu ischemie severa pot dezvolta edem periferic deoarece ei stau frecvent cu picioarele atarnand. Nevrita ischemica poate determina amorteala si hiporeflexie.
Teste neinvazive Anamneza si examenul fizic sunt de obicei suficiente pentru a sili diagnosticul de boala ocluziva arteriala periferica. Evaluarea obiectiva a severitatii bolii se realizeaza prin tehnici neinvazive. Acestea includ inregistrarea digitala a volumului pulsului, analiza Doppler a curbei tezei fluxului, ultrasonografia duplex (care combina imaginea in modul B cu examenul Doppler pulsat), masurarea presiunii la diverse niveluri, oximetria transcutanata, testarea la stres (de obicei utilizand un covor rulant) si testele hiperemiei reactive. In prezenta bolii ocluzive arteriale semnificative, volumul de sange deplasat spre picioare este diminuat cu fiecare puls si conturul velocitatii la examenul Doppler dene progresiv mai plat. Ultrasonografia duplex este adesea utila pentru descoperirea leziunilor stenotice de la nivelul arterelor naturale si a grefelor de bypass.
Presiunea arteriala poate fi inregistrata neinvaziv de-a lungul membrelor inferioare prin deplasarea seriata a mansetei tensiometrului si utilizarea unui dispozitiv Doppler pentru a asculta sau inregistra fluxul sanguin. In mod normal, presiunile sanguine la nivelul membrelor inferioare si superioare sunt similare, intr-adevar, presiunile de la nivelul gleznei pot fi usor mai mari decat presiunile de la nivelul bratului datorita reflectarii undei pulsului. in prezenta stenozelor semnificative hemodi-namic, presiunea arteriala la nivelul membrelor inferioare este scazuta. Astfel, daca vrem sa obtinem un raport intre presiunea de la nivelul gleznei si cea de la nivelul arterei brahiale, el va fi > 1,0 la indizii normali si
