Desi tratamentul de baza al pacientilor cu o suferinta de lunga durata - cum ar fi cardiopatia ischemica - este medical, cum a fost descris anterior, multi pacienti beneficiaza de procedeele de rescularizare coronara, descrise in continuare. Aceste interventii trebuie aplicate complementar, dar nu vor inlocui necesitatea permanenta de a modifica factorii de risc.
ANGIOPLASTIA CORONARIANA TRANSLUMI-NALA PERCUTANA (PTCA) SI TEHNICILE INRUDITE, BAZATE PE CATETERIZARE ( si modulul 245) PTCA este o metoda larg utilizata de rescularizare a miocardului la pacientii cu cardiopatie ischemica simptomatica si stenoze moderate ale arterelor coronare epicardice. In timp ce pacientii cu stenoza a trunchiului arterei coronare stangi si cei cu boala coronariana trisculara (in special asociata cu alterarea functiei ventriculului stang), care necesita rescularizare, sunt cel mai bine tratati prin bypass coronarian, PTCA este in mare masura indicata la pacientii cu simptome si semne de ischemie datorate stenozelor pe unul sau doua se si chiar anumitor pacienti cu boala trisculara, si poate oferi mai multe antaje decat chirurgia.
Dupa ce o sonda-ghid flexibila este introdusa progresiv intr-o artera coronara si traverseaza stenoza ce trebuie dilatata, este introdus progresiv un minicateter cu balon peste sonda-ghid pana la nivelul stenozei si apoi se umfla repetat balonul, pana cand stenoza este micsorata sau indepartata. Dezvoltarea unei game de sonde-ghid flexibile, sonde cu balon inguste
si sonde cu balon care permit fluxul coronarian in timpul umflarii au ajutat la reducerea complicatiilor, abordarea leziunilor mai distale si dilatarea stenozelor mai complexe. In stenozele medii ce afecteaza arterele epicardice ce au > 3 mm diametrul, un stent metalic tubular poate largi interiorul stenozei dilatate pentru a obtine o stenoza mica sau nici o stenoza reziduala si pentru a reduce incidenta restenozarilor.
Indicatii si selectia pacientilor Cea mai obisnuita indicatie clinica pentru PTCA este angina pectorala, sila sau insila, care este insotita de semne de ischemie la un test de efort. Acest simptom ar trebui sa fie suficient de sever pentru a moti chirurgia de bypass cu grefon. Pentru ameliorarea anginei PTCA este mai eficienta decit tratamentul medical. Valoarea acestui procedeu in reducerea aparitiei mortii coronariene si a infarctului miocardic nu a fost silita si de aceea nu este in general indicata la pacientii asimptomatici sau cu simptome usoare. PTCA poate fi utilizata pentru a dilata stenozele arterelor coronare native si ale grefelor de bypass la pacientii care prezinta angina recurenta dupa chirurgie coronariana. Ea este o indicatie importanta, and in vedere dificultatile tehnice si mortalitatea crescuta care acompaniaza reinterventia chirurgicala. De asemenea, angioplastia a fost realizata la pacientii cu ocluzie totala recenta (in ultimele 3 luni) a unei artere coronare si angina severa; in acest grup, proportia succeselor initiale este scazuta la aproximativ 50%.
Riscuri Atunci cand stenozele coronariene sunt discrete si simetrice, doua sau trei se pot fi dilatate succesiv. Totusi, selectia atenta a cazurilor este esentiala pentru a evita un risc al complicatiilor, care este prohibitiv. Sexul feminin, rsta inaintata, stenoza cu trombus, disfunctia ventriculara stanga, stenoza unei artere ce perfuzeaza o portiune mare de miocard fara colaterale, stenozele excentrice sau neregulate, lungi si placile calcificate cresc probabilitatea aparitiei complicatiilor, dar nu constituie contraindicatii absolute, in timp ce stenoza trunchiului arterei coronare stangi este o contraindi-catie absoluta. Complicatiile majore sunt datorate de obicei disectiei sau trombozei cu obstructie sculara, ischemiei necontrolate si insuficientiei ventriculare. In maini experimentate, rata mortalitatii totale ar trebui sa fie mai putin de 1%, necesitatea chirurgiei coronariene de urgenta mai putin de 3%, iar infarctul miocardic sa apara la mai putin de 5% din cazuri. Complicatiile minore apar la 5-l0% din pacienti si includ obstructia unei ramuri a unei artere coronare, eliberarea CK-MB in circulatie si complicatii ale cateterismului cardiac.
Eficacitate Succesul initial, adica dilatarea adecta (o crestere a diametrului luminai > 20% si un diametru de obstructie reziduala < 50%) cu ameliorarea anginei, este obtinut in aproximativ 90% din cazuri. Stenoza recurenta a selor dilatate apare in 30-45% din cazuri in primele 6 luni de la procedeul cu balon si angina reaparea in 6-l2 luni in 25% din cazuri. Aceasta reaparitie a simptomelor si restenozarea sunt mai obisnuite la pacientii cu diabet zaharat, angina insila, dilatare incompleta a stenozei, dilatare a arterei coronare descendente anterioare stangi si stenoze care contin trombi. De asemenea, dilatarea arterelor ocluzionate total si a grefelor venoase stenotice sau ocluzionate prezinta o incidenta crescuta a restenozarii. Exista o practica clinica uzuala de a administra aspirina luni de zile dupa angioplastie. Desi aspirina poate ajuta in prevenirea trombozei coronariene acute in timpul si imediat dupa PTCA, nu exista studii clinice controlate care sa demonstreze ca acest medicament sau oricare altul pot scadea in mod evident incidenta restenozarii. Utilizarea cu succes a unui stent metalic a scazut rata restenozarii la 20-30% la 6 luni, dar initial este necesara o terapie antiplachetara riguroasa (aspirina si ticlopidina).
Daca pacientii nu prezinta restenozare sau angina in primul an dupa angioplastie, prognosticul privind mentinerea in stare asimptomatica pentru urmatorii 4 ani este excelent. Daca apare restenozarea, PTCA poate fi repetata cu aceleasi antaje si riscuri, dar probabilitatea restenozarii creste odata cu a doua sau a treia incercare.
Intre 30 si 50% din pacientii cu boala coronariana simptomatica care necesita rescularizare pot fi tratati prin PTCA si nu au nevoie de chirurgie de bypass coronarian. Angioplastia reusita este mai putin inzi si mai putin costisitoare decat chirurgia coronariana, necesita de obicei numai 2 zile de spitalizare si permite economii considerabile ale costului initial al ingrijirii; totusi, acest beneficiu economic este mult redus in timp din cauza necesarului crescut pentru urmarire si pentru repetarea procedeului. PTCA de succes permite si revenirea mai devreme la profesie si reluarea unei vieti active.
BYPASS-UL CORONARIAN CU GREFON
in acest procedeu, un segment al unei vene (de obicei safena) este utilizat pentru a forma o anastomoza intre aorta si artera coronara, distal de leziunea obstructi. Ca o alternati, poate fi realizata anastomoza uneia sau a ambelor artere mamare interne cu artera coronara, distal de leziunea obstructi si acum este preferata oricand e posibil.
Desi unele indicatii ale chirurgiei de bypass coronarian sunt controversate, in anumite privinte exista un consens:
1. Interventia este relativ nepericuloasa, cu rate de mortalitate mai mici de 1% atunci cand procedeul este realizat de o echipa chirurgicala experimentata la pacienti fara boli severe asociate si cu functie ventriculara stanga normala.
2. Mortalitatea intraoperatorie si postoperatorie creste odata cu gradul disfunctiei ventriculare, prezenta asociatiilor morbide, rsta peste 80 ani si lipsa de experienta a chirurgilor. Eficacitatea si riscul bypass-ului coronarian cu grefon riaza mult in functie de selectia cazurilor si de priceperea si experienta echipei chirurgicale, astfel incat trebuie sa se tina seama de aceasta din urma, atunci cand un pacient este luat in considerare ca un candidat pentru aceasta procedura.
3. Ocluzia grefoanelor venoase in timpul primului an dupa operatie este obserta in 10-20% din cazuri si incidenta este de aproximativ 2% pe an in timpul urmatorilor 5-7 ani si de 4% pe an dupa aceea. Pe termen lung patenta este considerabil mai mare in cazul anastomozelor cu artera mamara interna; la pacientii cu stenoza a arterei coronare descendente anterioare stangi, supravietuirea este mai lunga in cazul bypass-ului coronarian cu artera mamara interna ativ cu cel cu vena safena.
4. Angina este abolita sau mult redusa la aproximativ 90% din pacienti dupa rescularizarea completa. Desi ameliorarea anginei este de obicei asociata cu imtarea grefonului si resilirea fluxului sanguin, este de asemenea posibil ca durerea sa se amelioreze ca urmare a infarctului portiunii ischemice sau a efectului placebo. in 3 ani angina reapare la aproximativ un sfert din pacienti, dar este rareori severa.
5. Bypass-ul coronarian cu grefon nu pare sa scada incidenta infarctului miocardic la pacientii cu cardiopatie ischemica cronica; infarctul miocardic perioperator apare in 5-l0% din cazuri, dar in cele mai multe situatii aceste infarcte sunt mici.
6. Interventia scade mortalitatea la pacientii cu stenoza trunchiului coronarei stangi precum si la pacientii cu boala coronariana trisculara si functie ventriculara stanga deteriorata. Totusi, nu exista do ca bypass-ul coronarian imbunatateste supravietuirea la pacientii cu boala uni- sau bisculara, care prezinta angina sila cronica si functie ventriculara stanga normala sau la pacientii cu boala unis-culara si functie ventriculara stanga deteriorata. Exista do contradictorii privind efectele interventiei asupra supravietuirii pacientilor cu functie ventriculara stanga deteriorata si boala obstructi a doua artere coronare, dintre care una este artera descendenta anterioara stanga proximal.
Indicatiile bypass-ului coronarian cu grefon sunt de obicei bazate pe severitatea simptomelor, anatomia coronarelor si functia ventriculara. Candidatul ideal este un barbat sub 75 ani care nu are alte boli agrante, care prezinta simptome suparatoare sau inlidante necontrolate corespunzator prin tratament medical sau care nu tolereaza tratamentul medical, care doreste sa duca o viata mai acti si care prezinta stenoze severe ale cator artere coronare epicardice, cu doda obiecti a ischemiei miocardice ca o cauza a disconfortului toracic. La acesti pacienti poate fi anticipat un beneficiu simptomatic important. Atunci cand pacientul prezinta si o perturbare a functiei ventriculului stang sau o obstructie critica la mai mult decat o artera majora si testele noninzive arata un risc crescut al evenimentelor acute (. 1509), bypass-ul coronarian cu grefon poate prelungi mai mult viata.
Insuficienta cardiaca congesti si/sau disfunctia ventriculara stanga (fractia de ejectie < 40%) sunt asociate cu o mortalitate perioperatorie crescuta si erau considerate odata ca fiind contraindicate pentru bypass-ul coronarian cu grefon. Cu toate acestea, a devenit clar acum ca rescularizarea miocardului cu ischemie cronica, nerecontractil dar viabil (asa numitul miocard hibernant) poate imbunatati functia ventriculului stang si supravietuirea. Miocardul hibernant poate fi detectat cu ajutorul tomografiei cu emisie de pozitroni (PET), care in mod caracteristic arata un dezechilibru intre perfuzia miocardica, care este redusa si meolism, un indicator al viabilitatii care este sustinut. Ca alternati fixarea initiala sau tardi a taliului 201 in regiunea miocardului care este lipsita de contractie la ecocardiografie sau transformarea segmentului de miocard necontractil in miocard contractii dupa o doza redusa de dobutamina intravenos, este un mod mai practic pentru identificarea miocardului hibernant a carei functie poate fi de asteptat sa se imbunatateasca prin rescularizare.
Alegerea intre tehnica bazata pe cateter si chirurgia de byapss coronarian ( elul 244-2) Un numar de trailuri randomizate au at PTCA si chirurgia de bypass coronarian la pacientii cu boala coronariana multisculara la care se potrivesc din punct de vedere tehnic ambele procedee. Aparitia decesului sau a infarctului miocardic a fost obserta in mod similar intre cele doua grupuri, la peste 5 ani. La pacientii cu diabet si afectare a doua sau mai multe artere coronare, chirurgia de bypass are rezultate semnificativ mai bune si supravietuire crescuta si ar trebui sa fie tehnica de ales. in plus, recurenta anginei si a stenozei si necesitatea unei rescularizari aditionale au fost mult mai frecvente in grupul cu angioplastie (aproximativ 50%) decat in grupul supus chirurgiei (cam 10%). Pe baza acestor trialuri si a studiilor obsertionale noi recomandam acum ca pacientii cu un nivel inaccepil al anginei, in ciuda tratamentului medical optim, sa fie luati in considerare pentru rescularizare. Pacientii cu boala uni- sau bisculara cu functia globala a ventriculului stang normala si leziuni anatomice convenabile sunt in mod normal supusi initial PTCA, protezei coronariene (stent) sau altor procedee bazate pe cateter (modulul 245). Pacientii cu boala bi- sau trisculara si reducerea globala a functiei ventriculului stang (fractia de ejectie a ventriculului stang < 45%) sau cu diabet zaharat sau pacientii cu leziuni necorespunzatoare pentru procedeele pe baza de cateter ar trebui supusi chirurgiei de bypass coronarian ca metoda initiala de rescularizare.
