Acumularea de lichid in pericard intr-o cantitate suficienta pentru a obstructiona sever umplerea ventriculilor determina tamponada cardiaca. Aceasta complicatie gra poate fi fatala daca nu este recunoscuta si tratata prompt. Cele trei cauze principale de tamponada sunt boala neoplazica, pericardita idiopatica si uremia, dar ea este determinata de asemenea de hemoragia in spatiul pericardic dupa operatii pe cord, traumatisme (incluzand perforarea cordului in timpul procedurilor diagnostice) sau tuberculoza si hemopericard; acesta din urma poate aparea atunci cand un pacient cu orice forma de pericardita acuta este tratat cu anticoagulante. Cele trei caracteristici principale ale tamponadei sunt cresterea presiunilor intracardiace, limitarea umplerii ventriculare si scaderea debitului cardiac. Volumul de lichid necesar pentru a produce aceasta stare critica poate fi cel putin de 200 ml atunci cand lichidul se acumuleaza rapid si de peste 2000 ml in rersatele care se dezvolta lent, atunci cand pericardul a avut posibilitatea de a se destinde si adapta la volumul crescand de lichid. De asemenea, volumul de lichid necesar pentru a produce tamponada riaza direct proportional cu grosimea miocardului ventricular si invers proportional cu grosimea pericardului parietal.
Tabelul 240-2 enumera aspectele care diferentiaza tamponada cardiaca de pericardita constricti. Semnele clasice de scadere a presiunii arteriale, crestere a presiunii venoase si zgomote cardiace estompate sunt obserte de obicei numai in tamponada acuta severa, asa cum apare in traumatismul sau ruptura cardiaca. De asemenea, tamponada se poate dezvolta mai lent si manifestarile clinice se aseamana cu cele ale insuficientei cardiace, incluzand dispnee, ortopnee, congestie hepatica si hipertensiune venoasa jugulara. Este necesar un indice de mare suspiciune pentru tamponada cardiaca, intrucat in multe cazuri nu este evidenta nici o cauza clara de boala pericardica, si tamponada ar trebui avuta in vedere la orice pacient cu hipotensiune si cresterea presiunii venoase jugulare cu o panta x accentuata; spre deosebire de pericardita constricti, panta 3; este adesea diminuata sau absenta. Un semn Kussmaul pozitiv ( in continuare) este rar in tamponada cardiaca, la fel ca si un clic pericardic. Prezenta lor sugereaza ca un proces in curs de organizare si constrictia epicardica sunt prezente in asociere cu rersatul. O marire a matitatii cardiace in sens transversal, un puls paradoxal ( in continuare), campuri pulmonare relativ clare, pulsatii diminuate ale siluetei cardiace la fluorosco-pie, marirea siluetei cardiace (in special in tamponada subacuta sau cronica), reducerea amplitudinii complexelor QRS si alternantele electrice ale undelor P, QRS si T vor ridica suspiciunea de tamponada cardiaca.Intrucat tratamentul imediat al tamponadei poate sal viata, ar trebui intreprinse masuri prompte de silire a diagnosticului prin ecocardiografie. Presiunea din atriul drept este crescuta cu accentuarea pantei x, dar nu si a pantei 3; (elul 240-2). Atunci cand este masurata, presiunea pericardica este de asemenea crescuta si egala cu presiunea din atriul drept. Exista o "egalizare\" a presiunilor, adica presiunea blocata din artera pulmonara este egala sau aproape egala cu presiunile diastolice din atriul drept, ventriculul drept si artera pulmonara. Semnul "radacinii patrate\" pe curba presiunii ventriculare si 3; descendent accentuat pe curba presiunii venoase jugulare si a celei atriale sunt caracteristice pericarditei constrictive ( in continuare) si sunt rar prezente in tamponada. intr-o urgenta, pericardiocenteza poate fi realizata fara cateterism cardiac, dar preferabil cand e posibil dupa confirmarea diagnosticului clinic prin ecocardiografie.
Pulsul paradoxal Acest important indiciu al prezentei tamponadei cardiace consta intr-o scadere mai mare decat normal (10 mmHg) opresiunii arteriale sistolice la sfarsitul inspirului. Atunci cand este sever, el poate fi depistat prin palparea pulsului arterial slab sau disparut in timpul inspirului, dar de obicei este necesara masurarea sfingmomanometrica a tensiunii arteriale in timpul respiratiei rare (ura 240-2).Intrucat ambii ventriculi sunt cuprinsi intr-un invelis stramt incompresibil, adica sacul pericardic, in tamponada cardiaca marirea in inspir a ventriculului drept comprima si reduce substantial volumul ventriculului stang; bombarea spre stanga a septului interventricular micsoreaza suplimentar cavitatea ventriculului stang pe masura ce ventriculul drept se mareste in timpul inspirului. Astfel, in tamponada cardiaca cresterea normala in inspir a volumului ventriculului drept produce consecutiv o micsorare exagerata a volumului ventriculului stang. De asemenea, suferinta respiratorie creste fluctuatiile presiunii intratoracice, ceea ce exacerbeaza mecanismul descris anterior. Infarctul ventriculului drept (modulul 243) se poate asemana cu tamponada cardiaca prin hipotensiune, presiune venoasa jugulara crescuta, o panta 3; absenta la pulsul venos jugular si uneori puls paradoxal. Diferentierea dintre aceste doua afectiuni este prezentata in elul 240-2.
Pulsul paradoxal, un semn distinctiv al tamponadei cardiace, se intalneste numai la aproximativ o treime din pacientii cu pericardita constricti. Este important sa retinem ca pulsul paradoxal nu este patognomonic bolii pericardice deoarece el poate fi obsert si in riate forme de cardio-miopatie restricti (modulul 239) si in unele cazuri de soc hipovolemic, boala obstructi cronica a cailor aeriene si astm bronsic sever.
Tamponada cu presiune joasa este tamponada usoara in care presiunea intrapericardica este crescuta de la nivelurile ei putin subatmosferice pana la +5-+10 mmHg; in unele cazuri coexista hipovolemia. Ca o consecinta, presiunea venoasa centrala este normala sau numai putin crescuta, in timp ce tensiunea arteriala nu este afectata. Pacientii sunt asimptomatici sau acuza usoara slabiciune si dispnee. Diagnosticul este sustinut de ecocardiografie si manifestarile atat hemodinamice cat si clinice se amelioreaza dupa pericardiocenteza.
TRATAMENT
Pacientul fi urmarit frecvent pentru a surprinde dezvoltarea unui rersat; daca un rersat moderat sau mare este deja prezent, pacientul fi spitalizat si semnele de tamponada trebuie urmarite cu atentie. in prezenta unui rersat, presiunile arteriala si venoasa si frecventa cardiaca vor fi monitorizate continuu sau urmarite cu atentie si se vor realiza ecocardiograme seriate. Daca apar semnele de tamponada, pericardiocenteza trebuie realizata imediat, intrucat scaderea presiunii intrapericardice poate sal viata pacientului. Un cateter mic introdus peste acul inserat in cavitatea pericardica poate fi lasat pe loc pentru a permite drenarea spatiului pericardic, daca lichidul se acumuleaza din nou. Atunci cand intr-un rersat mare este realizata o pericardiocenteza diagnostica, se incerca extragerea a cat mai mult lichid posibil.
