Au fost descrisi mai multi factori perioperatori, care, impreuna cu raspunsul neuro-hormonal la agresiune, pot contribui la morbiditatea postoperatorie, justificand de ce o tehnica chirurgicala impecabila poate duce uneori la o evolutie postoperatorie nefavorabila (68, 98).
Perioada preoperatorieIn strategia ingrijirii perioperatorii a bolnavului eluarea preoperatorie reprezinta o etapa importanta, care influenteaza semnificativ prognosticul. Obiectivele eluarii preoperatorii sunt:
- identificarea problemelor de sanatate, care plaseaza pacientul intr-o categorie crescuta de risc; - rezolrea si controlul suferintelor coexistente cat mai bine posibil;
- silirea unui plan terapeutic care sa scada incidenta complicatiilor postoperatorii.
Existenta unor suferinte preexistente functionale sau organice reprezinta determinanta majora a morbiditatii si mortalitatii postoperatorii.
Depistarea si eluarea corecta a acestora este posibila numai prin comunicarea si cooperarea intre pacient, internist, chirurg si anestezist reani-mator, aceasta reprezentand cheia succesului in obtinerea celui mai bun prognostic pentru bolnav.
Anxietatea este frecvent intalnita in perioada premergatoare unei interventii chirurgicale. Anxietatea reprezinta o stare emotionala dezagreabila de intensitate riabila putand merge pana la panica. Ea este dificil de obiectit si masurat, dar pe langa disconfortul pacientului, poate influenta calitatea anesteziei si evolutiei postoperatorii. Prin cresterea nivelului circulant de adrenalina si prin modificari electrolitice minore anxietatea poate produce tulburari hemodinamice periculoase pentru bolnavul coronarian, sau poate influenta farmaco-cinetica agentilor de inductie sau calitatea inductiei anestezice. Se pare ca produce si o crestere a consumului de analgetice in perioada postoperatorie (32).
Afectiunile cardio-sculare (80, 104), suferintele pulmonare (58), sau boala tromboembolica (20, 104), precum si suferintele altor sisteme de organe agraveaza in mod indubiil evolutia postoperatorie a bolnavilor.
Abuzul de alcool, chiar inainte de a induce leziuni organice evidente reprezinta un alt factor de risc important. Mecanismele implicate sunt imuno-supresia indusa de alcool, disfunctia cardiaca sub-clinica si un raspuns hormonal amplificat la stresul chirurgical (116).
Malnutritia reprezinta de asemenea o cauza certa generatoare de patologie postoperatorie, desi este mult mai putin limpede de ce suportul nutritional preoperator nu duce la reducerea scontata a morbiditatii 935).
Masurile terapeutice aplicate in perioada preope-ratorie pentru ameliorarea morbiditatii postoperatorii includ:
Pregatirea psihologica are drept scop eliminarea stimulilor emotionali caoabili sa declanseze, asa dupa cum am aratat, raspunsul la agresiune. Realizarea pregatirii psihologice dispune de mijloace non-farmacologice si de mijloace farmacologice (32).
Consultul preanestezic reprezinta principala metoda non-farmacologica ce permite reducerea anxietatii preoperatorii. El urmareste mai multe scopuri:
- Instalarea unei relatii de incredere medic-pa-cient.
- Eluarea starii de\'sanatate a pacientului.
- Definirea strategiei anestezice perioperatorii.
- Informarea pacientului.
- Prevenirea sau ameliorarea anxietatii perioperatorii.
Calitatea relatiei cu pacientul depinde in mod esential de empatia examinatorului si de fondul si forma informatiilor furnizate. O informare exhausti nu pare sa reduca anxietatea in mai mare masura ca o informare succinta si la obiect. Protocolul unei informari optime este dificil de silit, dar trebuie avut in vedere ca principalul criteriu de calitate pentru pacient este posibillitatea de a vedea un specialist, inainte de orice interventie medicala, care ii consacra timp si utilizeaza un vocabular accesibil (74, 78). Momentul in care pacientul primeste informatiile este esential. Este de preferat ca vizita preanestezica sa fie facuta in ambulator inaintea internarii bolnavului (74).In paralel cu consultul preanestezic "clasic\" pot fi incercate si alte tehnici cum ar fi informarea prin mijloace audio-vizuale sau tehnici de relaxare. Aceste metode neconventionale necesita sa fie aplicate cu cel putin 24 de ore inaintea operatiei.
Dintre mijloacele farmacologice de control al anxietatii, benzodiazepinele sunt preferate altor medicamente (barbiturice, antihistaminice, opioizi), datorita efectului specific eficient si a efectelor secundare ativ mai reduse. Trebuie mentionat ca recomandarea administrarii benzodiazepinelor nu inlocuieste efectele consultului preanestezic (68, 70, 74, 78).
Tratamentul bolilor preexistente. Masurile terapeutice, care se adreseaza bolilor coexistente, sunt diferentiate in functie de caracterul particular al fiecarei disfunctii sau leziuni organice si constau in:
- corectarea dezechilibrului atunci cand acesta este reversibil;
- ameliorarea dezechilibrului cand acesta nu poate fi corectat sau
- silizarea leziunilor in situatia unor coexistente patologice, care nu pot fi corectate sau ameliorate.
Eluarea corecta a coexistentelor patologice permite aprecierea predicti a riscului operator pe baza caruia se poate defini planul terapeutic al ingrijirii perioperatorii, care sa scada la maximum morbiditatea postoperatorie. Pe langa pregatirea psihologica si tratamentul bolilor preexistente acest plan mai trebuie sa cuprinda (70).
Profilaxia accidentelor tromboembolice. Incidenta accidentelor tromboembolice majore este conditionata de terenul bolnavului si de tipul interventiei chirurgicale.
Scaderea incidentei tromboemboliei pulmonare fatale se realizeaza cu ajutorul unor mijloace fizice (evitarea repausului prelungit la pat, mobilizare acti sau pasi, ciorapi elastici) si/sau farmacologice (heparine, Dextran, antiagregante).
Antibioterapia profilactica adecta asigura alaturi de masurile stricte de asepsie, scaderea morbiditatii prin infectii postoperatorii. Se aplica pe termen scurt (24-48 ore) in situatii dictate de tipul interventiei chirurgicale si de terenul bolnavului.
Pregatirea specifica include elemente terapeutice particulare fiecarei interventii chirurgicale (ex. pregatirea tubului digestiv in operatiile pe colon si rect).Ificarea adecta a mijloacelor de monitorizare si terapie intensi intraoperatorie.
Silirea tacticii chirurgicale.
