De cate ori este supus unei agresiuni, pe meolic, apare fenomenul de "caolism\". Cuvantul caolism provine din grecescul kaole ("a da jos\") si implica un fenomen generalizat de meolism destructiv in care tesuturile vii sunt transformate in produsi cu o compozitie chimica mai simpla (97).
Raspunsul la agresiune se caracterizeaza prin-tr-o accelerare a intregului meolism al organis-
mului supus la injurie. Acest hipermeolism este un fenomen generalizat sustinut, asa dupa cum am aratat in modulele anterioare, de o combinatie de eferente umorale si neuro-getati proportionale cu intensitatea si seritatea injuriei.
Raspunsul meolic la agresiune se caracterizeaza printr-o mobilizare rapida a stocurilor energetice si o distrugere a proteinelor cu pierdere concomitenta de azot.
Rezerle nutritionale sunt mobilizate pentru a genera glucoza, amino-acizi si substrat lipidic, care sa raspunda nevoilor hipermeolice ale organismului. Tesutul adipos si glicogenul reprezinta depozitele naturale de glucide si lipide utilizabile ca substrat energetic in caz de inanitie sau stres. Pentru proteine nu exista depozite naturale asa incat distructia proteinelor reprezinta o pierdere de masa celulara si are repercusiuni asupra functiei organelor. in cazul unui sindrom hipermeolic post-traumatic prelungit mobilizarea rezerlor meolice duce la o depletie de proteine esentiale pe langa scaderea rezerlor de grasimi si carbohi-drati. in aceste conditii pot sa apara disfunctii majore ale sistemelor de organe. Infectia reprezinta o complicatie frecnta. Daca raman necontrolate, aceste fenomene conduc spre insuficiente organice sere si moarte, reprezentand una din principalele cauze de morbiditate si mortalitate postoperatorie (35).
Raspunsul meolic la agresiune poate fi separat in mod traditional in trei faze: faza de "reflux\", faza de "flux\" si faza de "convalescenta\" (35). Acestea corespund fazelor de "ebb\", "flow\" si "ana-bolica\", clasic descrise de Cuthbertson si Moore.
Faza initiala este faza de "reflux\" ("ebb\") care dureaza in mod normal primele 12-24 de ore ale agresiunii. Cuthbertson constata, intr-o serie de observatii facute cu mai bine de 50 de ani in urma, ca imediat dupa o agresiune traumatica exista o perioada de "vitalitate circulatorie scazuta\" pe care el o denumeste faza ebb. Aceasta etapa corespunde consecintelor imediate ale agresiunii *54).In aceasta faza, raspunsul neuro-endocrin este dominat de eliberarea masiva de adrenalina si noradrenalina. Din punct de dere hemodinamic majoritatea pacientilor sunt inca insili, debitul cardiac avand tendinta la scadere. Scaderea DC se datoreste hipovolemiei determinata de sangerare sau de sechestrarea de lichide in spatiul extracelular nefunctional ("contractia\" de spatiu extracelular).
Consumul de energie, consumul de oxigen si temperatura centrala sunt scazute. Mobilizarea de energie este in primul rand determinata de glicogenoliza hepatica si uneori musculara. Datorita rezistentei la insulina hiperglicemia nu conduce la cresterea captarii si folosirii glucozei in tesuturile periferice. in tesutul adipos este declansata lipoliza, dar nu rezulta o eliberare neta de trigliceride cu hipertrigliceridemie datorita scaderii fluxului sangvin spre tesutul adipos (35).In unele organe proteinele sunt scindate precoce in timpul fazei de reflux pentru a se produce aminoacizi necesari pentru sinteza de proteine de faza acuta, de intermediari pentru ciclul acizilor tricarboxilici sau alte macromolecule. in primul rand sunt scindate proteinele cu turnor rapid, de ex. proteinele intestinale. Aminoacizii sunt eliberati de la nil intestinal in na porta pentru a fi utilizati in ficat pentru raspunsul de faza acuta. Captarea aminoacizilor de catre celulele imune este de asemenea remarcata timpuriu in faza de reflux. Aminoacizii sunt utilizati pentru cresterea sintezei proteice si pentru replicarea si diferentierea celulelor imunitare (11).
Faza de flux ("flow\") incepe la 24 de ore dupa declansarea agresiunii si dureaza aproximativ 1-3 saptamani, cand incepe faza de convalescenta.
Tot Cuthberson este cel care a observat primul ca in prima saptamana post agresiune apar: cresterea temperaturii, a frecntei respiratorii si a pulsului. Spre deosebire de faza anterioara de reflux el denumeste aceasta etapa faza flow.
Faza de flux este cea mai studiata perioada post-agresiva. Raspunsul neuro-endocrin cuprinde activarea hormonilor de contrareglare: cortisol, gluca-gon si adrenalina. Nilul concentratiilor acestor hormoni revine in cateva zile aproape de normal, dar meolismul intermediar continua sa se schimbe. Sunt de asemenea observate: cresterea sintezei si eliberarii de citokine si proteine de faza acuta, scaderea secretiei de somatostatina, rezistenta la insulina si cresterea nilului de hormoni tiroidieni.
Pe hemodinamic debitul cardiac a renit la normal datorita normovolemiei si posibil chiar a unui grad de hipervolemie. El continua sa creasca, atingand o faza de platou de multe ori la valori supraoptimale la sfarsitul celei de a doua saptamani. Creste, de asemenea debitul sangvin sh-nic si debitul sangvin spre zona traumatizata sau spre plaga.
Raspunsul meolic al fazei de flux incepe cu cresterea ratei consumului de energie, cresterea temperaturii centrale si cresterea consumului de oxigen, treptat, pana la o faza de platou la sfarsitul cele de a doua saptamani.
Cresterea ratei meolice este determinata in primul rand de cresterea ratei oxidarii grasimilor, fapt atestat de cresterea coeficientului respirator (QR). Stocurile de glicogen sunt deja epuizate in timpul fazei de reflux, in primele 24 de ore glucoza fiind disponibila doar prin aport exogen sau prin gluconeogeneza. Pierderea in greutate incepe sa fie vizibila.
Faza de flux se caracterizeaza prin meoli-zarea proteinelor cu turnor scazut, cum sunt proteinele musculare. Excretia urinara de azot este de asemenea crescuta, Cuthberson interpretand corect cresterea acesteia ca datorata unei reactii hipercaolice generalizate.
Proteinele musculare sunt scindate pentru a produce aminoacizi, care sunt transferati organelor viscerale. Majoritatea aminoacizilor eliberati sunt alanina si glutamina (60% din aminoacizii eliberati de la nil muscular). Alanina este transportata in ficat pentru gluconeogeneza. Glutamina este de asemenea transferata organelor viscerale pentru producerea de nucleotide, pentru sinteza proteica, pentru gluconeogeneza, ca sursa directa de energie sau pentru producerea de intermediari ai ciclului acizilor tricarboxilici sau glutation.
Producerea de aminoacizi de la nil muscular si clearance-u\\ aminoacizilor de catre organele viscerale sunt corelate cu prognosticul bolnavilor in stare de stres. O productie scazuta de aminoacizi musculari si un clearance scazut indica un prognostic rezervat, iar productia si clearance-u\\ crescute indica un prognostic favorabil. Clearance-u\\ aminoacizilor de catre organele viscerale este in cea mai mare parte cauzat de captarea aminoacizilor de catre ficat pentru sinteza proteinelor de faza acuta. Studii recente indica si o crestere a sintezei de albumina, scaderea concentratiei plas-matice de albumina fiind determinata de un volum de distributie mai mare (35).
Cresterea c/earance-ului aminoacizilor de catre organele viscerale nu are semnificatia unei cresteri a sintezei proteice la nilul tuturor organelor viscerale. Captarea glutaminei la nil intestinal este in mod particular, dependenta de seritatea injuriei. Consumul de glutamina de catre intestin scade in starile de stres ser. Totusi mai multe studii indica o crestere a consumului de glutamina dupa traumele chirurgicale moderate. Desi se cunoaste mai putin despre sinteza proteica, masa proteica intestinala neta scade si s-au observat atrofia vilozitatilor intestinale indicand o distrugere neta a proteinelor.
Perioada de convalescenta urmeaza perioadei caolice si incepe la 7-21 zile dupa injurie. Aceasta faza apare in momentul cand deficitul de volum a fost corectat, infectia a fost controlata, durerea a fost eliminata si oxigenarea tisulara a fost complet resilita (deci, in momentul cand dispar stimulii capabili sa induca raspunsul posta-gresiv). Aceasta faza este caracterizata prin rea-cumularea lenta si progresiva a proteinelor si ulterior a lipidelor din depozitele organismului. Faza a treia dureaza mult mai mult decat celelalte doua, datorita faptului ca rata sintezei proteice nu poate depasi 3-5 g/zi. Initial apare o crestere a diurezei apoase si o pierdere de potasiu. incepe sa apara retentia de azot, castigul in greutate fiind datorat cresterii masei celulare. in general pacientii sunt anabolici pentru primele zile, pentru ca mai tarziu anabolismul sa diminue. Balanta azotata pozitiva incepe sa fie dominanta si cresc depozitele de grasimi. in aceasta faza tardiva a convalescentei cresterea proteica este scazuta (35).In practica clinica raspunsul meolic este aproape intotdeauna suprapus pe unele afectiuni preexistente cum ar fi cancerul, bolile inflamatorii intestinale sau sepsisul. Aceste afectiuni produc schimbari ale meolismului intermediar inaintea injuriei chirurgicale, modificand pe aceasta cale si raspunsul la agresiune.
Cancerul creste tumor-u\\ proteinelor intregului organism. Aceasta inseamna ca meolismul proteic este crescut la bolnavii de cancer. Turnor-u\\ intregului organism este totusi o selectie (compilatie) a ratelor turnor-u\\u\\ tuturor organelor. Unele pot fi crescute, altele scazute, iar noi cunoastem doar ca suma lor este crescuta. Majoritatea proteinelor se gasesc la nil muscular. Pierderea musculara este caracteristica pacientilor casectici cu cancer. Desi scaderea ratei sintezei proteice a fost de asemenea observata, cresterea caolismului proteinelor musculare este, in majoritate, gasita in cancer. intr-un studiu recent s-a remarcat o triplare a cresterii caolismului proteinelor musculare la sobolani sanatosi dupa o trauma chirurgical standardizata. Din contra sobolanii purtatori de tumori nu sunt capabili de cresterea caolismului proteinelor musculare si de producerea de aminoacizi (glutamina) dupa trauma chirurgicala. Deci, capacitatea de a produce aminoacizi este pierduta sau absenta in starile canceroase. in acest cadru capacitatea de a produce glutamina, prin scindarea proteinelor musculare, pare a fi importanta. Nevoile de glutamina cresc in starile postoperatorii. in mod particular intestinul si celulele imunitare isi cresc
consumul de glutamina. De Blaauw observa ca o pierdere in greutate de 10% determina o scadere a productiei musculare de glutamina. Aceasta afecteaza organele cu un consum postoperator crescut de glutamina (36, 37). Deci raspunsul de faza acuta al sistemului imun poate fi\'amputat. De asemenea functiile intestinului devin insuficiente. Permeabilitatea intestinului creste dupa chirurgia standardd la indivizi astfel sanatosi. Permeabilitatea creste si mai mult la bolnavii cu cancer. Suplimentarea pa-renterala de glutamina ajuta la scaderea permeabilitatii si amelioreaza functia barierei intestinale. Se pare ca poate fi ameliorata functia imuna si functia intestinala postoperatorie prin interntie farmacologica sau hormonala cu GH (hormon de crestere) sau IGF-l.
