Cele mai importante, recente evolutii in ginecologie sunt interconditionate cu tendintele sociale in domeniul infertilitatii. Demersul cognitiv in infertilitate a influentat semnificativ specialitatile inrudite.
Importanta medicala in crestere este determinata de maternitatea la varste inaintate - legata de mariajul tarziu / implicarea crescuta profesional-social a femeilor. Cresterea adresabilitatii este exprimata prin numarul sporit de cupluri care consulta medicul pentru acest motiv.
Interesul social / mediatic crescut este legat de modificarile in habitusul social / acceptarea individuala a infertilitatii, in cultura si legislatie - dar si de extraordinara dezvoltare a tehnicilor de reproducere asistata (ART = assisted reproductive technologieS).
I. DEFINITIE
Infertilitate = lipsa conceptiei unui copil dupa 12 luni de raporturi sexuale normale, neprotejate.
Sterilitate = infertilitate definitiva / ireversibila.
Fecundabilitate = probabilitatea obtinerii unei sarcini intr-un ciclu menstrual, fara contraceptie.
Fecunditate (fertilitatE) = probabilitatea obtinerii unui copil in urma conceptiei intr-un ciclu menstrual.

II. EPIDEMIOLOGIE

Infertilitatea este raportata in 10-15% din cupluri.
Ea este crescuta in cazul statusului socio-economic relativ scazut; nu este influentata de categoriile sociale sau etnice.
Varsta influenteaza semnificativ fertilitatea in sensul scaderii ei la femeile peste 35 ani (mai sever > 40 anI); axista o scadere (mai subtilA) a fertilitatii la barbatii peste 45 ani.

III. ETIOLOGIE

Cauzele principale ale infertilitatii, care corespund proceselor biologice ale obtinerii sarcinii si etapelor unui diagnostic eficient sunt:
1. anomalii ale gametilor masculini (infertilitate masculinA);
2. anomalii ale gametilor feminini (anomalii ale ovulatieI);
3. anomalii ale tractului genital (tubare / peritoneale, uterine, cervicalE).
Alte doua categorii sunt mai dificil de clasificat:
4. endometrioza (creste incidenta infertilitatii prin actiunea asupra ovulatiei si a tractului genital feminiN);
5. patologii rare - patologii imune si infectia (care ar putea fi considerate la punctul 3 deoarece actioneaza in special la nivel cervicaL).
In > 10% din cazuri etiologia poate fi multifactoriala.
IV. INFERTILITATEA MASCULINA
Are o prevalenta de 25-40%, 50% in cazul considerarii si etiologiei multifactoriale.
A. ANALIZA SPERMEI / SPERMOGRAMA
Face parte din investigatia de baza a cuplului infertil. Este un test relativ usor de realizat, neinvaziv si ieftin. Identifica normalitatea sau anomaliile gametilor masculini si este o metoda orientativa: sperma poate varia in timp la aceeasi persoana, poate fi interpretata diferit de catre diverse laboratoare, barbati cu sperma anormala pot fi fertili iar spermograma normala nu asigura fertilitatea. Investigatia orienteaza medicul catre proceduri speciale sau catre explorarea partenerei.
Sperma este obtinuta, preferabil, dupa 2-3 zile de abstinenta (scaderea densitatii in cazul ejacularilor frecventE). Aspectul initial este gelatinos, coagulat, semi-translucid.

. Lichefierea apare 3-5 minute.

. Vascozitatea este apreciata calitativ prin picurare.

. Volumul este masurat.

. Concentratia / densitatea este exprimata prin numarul spermatozoizilor / ml.
. Motilitatea spermatozoizilor este probabil cel mai important parametru si se exprima prin procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea lor pe o scala: 0 = imobili, 1 = progresie slaba, 2 = progresie moderata, 3 = progresie buna, 4 = progresie excelenta "glont".
. Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate: majoritatea gametilor la barbatii normali au anomalii minore.

. Aglutinarea nu trebuie sa existe.

. Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml - OMS) pot fi limfocite (prostatitA) sau celule germinale imature (spermatogeneza anormalA).
. Leucocitele sunt normal, sub 1 milion /ml; piospermia sugereaza infectia.
Testele imunologice - anticorpii IgG si IgA antispermatozoizi sunt cautati in sperma in cazul aglutinarii, infertilitatii inexplicate sau anamnezei cu identificarea situatiilor cu risc de rupere a barierei hemato-testiculare (trauma / torsiune testiculara, infectii, reversia vasectomieI).
B. ANOMALIILE SPERMOGRAMEI, TESTE SUPLIMENTARE SI SEMNIFICATIE CLINICA
Descriem mai jos diagnosticul infertilitatii masculine bazat pe parametrii individuali ai spermogramei, desi in practica medicala exista frecvent anomalii asociate.

1. ANOMALII ALE EJACULARII

. Cautarea unei traume medulare, scleroza multipla, mielita, diabet zaharat sau carcinom testicular;
. Electroejacularea sau stimularea vibratorie peniana sunt eficiente in 85% din pacienti;
. Ejacularea retrograda (diabetici tineri, antecedente de chirurgia colului vezicaL) se diagnosticheaza prin identificarea a > 5 milioane spermatozoizi in urina postejaculatoriesi impune examen neurologic. Conduita implica simpaticomimetice (ex: fenilefrinA) sau in caz de insucces, alcalinizarea urinii inaintea ejacularii (bicarbonat de sodiu oral / spalarea vezicii in mediu alcaliN), colectarea urinii (mictiune / sondaj vezicaL), centrifugarea ei si utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare (IUI = intrauterine inseminatioN).
. Ejacularea prematura raspunde uneori la aplicatii locale cu xilina 2% sau amitriptilina 50 mg la culcare.
2. ANOMALII DE VOLUMa. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; in caz negativ investigatii pentru ejaculare retrograda, obstructia ductelor ejaculatoriI) chirurgia prealabila a colului vezicaL), hipoandrogenism (FSH, LH scazutE). Conduita implica (in cazul normalitatii restului parametriloR) IUI.b. > 5 ml: perioade lungi de abstinenta, inflamatia glandelor accesorii, suspiciunea mictiunii in timpul ejacularii. Conduita implica ejaculare fractionata (fractia initiala continand densitatea maximA) sau concentrare mecanica pentru IUI.

3. ANOMALII DE VASCOZITATE

In cazul valorilor crescute (lipsa lichefieriI) sperma este procesata mecanic (cu un aC) sau chimic (tripsina, pepsina, antiinflamatoarE).

4. ANOMALII DE MOTILITATE

Astenospermia (motilitate diminuatA) are oetiologie care se exploreaza secvential:a. varicocel - dilatatii anormale ale venelor cordonului spermatic aproape intotdeauna pe partea stanga (drenarea venei spermatice stangi in vena renala si nu in vena cava inferioarA). Pacientul este examinat in picioare dupa cateva minute intr-o camera calda. Varicocelul poate fi mare, moderat (masa compresibila nu modifica tegumentul scrotaL) sau mic (palpat numai in timpul manevrei ValsalvA). Investigatii complementare utilizate sunt: venografia, ecografia, Doppler, termografia.b. anticorpi - in cazul prezentei lor (si absentei varicoceluluI) conduita (cu rezultate partialE) implica o tehnica de spalare ("swin-up", care reduce aderenta anticorpiloR) sau prednisolon (zilnic 40 mg - 2 saptamani, 20 mg - 1 saptamana, 10 mg - 1 saptamanA) cu atentie la efectele adverse (acnee, insomnie, ulcer gastrointestinal si, rar, necroza de cap femuraL).c. infectie subclinica - in cazul absentei varicocelului si anticorpilor este indicata cautarea leucocitelor si culturi din sperma, cu tratament specific.d. etiologie necunoscuta - se indica procesarea spermei si ART cu micromanipulare.

PROCESAREA SPERMEI poate implica:

- ejaculare fractionata;
- spalarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau prostaglandine (elimina contractiile uterine / reactiile anafilacticE);
- proceduri de separare - cresc densitatea, motilitatea si morfologia normala: centrifugare, proceduri de migrare spermatica sau de aderenta diferetiala;
- pentoxifilina (inhibitor al fosfodiesterazeI) - creste motilitatea, reactia agrozomiala si capacitatea de fertilizare.
5. ANOMALII DE DENSITATEa. oligospermia (scaderea densitatii spermatozoiziloR) implica urmatoarea secventa:
. eliminarea hipertermiei locale toxicelor si drogurilor: chimicale, chimioterapie, iradiere, marijuana, cocaina, steroizi anabolizanti, cimetidina, eritromicina, nitrofuran, spironolactona, sulfasalazina, tetraciclina, tutun, consum exagerat de cafea;
. varicocel - tratat (daca mare sau moderaT) prin ligatura venei spermatice interne (chirurgie deschisa / laparoscopiE) sau injectare de agenti embolizanti;
. in cazul absentei varicocelului (si a normalitatii endocrinologicE):
- IUI sau inseminare intraperitoneala cu sperma procesata in jurul ovulatiei; rezultate superioare prin asocierea stimularii ovariene;
- fecundatie in vitro (FIV); in oligospermie severa asociata cu micromanipulare - multiple tehnici dintre care cea mai eficienta este ICSI (intracytoplasmic sperm injectioN);
- tratamente hormonale propuse: testosteron "rebaund", citrat de clomifen (CC), hCG / hMG, FSH.b. Azoospermia (absenta spermatozoizilor in ejaculaT) implica verificarea centrifugarii spermei, in laborator (pentru identificarea chiar si a spermatozoizilor rari.
. ejacularea retrograda este cautata in primul rand.
. atrezia ductelor mezonefroase (in care au originea veziculele seminale, ductele deferente, ampulele lor si epididimul: 1-10%; examenul clinic nu identifica ductele iar valorile LH, VSH, Te sunt normale. Se recomanda ecografie renala (agenezie renala in 13% din cazurI).
. obstructia (retetestis, tuburi eferenti, epididim, vase deferentE) implica o anamneza cu identificarea traumatismului infectiei sau chirurgiei scrotale / inghinale, examen clinic si biopsii succesive normale. Examenul microchirurgical si vasografia identifica sediul obstructiei. Conduita utilizeaza microchirurgie sau aspiratie microscopica epididimala a spermatozoizilor utilizati apoi in FIV + ICSI.
. insuficienta gonadala (biopsii testiculare anormalE) face apel la IUI sau FIV cu sperma de donor sau la adoptie.c. Polispermia (densitate crescutA) implica dilutia cu o substanta tampon si IUI.

C. DEMERS ENDOCRINOLOGIC

1. FSH CRESCUT
. insuficienta testiculara ireversibila cu panhipogonadism (Te scazut, LH crescuT) sau insuficienta compartimentului germinal (Te si LH normalE) - IUI cu sperma de donor / adoptie.
2. FSH NORMAL
. Te si LH normale: etiologie nonendocrinologica;
. Te si LH crescute: rezistenta partiala / insensibilitate la androgeni (receptori cutanati la Te scazuti / alteratI) - nu exista tratament.
3. FSH SCAZUT - FRECVENT ASOCIAT CU RH SCAZUTa. PRL normala - hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduita: GnRH pulsatil sau hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de sa turcica relevate radiologiC) - descris mai jos;b. PRL crescuta - determina explorarea selara (Rx, CT, RMN):
. Sa normala: intreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptina + reevaluare (RX) la 6 luni;
. Sa anormala (posibil tumoralA): bromocriptina (in caz de microadenoamE) sau excizie chirurgicala (adenoame marI).
V. ANOMALII ALE OVULATIEI
Ovulatia este, morfologic, un fenomen ovarian dar ea este influentata de sistemul nervos central, hipotalamus, hipofiza, tiroida, suprarenale, pancreas si tesutul adipos. Anomaliile ovulatiei implica o prevalenta de 20-40% intre factorii de infertilitate feminina.
A. DIAGNOSTIC
In lipsa unei dovezi absolute a ovulatiei (sarcina sau detectarea ovocitului in afara ovaruluI) toate investigatiile ofera doar informatii indirecte.
1. ANAMNEZA

. varsta menarhei;

. regularitatea, lungimea si caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting, dismenoree etc.);

. stres socio-familial, dispozitie;

. anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de caldura.

2. EXAMEN CLINIC

. aspect general (obezitate, slabire, dismorfism, morfotiP);
. caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sani, pilozitate, vulva;
. galactoree;

. prezenta / aspectul glerei cervicale;

. prezenta / dimensiunile uterului si ovarelor.

3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB)

Nu este o metoda neechivoca dar ofera informatii importante printr-o procedura simpla si ieftina. Pacienta isi inregistreaza singura temperatura (orala, rectala sau vaginalA) cu acelasi termometru, standard, la trezire, inaintea oricarei alte activitati. Progesteronul creste temperatura bazala. O crestere de 0,2-0,5oC dupa ziua ovulatiei cu unplatou ulterior de 12  2 zile sugereaza, retrospectiv o ovulatie normala - CTB este bifazica. CTB monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tulburarilor de ovulatie.

4. PROGESTERONUL SERIC LUTEAL

Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui ciclu de 28 zilE) difera mult intre autori si laboratoare. Ovulatia este considerata probabila intre valori cu limite largi: intre > 3 ng/ml (10 nmol/L) si > 15 ng/ml. Datorita secretiei pulsatile este preferabila media mai multor determinari.

5. DETERMINAREA RH

Ovulatia apare la 34-36 ore dupa debutul cresterii RH (2-3 orI) si la 10-12 ore dupa valoarea maxima.

6. MONITORAJ ECOGRAFIC

Este in principal utilizat pentru monitorizarea inductiei ovulatiei. Examinari succesive evidentiaza cresterea foliculara si colapsul folicular dupa 21-23 (cu limite intre 17-29) mm.
7. ALTE INVESTIGATIIa. Biopsie endometriala realizata in ultimele 2-3 zile ale ciclului poate evidentia un endometru secretor - dovada a ovulatiei. Datarea endometriala (dupa criteriile Noyes, Herman si RocK) apreciaza corespundenta datelor de microscopie cu cele ale unui ciclu normal ipotetic. In cazul absentei corespondentei endometrul este disfazic (defect de faza lutealA);b. Explorari hormonale aditionale - LH, VSH, teste dinamice hipotalamo-hipofizare, PRL, TSH, T3, T4, , DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul si excesul de androgeni pot afecta ovulatia;c. Imagistica selara - Rx, CT, RMN, in caz de suspiciune tumorala;d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implica un abord specific;e. Laparoscopie - vizualizarea ovarelor + biopsie ghidata.
B. ETIOLOGIA SI TRATAMENTUL ANOMALIILOR OVULATORII
Datorita complexitatii controlului si functiilor ovariene, orice clasificare ar fi dificila in asigurarea in acelasi timp, al unei viziuni clare si complete. Didactic, vom imparti etiopatogenia in cauze centrale, periferice si mixte.
1. CAUZE CENTRALEa. Hipotalamus
. boli generale: infometare (cu situatia particulara - anorexie mentalA), obezitate, insuficienta hepatica / renala; conduita: corectia patologiei cauzatoare;
. anomaliile hipotalamice cu gonadotrofine normale: in general, psihogene, cu anomalia dinamicii gonadotrofinelor si crestere excesiva a FSH la stimularea cu GnRh; conduita: inductia ovulatiei;
. anomalii hipotalamice cu gonadotrofine scazute:
- psiho-neuro-hormonale;
- distructie tumorala - craniu faringiom, germinom, gliom;
- infectii - abces, tuberculoza, micoza;

- sarcoidoza, histiocitoza;

- vasculare - anevrism de carotida interna;
- genetice - hemocromatoza, sindrom Kallmann (+ anosmiE), Fancony.
Tratamentul (diferentiaT) implica chirurgie, substitutie estroprogestativa sau inducerea ovulatiei cu agonisti GnRH.
. Exercitiul fizic sustinut / spot de performanta - altereaza pulsatilitatea GnRH si au efect negativ asupra ovulatiei prin opioidele endogene si hipersecretie PRL;b. Hipofiza
. Patologie compresiva / distructiva - gonadotrofine scazute; tratament specific + substitusubstituie hormonala si inducerea ovulatiei cu hMG sau FSH:

- tumorala - epidermoid, chiste, Rathke;

- vasculare - hemoragie (adenoame, tratament anticoagulant, estrogeni, iradiere, traumatismE) sau ischemie (sindrom Sheehan, hemoragie severa;

- sarcoidoza, histiocitoza;

- infectii.
. Sindrom de sa vida ("empty sella syndrome") - expansiunea spatiului subarahnoidian, intraselar, printr-o deschidere partiala in planseul selar. Compresia induce scaderea gonadotrofinelor. Diagnosticul diferential cu tumorile (CT, RMN; nu scad TSH, ACTH) este important, deoarece chirurgia ar fi catastrofica.
. Hiperprolactinemia (prolactinom, medicatie - fenotiazine, -metildopa, metoclopramid, cimetidina, estrogeni, opioide - gliom hipotalamic, sarcoidoza / tuberculoza, secretie ectopica, hipotiroidism, Addison, insuficienta renalA) inhiba pulsatilitatea LH si GnRH, precum si foliculogeneza; conduita: bromocriptina, chirurgie sau specifica celorlalte etiologii.
. Anomalii genetice - agenezie, hemotaromatoza, sindrom Fanconi.
. Galactozemie - hidrocarbura anormala poate inactiva VSH si LH.

2. CAUZE PERIFERICE

Sunt reprezentate de hipogonadismul hipergonadotrop si se caracterizeaza prin raspuns pozitiv (sangerarE) la testul de intrerupere progesteronica si la testul cu estro-progestative.a. Cauze genetice
. cu anomalii cromozomiale - 45 X ( fenotip TurneR), 45 X / 46 XY, deletii / translocatii pe cromozomul X, trizomie X (47 XXY);
. fara anomalii cromozomiale (disgenezie - amenoree primara si ovare inlocuite prin benzi fibroasE).b. Agenezia ovarianac. Hipoplazie ovariana (ovar paucifoliculaR)
Conduita in aceste trei situatii (a - C) implica chirurgia, stimularea ovariana (hMG sau FSH) si declansarea ovulatiei cu hCG sau FIV dupa substitutie hormonala.d. Insuficienta ovariana precoce - insuficienta ovariana definitiva (E2 < 50 pg/mL), hipergonadotropa intr-o femeie < 35-40 ani. Este intalnita in 1-4% din populatia feminina, mai frecvent intre pacientele cu amenoree primara (10-28%) sau secundara (4-18%). Numita uneori menopauza precoce, implica intreaga simptomatologie a climacteriumului. Etiologia poate fi neurologica, genetica sau virala (5% din pacientele cu rubeolA). Conduita face apel la FIV cu donatie de ovocite sau la adoptie.
Rezistenta ovariana la gonadotrofine - amenoree, cariotip / dezvoltare sexuala normale, foliculi normali (tari, cu maturatie deficitara si raspuns slab la doze masive de gonadotrofinE); fara etiologie clara, poate fi spontana reversibila. Stimularea ovariana are rezultate slabe. e. Rezistenta periferica la androgeni - mai mult o patologie masculina (cariotip XY) cu morfotip feminin - descrisa in prealabil.f. Infectii (abces, aderentE) - tratament specificg. Endometrioza (endometriom, aderente periovarienE) - foliculogeneza anormala, dificultati ovulatorii "mecanice", mediu peritoneal ostil pentru ovocit / spermatozoizi - tratament specific.h. Sindromul foliculului luteinizat nerupt ("luteinized unrupted follicle" - LUF), neacceptat de catre toti autorii - dezvoltare foliculara, endometriala / progesteron normale dar anovulatie; cauze: inflamatorii, endometrioza, endocrine (crestere insuficienta a LH, PRL); tratament - stimulare ovariana (hMG / hCG).i. Hiperandrogenism
. ovarian (tumori secretate de androgenI) - nivele crescute de Te, androstendion, fara inhibitie de catre dexametazona sau estrogenI); tratament chirurgical;
. suprarenalian
- adenoame secretante (DHEAS crescuT); tratament chirurgical;
- hiperplazie congenitala suprarenaliana - cel mai frecvent datorita unui deficit de 21-hidroxilaza, glucocorticoizii nu sunt sintetizati, ACTH este reactiv crescut si sinteza (blocata catre glucocorticoizI) deviaza catre 17-hidroxiprogesteron, Te si androstendion; testul de inhibare cu dexametazona este pozitiv; tratament - glucocorticoizi (pentru blocarea cresterii ACTH);
- anomalii ale functiei suprarenaliene - in exces (CushinG) sau deficit (AddisoN).j. Cauze iatrogene - postchirurgie, iradiere, chemoterapie, imunosupresie.
3. CAUZE MIXTEa. Ovare polichistice (PCO)
- sindromul include o multitudine de forme clinice caracterizate prin mestruatii rare, neregulate, LH selectiv crescut si, semne ecografice: ovare mari (30-45 mM), foliculi mici (4-8 mM), numerosi (> 10 / sectiunE) in periferie si hiperecogenitate tecala. Androgenii sunt secretati in exces si multitudinea de interrelatii centrale / periferice include GnRH, FSH, LH, PRL, inhibina, insulina, SHBG, tesut adipos etc.
. Conduita:
- medicala - stimulare ovariana: CC, hMG, FSH pur, GnRH pulsat - individual sau in diverse combinatii ( dexametazona / bromocriptinA); stimularea este prudenta datorita posibilitatii raspunsului ovarian exagerat;
- chirurgicala - rezectie partiala ovariana sau drilling (in special per laparoscopiC); 60% rezultate temporar benefice;
- FIV, ca ultima resursa.b. Patologie tiroidiana - tratamentul specific implica rezultate prompte
. hipotiroidism - implicat in insuficienta ovariana / luteala;

. hipertiroidism

- blocheaza stimularea GnRH a FSH / RH;
- creste estrogenii prin conversia periferica crescuta din Te / androstenidioni;
- creste estrogenii totali si androgenii prin cresterea SHBG si scaderea clearence-ului.c. Deficienta fazei luteale ("luteal-phase defect", LPD)
. poate fi, controversat, implicata in avorturile subclinice / habituale;
. diagnostic - faza luteala < 11 zile (CTB), progesteron luteal scazut si, in special, defazarea cu > 2 zile in doua biopsii endometriale;
. cauze - foliculogeneza inadecvata, secretie FSH / LH inadecvata / anormala, hiperprolactinemie, efect deficitar endometrial al progesteronului, varste extreme ale vietii fertile;
. tratament - progesteron (ovule vaginalE).

VI. ANOMALIILE ORGANELOR GENITALE FEMININE

A. FACTORI TUBOPERITONEALI
Responsabili de 30-40% din infertilitatea feminina. Infertilitatea tubara este datorata distructiei sau obstructiei (proximala, distala - fimozis, hidrosalpinx - sau bifocalA). Alterarea mucoasei tubare poate impiedica transportul sau nutritia oului / zigotului. Aderentele peritubare pot impiedica captura ovocitara.
1. CAUZE PRINCIPALEa. BIP - in special BTS (70% din BIP) - chlamydiae trachomatis (50% din BIP acutA), gonococ, mycoplasma; dupa avort, proceduri intrauterine, infectie regionala (apendicitA) sau tuberculoza. Riscul de infertilitate creste dupa unul, doua sau trei episoade: 12%, 23-35% si 54-75%, respectiv.b. Sarcina tubara altereaza functia salpingiana prin inflamatie, hematom si sechele chirurgicale.c. Chirurgie pelvina, sterilizare tubarad. Anomalii congenitale tubare, agenezie, atrezie localae. Endometrioza - dificultatea captarii ovocitului (aderente, mediu peritoneal ostil, transport anormal al zigotului in caz de afectare tubarA)
2. PROCEDURI DIAGNOSTICEa. Histerosalpingografie (HCG) - instilarea transcervicala a unui lichid radioopac in zilele 6-11 ale ciclului (pentru a evita compromiterea unei posibile sarcinI). Tehnica ofera informatii asupra trompelor (pozitie, numar, calitatea mucoasei si permeabilitate - tipul / pozitia anomalieI) si a cavitatii uterine (descrisa mai joS). BIP contraindica procedura si trebuie in prealabil eliminata; riscul de BIP consecutiva HCG este de 1-3%. Antibioprofilaxia poate implica 100 mg doxiciclina cu o zi inainte si 3-5 zile dupa investigatie. Rezultatele sunt in 27-47% din cazuri discrepante cu laparoscopia.b. Laparoscopia - "gold standard" pentru investigatia tuboperitoneala, ofera vizualizarea suprafetei organelor pelvine si detectarea aderentelor endometriozei si anomaliilor; permite explorarea permeabilitatii tubare si evaluarea operabilitatii (ofera oportunitatea tratamentului chirurgicaL).c. Faloscopia permite vizualizarea lumenului tubar prin laparoscopie sau histeroscopie.d. Diagnosticul unei BIP prealabile - anamneza, examen fizic si serologie (chlamydiae, mycoplasma, treponema, HIV).
3. CONDUITA
Depinde de tipul / pozitia patologiei si implica o abordare graduala.a. Profilaxie - evitarea / tratamentul corect al BIP, BTS, indicatii rezonabile pentru DIU, chirurgie conservatoare, "blanda" tubara, preferabil laparoscopica.b. Sindrom aderential - adezioliza (laparoscopicA).c. Obstructie proximala
. reanastomoza microchirurgicala / laparoscopica - 43-52% sarcini la termen la 2 ani (49-80% in cazul reversiei sterilizarii, 10% dupa reimplantare tubarA);
. proceduri transcervicale minim invazive (control prin ecografie, fluoroscopie, histeroscopie, faloposcopiE) mai rar utilizate; pentru unii autori > 30% reusite;
. salpingotomie longitudinala - pentru extragerea polipilor tubari asociati infertilitatii.d. Obstructie distala - microchirurgie sau, preferabil, laparoscopie: fimbrioplastie (liza aderentelor fimbriale / dilatatia unui fimoziS), neosalpingostomie; rezultatele depind de calitatea mucoasei - 25-27% sarcini.e. Patologie bifocala sau tratament chirurgical fara rezultat - ART.f. Endometrioza - tratament specific.

B. PATOLOGIA UTERINA

Majoritatea anomaliilor uterine sunt legate mai mult de avorturi (repetitivE) decat de infertilitate.

1. EXPLORARE

. HSG ofera informatii despre cavitatea uterina (forma, marime, contuR), polipi, fibroame submucoase, DIU retinute si sinechii.
. Histeroscopia - instrument diagnostic superior, permite vizualizarea biopsia ghidata si poate fi utilizata ca procedura terapeutica.
. Ecografia ofera date asupra dimensiunilor uterului, caracteristicilor endometrului si a formatiunilor intracavitare; histerosonografia (ecografia dupa instilarea unui lichid in cavitatea uterinA) ofera imagini superioare ale cavitatii si informatii despre permeabilitatea tubara.
2. ETIOLOGIE / TRATAMENTa. hipoplazie uterina (< 4 cm intre ostiumurile tubare, histerometrie < 6 cM) - tratament estroprogestativ ( anticoagulanT);b. malformatii congenitale - chirurgie clasica (uter didelF) sau histeroscopica / laparoscopica (septurI); aplazia implica sterilitate definitiva (controversate, ART in caz de ovare normalE);c. sinechii uterine, sindrom Asherman - tratament histeroscopic;d. polipi, fibroame submucoase - rezectie histeroscopica;e. adenomioza - tratamentul endometriozei.
C. FACTORI CERVICALI
Sunt implicati in infertilitatea a 5% din cazuri.
1. TEST POSTCOITAL (TPC)
Este utilizat pentru aprecierea calitatii glerei cervicale si a comportamentului, in glera, a spermatozoizilor. Este important in screening-ul pentru anticorpi antispermatozoizi / glera normala. Se realizeaza 1-2 zile inaintea ovulatiei (determinata prin calcul sau cresterea RH), in timpul varfului estrogenic - la 2-12 ore dupa un raport (fara lubrefianti / spermicidE). O cantitate mica de mucus este colectata si:a. explorata in privinta calitatii - elasticitate (intindere 8-10 cM), claritate si cristalizare (frunza de ferigA);b. evaluata microscopic - normal in cazul unui numar variabil (dupa diversi autorI) de spermatozoizi normali mobili.
. Teste incrucisate: contactul glerei pacientei cu sperma partenerului si cu o sperma "normala" iar, pe de alta parte, contactul spermei partenerului cu o glera bovina sau gel poliacrilamidic. O glera ostila atat spermei partenerului cat si celei martor implica suspiciunea unui factor imunologic si determina testare imunologica.
2. ETIOLOGIEa. stenoza sau agenezie cervicala (rara,de obicei asociata cu alte anomalii congenitalE);b. glera anormala - stimulare estrogenica insuficienta; hipoestrogenism, stimulare cu CG, antecedente de conizatie, electro / crioterapie sau infectie cervicala;c. factori imunologici (anticorpi antispermatozoizi, IgG si, mai ales, IgA) - miscari spermatice oscilante, necrospermie uniforma, TPC negativ in ciuda unei spermograme normale; se recomanda testele incrucisate.
3. TRATAMENT

. hMG (sau estrogenI) in hipoestrogenism;

. antibiotice in infectii;
. IUI cu prepararea spermei (spalarE) - 8-20% sarcini / ciclu (inseminare intraperitoneala: 18% / ciclU);
. ART in cazul lipsei rezultatelor cu procedurile anterioare: GIFT si, apoi, FIV.

D. FACTORI VULVO-VAGINALI

Reunesc etiologiile care impiedica sexualitatea normala sau deplasarea spermatozoizilor catre trompele uterine.

1. MEDIU VAGINAL OSTIL

In special in colpite (frecvent asociate cu cervicitE), mediul vaginal acid este responsabil de 3% din infertilitati. Tratamentul este etiologic.

2. ANOMALII CONGENITALE

. Vulvare - hipertrofia labiilor mici (coit dificil0 sau himen anormal;
. Vaginala - agenezie (partiala / totalA) sau septuri (transversale, longitudinalE).
Majoritatea sunt diagnosticate inaintea aparitiei problemei infertilitatii. Tratamentul chirurgical este, in general, eficient.

VII. INFERTILITATEA INEXPLICATA (IDIOPATICA)

Este expresia limitelor noastre in cunoastere / investigare. Este invers corelata cu severitatea criteriilor utilizate si incidenta este, dupa diversi autori / criterii, 5-205.

A. CRITERII DE DIAGNOSTIC

Doi ani fara conceptie si:
1. ovulatie normala - CTB, progesteron luteal, TSH, VSH, LH, PRL ( biopsie endometriala / datarE) normale;
2. organe genitale feminine interne normale - date normale la HSG, laparoscopie, histeroscopie;
3. col normal - TPC normal ( culturi la chlamydia negativE);
4. spermograma normala ( test de penetrare a ovocitului de hamster normaL).

B. TRATAMENT

Inducerea ovulatiei IUI (preferabil asociatE); in caz de insucces dupa 3-6 cicluri - ART (GIFT sau FIV); 65% din cuplurile cu infertilitate inexplicata vor obtine sarcina fara tratament, in 3 ani.

VIII. TEHNOLOGII DE REPRODUCERE ASISTATE (ART)

Grupeaza diferite metode / protocoale de manipulare a gametilor  actiune directa asupra fertilizarii in scopul asistarii procrearii. Paralel cu succesul impresionant si oportunitatea examenului ginetic preimplantator se afla efectele secundare posibile - sindromul de hiperstimulare ovariana si sarcina multipla.

A. FIV

Implica mai multe etape:
1. stimularea ovariana (cu hMG, FSH + blocarea ovulatiei cu agonisti sau antagonisti GnRH / declansarea ovulatiei cu hCG) - pentru obtinerea a unui numar mai mare de ovocite si deci a unei sanse mai mari de sarcina; se utilizeaza hMG (FIV poate fi realizata si in ciclu spontan, cu rezultate inferioarE);
2. prelevarea ovocitara (aspiratiE) ghidata ecografic;
3. fertilizarea in vitro, in laborator, prin contactul intre ovocitele recoltate si sperma cu incubare si monitorizarea zigotului;
4. transferul embrionilor (in general 2-3) in cavitatea uterina;
5. suportul fazei luteale - prin hCG sau progesteron;
6. confirmarea sarcinii - dozare -hCG, 16 zile dupa transfer.

B. GIFT

Ovocitele, in contact cu sperma procesata sunt plasate (cel mai frecvent laparoscopiC) in trompele uterine.

C. ZIFT

Asemanator GIFT se plaseaza zigotul, dupa cultura gametilor 24 ore.

D. CONGELARE

Crioprezervarea este folosita pentru pastrarea si utilizarea ulterioara (dupa decongelarE) a spermatozoizilor sau a embrionilor netransferati.

E. MICROMANIPULARE

Reuneste o multitudine de proceduri de procesare a gametilor inaintea fertilizarii, pentru facilitarea acesteia - cele mai bune rezultate sunt obtinute prin ICSI.

F. DONATIE

Poate implica:
. ovocite - obtinute ca in FIV, in timp ce pacienta receptoare este "sincronizata" prin tratament endocrinologic;
. sperma - exista banci de sperma pentru donatori anonimi normali;
. embrioni - sunt obtinuti ca in FIV si transferati in uterul unei alte femei ("sincronizate") decat cea genitoare.
IX. ADOPTIE
Reprezinta o buna alternativa in cazul insuccesului terapeutic si trebuie evocata, impreuna cu cuplul infertil, inca de la inceputul demersului medical. Sansele terapiei si posibilitatile de esec trebuie discutate in mod onest; stabilirea unei limite de timp pentru efortul terapeutic determina utilizarea rezonabila a resurselor financiare, scade riscul efectelor secundare si ofera posibilitatea pacientilor de a explora optiuni paralele.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor